邢斌先生方剂学研究之二：黄连解毒汤辨析

[b][color=blue]黄连解毒汤辨析——与方剂学教材的一些商榷
                                       
邢斌

黄连解毒汤出自《外台秘要》，由黄连、黄芩、黄柏、栀子四味药组成，是清热解毒类的代表方剂。笔者对时下方剂学教材、教参和专著的某些观点不尽赞同，故提请同道讨论。

1.       黄连解毒汤主治辨析


一般多认为本方能治疗三焦实热火毒证，其病机是实热火毒充斥三焦，波及上下内外。

笔者认为“三焦”二字实为多余，本方之主治应直接标为“实热火毒证”。理由如下：

（1）本方方出《肘后备急方》卷2，方名出《外台秘要》卷1引崔氏方，两书主治分别是“烦呕不得眠”、“大热盛烦呕呻吟错语不得眠”，病机是热病之热毒炽盛而扰乱神明，导致烦呕错语不寐；后世则将本方主治一切实热火毒病症，其病邪或充斥营血，或聚焦于某些脏腑，或存在于体表某些部位。所以原不必三焦内外一身俱是热毒。再者若学者进一步问：何为三焦？三焦本就说不清道不明，执教者岂非自寻烦恼。

（2）从本方组成药物来讲，四味药均为清热解毒之要药。若治热病错语不寐，则以黄连为主药，余药相须为用作为辅助。若治后世引申主治一切实热火毒病症，取诸药相须为用，集中优势兵力苦寒直折，泻其亢盛之火。学者不可为诸药之最突出功效而印定眼目。因为黄连清心火、泻中焦之火，黄芩清肺热，泻上焦火，黄柏泻下焦火，栀子清泻三焦之火之说，而言本方主治三焦实热火毒证。笔者推测这可能就是“三焦”二字之所由来。

当然人们也已认识到对诸药归经功效不可过分拘泥，以免胶柱不变，并引张景岳语为佐证：“火有阴阳，热分上下。据古方书咸谓黄连清心，黄芩清肺，石斛、芍药清脾，龙胆清肝，黄柏清肾。今之用者多守此法，是亦胶柱法也。大凡寒凉之物，皆能泻火，岂有凉此而不凉彼者。”其实所引张景岳之语，笔者以为也是似是而非的，其言显然矫枉过正。应该说，作为清热药，诸药有多方面的功效，故凉此亦能凉彼，不可胶柱，不可因某药某方面的突出功效而泯灭了其它方面的功效。所以《本草正义》也说：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能降泄一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。”此语盛赞黄连用途之广，但话也说得有些过头。张景岳、张山雷都不明白共性与个性间的辨证关系。虽然这些药物都具有寒凉的药性，但每味药都有各自确定的功效。他们过分强调了共性而忽视了个性。而称黄连解毒汤主治三焦实热火毒证，四药分治三焦者，显然是过分强调了个性而忽视了共性。

2.       黄连解毒汤君臣佐使辨析


对于组成本方的四味药物之间的关系，方剂学教材、教参和专著一般认为是君臣佐使的关系。认为黄连清泻心火为君，因心主神明，火主于心，泻火必先泻心，心火宁则诸经之火自降，并且兼泻中焦之火。臣以黄芩清上焦之火，佐以黄柏泻下焦之火，使以栀子通泻三焦，导热下行，使火热从下而去。

笔者对此不完全赞成。本方原主治“烦呕不得眠”、“大热盛烦呕呻吟错语不得眠”，此“大热盛”显然以心火热盛为主。故治疗当以黄连为主药，用量独重。但称黄芩为臣、黄柏为佐，栀子为使，则未免牵强附会。试问这是根据什么理由以黄芩为臣，而不以黄柏为臣？又是根据什么理由以黄柏为佐，而不以栀子为佐？至若后世用本方治疗一切实热火毒证，乃至外科痈疽疔毒，再称黄连清泻心火为君，因心主神明，火主于心，泻火必先泻心，心火宁则诸经之火自降，就更难以使人赞同了。或云：病机十九条有“诸痛痒疮皆属于心”之说。实则高世栻《素问直解》中认为本条“心”乃“火”之讹，所以是“诸痛痒疮皆属于火”。再者，即便《内经》原文是“心”而不是“火”，这一条病机毕竟也不能说是完全正确、永远正确的，而是需要后世进一步完善发展的。

所以，针对原主治，本方药物之间关系是主、辅关系。黄连为主，余药为辅。但黄芩、黄柏、栀子三药不必再强分主次，都是辅助药。针对后世发展的主治，笔者以为这四味药物作用虽各有千秋，但均为泻火解毒之佳品，功在伯仲之间，其关系可以理解为相须为用，故认为本方结构是相须结构。临证运用时黄连剂量不必一定超过余药。

3.       黄连解毒汤与承气汤异同辨析


有的学者说：“本方在临床应用，首先要分清泻火与通下泻实热之方有区别”。

《外台秘要》卷1引崔氏方：“又若胃中有燥粪，令人错语，正热盛亦令人错语。若秘而错语者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服下四味黄连除热汤（按：即黄连解毒汤）。”所以有的教材便谓此为本方证与大承气汤证的“根本区别”。可是在临证加减中却又说“若便秘者，加大黄以泻下焦实热”，假若按前面的说法，应该是“若便秘者，宜选用承气汤”才是啊。

笔者以为两方的确有区别，但是如果一味地强调其“根本区别”，而不讲两者的联系是不符合临床实际的，是给后学者以束缚，而不是予以活法。

首先《外台秘要》所说的其实只是两方在治疗“错语”时的区别，而不是所谓的“根本区别”。而且后世临床也并不拘泥。医案中、临床上常见便秘者用解毒汤加大黄，不便秘者也可以根据病情暂用承气汤，两方同用者也并不鲜见。

古方中也多有这样的例子。如《宣明论方》卷四之大金花丸由黄柏、黄芩、黄连、大黄组成，可看做黄连解毒汤与承气汤合方，主治“中外诸热，寝汗咬牙，睡语惊悸，溺血淋闭，咳血衄血，瘦弱头痛，并骨蒸，肺痿，喘嗽”，方中有大黄却未云便秘。

如果片面强调“首先要分清泻火与通下泻实热之方有区别”，那么之后的凉膈散“以下代清”该怎样教学？以后的茵陈蒿汤、八正散之用大黄该怎样教学呢？

    笔者以为不妨这样表述它们的联系与区别：两方均有清热之功，而承气汤还有泻下之效。故治疗阳明腑实证必用承气汤；治疗实热所致之热病错语、不寐、癫狂，两方均可用，一般而言，大便秘结者多用承气汤，否则多用黄连解毒汤，但临床也常常将两方合用；治疗实热火毒证如吐血衄血、热盛发斑、身热下痢、湿热黄疸、痈疽疔毒，一般而言，多用黄连解毒汤，但古书中也有用承气汤的记载，临床可于黄连解毒汤中加大黄以增强清热之力。

曾发表于《中医杂志》[/color][/b]

[[i] 本帖最后由 歧黄 于 2006-11-11 03:19 PM 编辑 [/i]]

黄连解毒汤，大苦大寒，就我临床所见（当然，我见识尚浅），现在用得甚少
不知道作者有无相应医案供大家讨论呢？用时顾护脾胃的话，作者是否又有一些心得呢？

黄连解毒汤原治酒毒发作，并烧伤而用。此种则纯属火毒，故可用此方，今日之火多由虚火并饮食多厚味，还是有些区别的。

谢谢罗先生来这里交流！:)
黄连解毒汤主治包括最早的主治，后世不断发展的主治。罗先生所说不甚确切。
今日之火，自然也会有虚火、实火，实火未必就少。中医外科可能用本方会多些。
请教邢斌先生，据告他在临床用本方也不多，主要是老年痴呆烦躁、夜寐不宁和脑血管意外初期表现为实热的用之。但是当归六黄汤很常用，内科的汗证，妇科的更年期经常用。常用剂量，一般情况下根本没有损伤脾胃的。

可惜的是...上我们中医外科的老师..和上我们中医骨病学的老师....就说了...
现在已经有了抗生素...在真是有疔疮走黄内陷的时候,哪个医院还会熬什么黄连解毒汤,仙方活命饮啊,赶紧抗生素...言下之意...教书是这么教要用这类方剂,但是实际运用中用不上...:(

他们说的..恐怕是一个普遍现象吧...

可参考下日本学者用此方经验

能否介绍一下？

THX
:)