医话

汗证
汗出一证，多因气虚卫气不固，故补敛之法尤为多用。至若肝郁气滞、肝热上冲等而致卫气不固者，不疏其肝，则火邪更炽，肺金被伐，气虚不敛，汗出更甚。例如：患者金××，女．49岁。十几年来，一遇见风吹即感头痛，胸满心烦，五心烦热。近四五年来，经常阵发性汗出，每日数次，发作之前，先感心中烦热，热气上冲，冲至胸、头即全身猝然汗出，继而身凉汗止。前医曾应用各种止汗剂100余剂无效。审其舌苔薄黄，脉弦而滑。综合脉证，诊为血虚肝郁，郁而化火。拟疏肝养血，泻火。丹栀逍遥散加味：柴胡6克，当归9克，白芍15克，白术9克，茯苓9克，甘草6克，薄荷4．5克，生姜3片，龙胆草9克，玄参15克，丹皮9克，栀子9克，黄芩9克．药进2剂，未见寸效。再思其脉见滑，滑主痰热，此方疏肝泻火有余，化痰不足，故加瓜蒌15克、丝瓜络9克以化痰。服药4剂，果然心烦汗出大减，继服6剂而愈。
半脸汗出或半身汗出，多为肝木之失达，营卫之失调所致，若徒用止汗非但汗出不止，反见烦躁拘急不适，治宜疏肝木，调三焦，致荣卫调，汗出即解。如：患者康××，男，成。半月来阵发性烦热上冲，半身汗出，时轻时重。前医予益气敛汗之剂10剂不效。审其脉见弦涩不调，舌苔薄白。诊为肝郁气滞，三焦不通，水饮上冲。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡9克，半夏9克，党参9克，黄芩9克，生姜3片，大枣5枚，桂枝9克，茯苓15克，甘草6克，龙骨15克，牡蛎15克。药进4剂汗出大减，继服6剂，诸证消失而愈。又如：患者康××，男，成。左半脸汗多一年余，有时左脸汗出如珠，右脸全然无汗。前医以敛汗止汗之剂，不但汗出不减。反见全身拘急不适。审其脉弦，苔白。诊为肝郁气滞，三焦不通，升降失常，疏泄失职。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡9克，半夏9克，黄芩9克，党参9克，桂枝9克，茯苓9克，熟军3克，生姜3片，大枣5枚，白芍9克，龙骨15克，牡蛎15克，甘草6克。药进10剂，汗出即止。

全身窜痛
《金匮》《伤寒》两书，一书主论杂病，一书主述伤寒热病，《伤寒》辨证多从症状，《金匮》辨证多从脉、色。余宗其意，用于反复不愈之证，多见甚效。例如：患者王××，女，成。七八年来全身窜痛，近一年来疼痛加重。询之，疼痛时作时止，或发在头，或几秒钟后迅速转至两臂，刚刚停止，又在脚、腿、手部发生，疼痛处有时如火灼，有时如冰触，有时麻木疼痛，有时跳痛，有时钝痛，春夏剧，秋冬减，总之，休作不一，难于名状。经北京、天津、太原等数家医院检查，均未确诊。不得已，又请中医治疗，遍用祛风散寒、活血通络、针灸、按摩等治疗，症状反见加重，并见心胸烦乱，难以人寐。审视其色，近于常人，言语、呼吸无异常，舌苔薄白，脉沉弦滑。综其脉证，诊为痰火化风之候，拟用熄风化痰，通络泻火。处方：钩藤30克，地龙10克，枳壳10克，香橼9克，佛手9克，连翘9克，丝瓜络9克，桑枝30克。某医云：“全身窜痛是风吗?为什么用风药治之不效?滑脉是有痰吗?为什么用南星、白芥子无功?疼痛是瘀血吗?为什么用乳香、没药、元胡等无效?”答云：“全身窜痛确属风，但风有外风、内风，有虚而生风，有实而生风。外风宜散，如羌活、防风、独活之属，内风宜熄，如钩藤、地龙、僵蚕、羚羊角之类；虚风宜补，但补应视气血阴阳的不同而去补，如气虚者宜人参、黄芪；血虚者宜当归、白芍、阿胶、生地、熟地；阴虚者宜生地、阿胶、玄参、龟甲、鳖甲；阳虚者宜附子、肉桂、川乌、吴萸。实风者宜泻，但应视痰、热的不同和脏腑的区别而用药，如痰热者，宜竹茹、竹沥、胆星，佐加钩藤、地龙、羚羊角、全蝎、僵蚕；热极生风者，宜分胃、肝而用药，如阳明气分热炽者，用白虎，腑实热盛者，用承气，气营两燔者用清瘟败毒饮等。本证之窜痛，不是外风，故不可用羌活、防风、灵仙之散，散之则伤肝之阴而疼痛反加，钩藤、地龙熄内风，舒筋脉，故用之。至于风痰为什么不用白芥子、南星，因其辛温行散之力较强，而无理气之效，而且本证脉见沉弦而滑，沉为气郁为主，故应以理气为先，此时若过用化痰而略于理气，则气郁之火反而更剧，因此采用理气为主微有化痰作用的香橼、佛手、枳壳、丝瓜络，配以连翘软坚散结清热，丝瓜络化痰通络，这样既可除沉痼之害，又可使正气得复。至于疼痛为什么不用乳香、没药、元胡之属，为什么前医应用此类药物而无效，在于配方之中未分君臣佐使，未分虚实寒热，未分缓急之故耳。”10日后，患者来诊云：“服药8剂，证已消失八九。”余诊后云：“药已合拍，勿事更张”，继服20剂，愈。

淋证
1963年曾治一人，患淋证，尿急尿频尿痛，以八正散去大黄治之，10余剂不效，患者易医治之，服鲜土大黄30克，一剂减，二剂愈。余久思不得其解，及读至《温病条辨》：“小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，此二肠同治法也。”始悟。此所以先用之而不效者，在于去大黄之故耳。又思：便秘而尿涩痛者，大肠、小肠俱见实热，若以瞿麦、篇蓄、车前子、木通、滑石等淡通，必火邪更炽，此非通腑不安，故以土大黄而效。其后，但见便秘之淋证必去淡通之品，而酌加大黄、芒硝以承胃气，泄实火，结果效果甚佳。

一、胃脘痛的辨证要点
胃脘疼痛大致可以从疼痛的部位，疼痛发生的时间，与冷热的关系，其他等几个方面去分析。
疼痛的部位：剑突下剧烈疼痛，憋胀，无压痛者，属寒；痛胀拒按者，属痰。胃脘剧烈疼痛，满胀而无压痛者，属寒。疼痛剧烈，无满胀，无压痛，或夜间疼痛经常发作，或气候变化时疼痛发作者，属瘀血。痞满疼痛，有压痛，饮水及饮酒后疼痛加重，阴天时闷痛加重者，属痰饮；胃脘疼痛，有明显的压痛，食后疼痛加重者，属实。胃脘部有空虚感，疲乏无力者，属脾虚。饥饿时疼痛，食后疼痛缓解者，属虚。心悸，疲之尤力，劳累后疼痛反复发作者，属气血虚：胸脘痞满，心烦，生气后疼痛发作者，属气滞。吃辛辣食物和吃热药后疼痛加重，属热。胁下疼痛属肝，其中满而隐痛者属气滞。剧烈疼痛，向上冲者，属肝寒。疼痛而满闷，有压痛者，属气滞血瘀或痰实凝结。胁下及腰部均疼痛，劳累时加重者，属肝肾虚。遇冷或吃冷饮食时疼痛者，属实。胁下持续性疼痛，无满胀者，属瘀血。
疼痛发生的时间：过去无病，突然发生剧烈疼痛者，多属寒、实。慢性、反复发作的疼痛多属虚寒、瘀血、痰积不化。慢性、反复发作，夜间疼痛者，属瘀血、阴虚。食后疼痛发作者，属食积、痰积。饥饿时疼痛发作，吃少量食物后缓解者，属虚。生气后疼痛发作者，属肝气郁结。手术或其他外伤后。持续疼痛者，属瘀血。一遇冷即发作者，属寒。
其他症状：经常腰困痛者，属肾虚。腰痛胁痛同时出现者，属肝肾虚。腹部悸动，疲乏无力，肩背沉重者，属气血俱虚。疲乏无力，下肢轻度浮肿，气短者，属气虚清阳不升。胸胁满闷，全身窜痛，心烦，头晕者，属肝气郁结。胃脘疼痛，痛则腰痛者，属脾肾阳虚。胃脘疼痛，痛则冲胁肋、肩背者，属肝寒、肝经实热。胃脘、脐部均痛者，属脾肾虚寒。胁下痛，痛彻少腹者，属肝，其中痛彻少腹睾丸，尿黄赤者，属肝、小肠、膀胱之湿热；痛彻少腹、腰者，属肝．肾虚；痛则胸满闷，气短者，属肝气、寒痰凝滞。经常夜间口干者，属阴虚、瘀血。有肿物而硬者，属瘀血；较软者，属痰积、食积．大便秘结者，属实；大便经常稀溏者，属脾虚；大便经常有粘液夹杂，属痰积；大便为黑色者，为瘀血。
面色变化：面色白如冷状者，属寒。面带愁容而紧者，属肝郁痰滞。面色萎黄，五心烦热者，属血虚。面色萎黄，而兼淡白者，多属脾虚。面如苍黄者，多属湿热。面色发青者，属瘀血。面色黑者，属肾虚。眼圈黑者，男子属肾虚，女子属血虚气滞。
舌苔舌质：舌苔薄白者，多属寒；舌苔薄黄者，多属热、上热下寒；舌苔黄腻，多属痰热、食积、湿热；舌苔黄厚干燥者，多属实热；舌苔白或黄而中心无苔者，属胃阴虚。舌苔水润者，为寒痰。舌苔黑者，属肾虚。舌质红者，属热。舌质嫩打者．属阴虚。舌紫兰或有瘀斑者，属瘀血。
脉象：常见的有沉、迟、数、虚、滑、涩、大、微、紧、缓、弦、濡、弱、细、结等。其中最常见的有沉、滑、弦、濡、迟等几种。其中沉脉主气郁。迟脉主寒。数脉主热。滑脉主瘀积、食积、脾胃湿热，实热。虚脉主气血俱虚。涩脉主寒凝气滞、血瘀。大脉主气虚，气血虚衰，气阴两虚。紧脉主寒痛：缓脉主脾湿不化、脾虚。弦脉主肝郁、诸痛、寒。若左弦而左缓者主脾虚木乘，左弦右不弦者主肝经自病。濡脉主脾虚、湿盛。弱脉主气血不足。结脉主阴盛气结，气壅痰滞。另外，尺脉大者主肾虚，尺脉甚小者亦主肾虚。寸脉沉，关脉滑者主中焦痰湿郁滞。

二、胃脘痛的辨证论治
胃脘痛的治疗可以从剑突下、胃脘、胁下等三部分来叙述。
1．剑突下部中医书中一般称为正在心下。常见的有三种情况：
(1)剑突下腹痛，食后不适加重，有明显的压痛，口苦口千，舌苔白或黄腻，脉滑等痰热阻滞者，化痰散结，小陷胸汤加味：瓜蒌30克，半夏9克，黄连9克(无黄连改用黄芩9克)，枳实9克．
(2)剑突下胀痛，时而胸痛，心悸，舌苔薄白，脉弦涩或兼结象等脾阳虚，痰湿不化者．温通阳气，化痰散结，枳实薤白桂枝汤加减：枳实9克，薤白9克，桂枝9克，半夏9克，白芍9克，陈皮9克，瓜蒌15克。
(3)剑突下疼痛，胸胁下半部亦胀痛。口不干，手指冷，舌苔薄白，脉弦紧等心脾虚寒者，温中散寒，枳实理中汤：枳实9克，党参9克，白术9克，干姜9克，甘草9克，附子9克，肉桂9克。
食后胀痛加重，有压痛等寒实结滞者，加大黄4．5克，厚朴9克。
2．胃脘部疼痛常见的有脾胃虚寒，瘀血阻滞，胃阴不足．寒邪直中，寒滞不化，食滞不化，痰食阻滞，肝胃不和等几种情况。
(1)寒邪直中：多见于急性腹痛。天气寒冷，又吃冷食，突然剛烈腹痛，拒按，手足冷，脉沉迟或弦紧等寒邪人中，饮食停滞者，温中攻下，用中成药“一把抓”，一次1袋。或用大黄附子细辛汤加味：大黄3克，细辛3克，附子9克，干姜9克，川椒9克。并配合灸中脘、神阙，针足三里、中脘、梁门，不效配刺十二井穴。
夏季饮食不当，内受寒湿，突然剧烈疼痛，呕吐泄泻，舌苔白。脉弦紧或沉伏等寒暑之证者。温中化暑。射雄丸，一次1包，或紫金锭，一次2块，研化服。曲泽、委中放血，或十宣放血。
吃冷食或着凉后，突然胃脘及脐腹部剧烈疼痛，腹泻或不泄泻，喜按，脉弦紧或沉迟。脾胃虚寒者，温中散寒。附子理中汤：附子9克，干姜9克，党参9克，白术9克，甘草9克；不泄泻，而有暖气或轻微呕吐者，丁蔻理中汤。
(2)脾胃虚寒：多见于慢性的胃脘疼痛。
这类证候总的特点是慢性持久发作性的胃脘疼痛，秋冬天气变冷后发作较频繁，遇冷或吃冷食后疼痛发作，其中常见的有三种情况：
①胃脘冷痛，痞满，手足冷，脉沉迟或弦紧等脾胃虚寒肴，温中健脾，附桂理中汤：附子9克，肉桂9克，党参9克，白术9克，干姜9克，甘草9克；嗳气，胃脘满胀较重首，加丁香9克，砂仁9克，木香9克，陈皮9克；有烧心．泛酸等嘈杂证者，加吴萸9克，川椒9克。
②胃脘疼痛，饥饿时发作，少吃东西后好转，吃冷食后往往疼痛加重，肩背沉重，下肢偶有轻度浮肿或无浮肿，手心热而肢冷，舌苔白或薄黄，脉弦涩不调或右脉弦左脉沉，右尺大于左等脾胃虚寒，而木邪乘土者，健脾温中而抑木，黄芪建中汤加味：黄芪15克，白芍15克，桂枝9克，生姜3片，大枣7个。当归9克。
若夜间疼痛经常发作者，加丹参15克，灵脂9克，蒲黄9克；兼胀满者，加檀香9克，砂仁9克；胃脘满胀，有轻微压痛，大便干者，加瓜蒌30克。
③胃脘冷痛，反复发作，饥饿或劳累或思考问题过久疼痛往往发作，疲乏无力，心悸，气短，怯冷，夜间五心烦热，手足时冷，口干，面色萎黄，脉沉细弦等脾胃虚寒，气血俱虚者，益气养血，健脾温中，十四味建中汤：黄芪15克，党参9克，白术9克，茯苓9克，甘草9克，当归9克，白芍9克，川芎9克，生地9克，附子9克，半夏9克，麦冬9克，肉苁蓉15克，生姜3片，大枣3个。
(3)痰血阻滞：这类证候的主要特点是固定不变的疼痛，夜间疼痛，除其他证候中兼有瘀血者外，以瘀血为主者，常见的有两种情况：
①夜间疼痛，无痞满及嘈杂感，舌苔白，脉沉涩或弦涩不调等瘀血兼寒者，活血散寒，少腹逐瘀汤：小茴香9克，干姜9克，元胡9克，灵脂9克，没药9克，川芎9克，蒲黄9克，当归9克，官桂9克，赤芍9克。
②夜间疼痛，脘痞，口干，舌质微红，脉弦等瘀血兼热者，丹参饮：丹参30克，檀香9克，砂仁9克。
(4)寒热结滞：本类证候的特点是腹胀痛，有明显压痛，舌苔白，脉弦紧或沉迟结等，常见的有两种情况：
①胃脘剧烈疼痛，拒按，食后疼痛加重，口不干，舌苔白或薄黄而润，脉弦紧等寒实结滞者，散寒温中导滞，大黄附子汤加味：大黄9克，附子3克，细辛3克，干姜3克，枳实3克，厚朴3克。
②胃脘疼痛较久，大便时干时稀，满胀拒按，手冷，舌苔．白，脉沉紧或沉等脾胃虚寒为本，寒实结滞为标者，健脾温中以培本，消导攻下以祛其实，附子理中汤合小承气汤：附子9克，干姜9克，党参9克，白术9克，甘草9克，枳实9克，厚朴9克，大黄4．5克。
(5)痰饮阻滞：本类证候的特点是胃脘痞满，饮食后痞满疼痛加重，或呕吐痰涎。常见的有五种情况：
①胃脘疼痛，痞满，食欲不振，口淡乏味，疲乏无力，舌苔薄白，脉濡缓等脾虚为主者，健脾化痰，香砂六君子汤：木香9克，陈皮9克，砂仁9克，半夏．9克，茯苓9克，甘草9克，党参9克，白术9克。
若吐痰者，加苏子9克，莱菔子9克，杏仁9克。
②胃脘疼痛，反复呕吐，呕吐物为食物粘涎，面色呈黧黑状，或比较消瘦，大便秘结，舌苔白，脉弦大等气阴两虚，痰滞不化者，大半夏汤：半夏15克，人参9克，蜂蜜30一60克，生姜9克。
舌质红，手心热者加麦冬12克。
③胃脘胀痛，饮水后胀痛加重，小便少时痞满较重，小便多吋痞满较轻，舌苔白，脉弦滑等寒饮不化者，燥湿化饮，胃苓汤加减：苍术9克，白术9克，肉桂9克，泽泻9克，猪苓9克，茯苓9克，陈皮9克，厚朴9克，甘草6克。
④胃脘胀痛，食后腹痛加重，食欲不振，口粘不爽，舌苔白，脉弦滑等痰湿较盛者，燥湿化痰，乎胃散加味：苍术15克，厚朴9克，陈皮9克，焦三仙各9克，莱菔子9克。
若咳嗽吐痰者，加苏子9克，杏仁9克；口干苦，舌苔黄腻者，加黄连6克，有压痛者加大黄3克，干姜1．5克。
⑤胃脘胀痛，呕吐粘涎，大便干，口干，腰困痛，舌苔白或薄黄，脉弦滑而大等痰滞不化，气阴两虚者，金水六君煎加减：半夏12克，陈皮9克，茯苓9克，生地9克，当归9克：生姜9克，党参9克，蜂蜜30克。
(6)脾胃阴虚：本类证候的主要特点是胃脘疼痛，夜间口渴，舌质嫩红或白苔，中间无苔。常见的有两种情况：
①胃脘疼痛有灼热感，夜间口渴，舌苔净或苔薄白，舌质嫩红，脉沉弦细等胃阴不足者，滋养胃阴，一贯煎加减：生地15克，沙参9克，枸杞9克，麦冬9克，白芍9克，丹参15克，川楝子9克。
②胃脘疼痛，呕吐时作，夜间口渴，舌苔净或薄白，脉弦滑等阴虛兼痰热者，麦门冬汤加味：麦冬15克，沙参9克：党参9克，半夏9克，白芍9克，生姜9克。
(7)肝气郁结：本类证候的特点是除胃脘胀痛外，并具心烦，胸胁苦满，喜叹气等，临床常见的有四种情况：
①胃脘胀痛，有压痛，食后胃脘胀痛加重，心烦，胸胁苦满，食欲不振，口苦，头晕，舌苔白或黄腻，脉弦滑等肝胃不和，痰食郁积者，疏肝和胃，燥湿导滞。柴平汤加减：柴胡6克，半夏9克，黄芩9克，党参9克，厚朴9克，苍术9克，陈皮9克，干姜1．5克，大黄3克，莱菔子9克．
②胃脘疼痛，头晕，心悸，心烦，手心热，舌苔薄白，脉弦等肝脾不和者，疏肝养血助脾，逍遥散加味：柴胡9克，当归9克，白芍15克，白术9克，茯苓9克，甘草9克，檀香9克，砂仁9克，干姜3克，薄荷3克，丹参15克。
③胃脘及胸胁胀痛，吃冷食及生气后诸证加重，胸满心烦，食欲不振，舌苔薄白，脉沉弦等肝气郁结者，疏肝理气，柴胡疏肝散加减：柴胡6克，枳壳9克，白芍9克，桂枝9克，陈皮9克，木香9克，乌药9克，川芎9克，甘草6克。食后胀痛加重者加莱菔子9克。
④胃脘胀痛，胸胁苦满，心烦，口苦，胸胁及全身窜痛，疲乏无力，下肢偶有浮肿，舌苔薄白或薄黄，脉虚而弦等中气不足，肝气郁结者，益气补中，疏肝理气，升阳益胃汤加减：苗苠15克，党参9克，白术9克，黄连9克，半夏9克，陈皮9克，甘草3克，茯苓9克，泽泻9克，防风9克，羌活9克，独活9克，柴胡9克，白芍9克，生姜3片，大枣3个。
(8)实滞不化：本类证候的特点是胃脘胀痛不能俯仰，拒按，舌苔黄厚，口苦口干，脉滑数或沉实等。临床常见的有四种情况：
①腹胀痛，拒按，舌苔黄厚干燥，脉沉实或沉而滑等实热阻滞者，攻下实热，大承气汤加味：枳实12克，厚朴12克，大黄12克，莱菔子12克，芒硝9克。
大便干较轻者，去芒硝、大黄，加二丑粉6克(冲)。
②腹胀痛，有压痛，食后胀痛加重，大便不畅，舌苔薄黄，脉沉滑等痰食阻滞者，木香槟榔丸：木香9克，槟榔9克，青皮9克，陈皮9克，枳壳9克，酒黄柏9克，黄连9克，三棱9克，莪术9克，酒军3—6克，香附9克。
③腹胀痛剧烈，拒按，舌苔白，或过去不能吃冷食，脉沉弦等寒实结滞者，宜温下祛实。方用：槟榔9克，木香9克，厚朴9克，附子9克，二丑9克，党参6克，枳实9克。
④寒热往来，恶心，心烦，腹胀痛，拒按，大便秘结，舌苔黄，脉弦等少阳阳明合病，和解攻里，大柴胡汤加减：柴胡9克，半夏9克，大黄9克，枳实15克，黄芩15克，白芍15克，莱菔子15克，白芥子9克。
(9)脾肾阳虚：胃脘冷痛，腰困腰痛，手足冷，舌苔薄白，脉弦紧或沉细等脾肾虚寒者，温补脾肾，附子理中汤加味：附子9克，干姜9克，肉桂9克，党参9克，白术9克，甘草9克，生地9克，山药9克，肉苁蓉9克，茯苓9克，泽泻9克，丹皮9克．
(10)寒热夹杂证：本类证候的主要特点是胃脘冷痛，痞满，口苦干等。常见的有三种情况：
①胃脘痞满疼痛，食欲不振，口苦口干，大便稀溏或正常，舌苔白或薄黄而腻，脉滑等寒热夹杂，热多于寒者，半夏泻心汤加减：半夏9克，黄连9克，黄芩9克，干姜9克，党参9克，甘草6克，枳壳9克，神曲9克。
胃脘有压痛者，开胸顺气丸，一次1丸，或平胃散加减：苍术12克，厚朴9克，陈皮9克，甘草6克，焦三仙各9克，莱菔子9克，干姜1．5克，大黄4．5克。
②胃脘疼痛嘈杂，不能吃冷食，食欲差，口苦，苔白，脉弦等寒热夹杂，寒多热少者，黄连汤：黄连9克，半夏9克，干姜9克，肉桂9克，党参9克，甘草6克。
手足厥冷者，附子理中汤加味：附子9克，党参9克，白术9克，干姜9克，黄连9克。
胃脘有压痛者，附子理中汤合小承气汤：附子9克，党参9克，白术9克，干姜9克，甘草9克，枳实9克，厚朴9克，大黄3克。
③胃脘疼痛，不能吃冷食，口干，夜间口干加重，手冷而手心热等寒热夹杂，苦辛酸法，乌梅丸：乌梅15—30克，细辛4.5克，肉桂9克，附子9克，川椒9克，干姜9克，黄连9克，黄柏9克，当归9克，党参9克。
3．胁下疼痛  常见的有肝气郁结，肝胆湿热，肝寒，肝肾阴虚，瘀血阻滞等几种情况：
(1)肝气郁结：本类证候的特点是胸胁苦满窜痛，喜出长气，心烦，胁下满痛，常见的有两种情况：
①胁下满痛，心烦，喜出长气，舌苔白，脉沉等肝气郁结者，疏肝理气，柴胡疏肝散：柴胡6克，枳壳9克，白芍9克，木香9克，川芎9克，乌药9克，香附9克，甘草6克，陈皮12克，山楂12克。脉沉而结者，加桂枝9克。⑨胁下满痛，心烦，心悸，背困，五心烦热，时头晕痛，舌苔薄白，脉沉弦等肝郁血虚者，疏肝养血，逍遥散加减：丹疼9克，栀子9克，当归9克，白芍9克，白术9克，茯苓9克，丹参9克，木香6克，生姜3片，薄荷3克。
(2)肝脾虚寒：胁下痛胀，午后满胀加重，不能吃冷食，腰有时酸困，舌苔白或黄润，脉弦等肝脾虚寒者，补肝温脾，暖肝煎加减：枸杞子12克，生地9克，当归9克，小茴香3克，肉桂3克，香附6克，巴戟天9克。
(3)肝肾阴虚：本类证候的特点是胁下及胃脘一侧疼痛，腰困，口干，常见的有两种类型：
①腰及胁下疼痛，劳累时加重，口干，手心热，脉弦尺大等肝肾阴虚者，滋养肝肾，一贯煎加减：生地12克，枸杞子12克，麦冬12克，沙参12克，当归9克，白芍9克，川棟子9克，乌梅9克，木瓜9克。
②腰及胁下疼痛，食欲不振，胸满，心烦，口苦干，头晕，喜叹气，脉沉弦等肝肾俱虚，气郁化火者，滋补肝肾，疏肝泻火，滋水清肝饮加减：生地15克，山药9克，山萸肉9克，枸杞子9克，茯苓9克，泽泻9克，丹皮9克，栀子9克，当归9克，白芍9克，炒枣仁9克，柴胡6克，薄荷3克。
(4)肝胆湿热：本类证候胁下疼痛，黄疸，胃脘满胀，食欲不振，口苦干而粘，舌苔黄白腻，脉弦滑等。常见的有四种情况：
①胁下剧烈疼痛，胃脘胀痛，有明显压痛，口苦干，寒热往来，恶心，大便秘结或正常，脉弦数等肝胆湿热者，和解攻里，大柴胡汤加减：柴胡9克，半夏12克，枳实15克，白芍15克，木香9克，大黄9克。
②肝区疼痛，尿赤黄，口苦干，黄疸，舌苔黄腻，脉弦等肝胆湿热者，清肝利胆祛湿。方用：枳壳15克，茵陈15克，鸡内金15克，郁金15克，瞿麦15克，大黄9克，焦楂30克，金钱草60克。
③面色青黑，胁痛，腰背困痛，黄疸，舌苔白，脉虚大或弦而尺大等阴阳俱虚，肝胆湿热者，阴阳双补，除湿清热。方用：首乌15克，淫羊藿15克，黄精15克，茵陈30克，神曲9克，郁金9克，麦芽9克，枳壳9克。
④午后及夜间低热，五心烦热，胁下疼痛，黄疸，舌苔自，中心有剥脱，脉沉细弦等阴虚夹湿热者，滋阴清热，佐以．利湿。方用：青蒿9克，鳖甲9克，生地9克，黄柏9克，茵陈15克，玉竹6克，五味子6克，秦艽9克，枳壳9克。
(5)瘀血阻滞：胁下刺痛，夜间发作或夜间加重，脉涩，舌边有瘀斑，常见的有两类情况：
；
①胁下刺痛，夜间或平时均痛，舌苔白，边有瘀斑，脉弦涩不调或见结象等瘀血兼寒者，膈下逐瘀汤：枳壳9克，桃仁9克，丹皮9克，赤芍9克，乌药9克，元胡9克，川芎9克。当归9克，灵脂9克，红花9克，香附9克，桂枝3克。
②胁下刺痛，有灼热感，口干，五心烦热，舌苔白，边有瘀斑，脉弦涩不调等瘀血兼热者，活血清热。方用：丹参30克，檀香9克，元胡9克，川棟子9克，枳壳9克，生地9克，白芍12克。
三、病例摘要

顽固失眠
临床过程中发现：应用西药治疗无效的失眠症，应用中药安神镇静药治疗亦多无效。而根据补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪的原则处理，常获卓效。例如：阎××，男，成。失眠3年多，每夜仅能人睡一个多小时，前用鲁米那、速可眠、冬眠灵，安宁、安定、奋乃静无效，后又配用补心丹、安神补心丸、柏子养心丹和安神镇静之剂仍无效。有时因连续几天不能入睡而加大药量，但药后不但不能入睡，反而出现浮肿、恶心呕吐，或两眼困重的不能睁眼，亦难入睡。近日来，因连续服用大剂量的镇静药，而浮肿神疲，纳呆口苦加重。审视其证，除以上诸证外，并见胸胁苦满或胸胁腰背窜痛，舌苔薄黄，脉沉弦稍数。综合脉证，诊为肝郁血虚，郁而化火。治以养血疏肝泻火。逍遥散加减：柴胡6克，当归9克，白芍9克，白术9克，茯苓9克，丹皮9克，栀子9克，生姜9克，甘草6克，薄荷4克，丹参15克。服药2剂，睡眠增至4小时；8剂后，睡眠增至5小时。赵××，男，成。失眠3个多月，近一月来日渐加重，有时虽应用大剂西药及中药安神药亦无效果。审视其证，除失眠外，经常感到心烦急躁，有时刚刚入睡，即突然一阵热气上冲汗出而醒；有时刚刚入睡，即突然大叫一声而清醒；有时胸胁苦满，腹部悸动，舌苔白，脉弦细。综其脉证，诊为肝郁气结，痰湿不化，上热下寒。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡10克．半夏10克，黄芩10克，党参10克，桂枝10克，茯苓12克．龙骨12克，牡蛎12克，甘草6克，大枣4个，干姜1．5克。服药2剂后，诸证好转，继续服药30剂，睡眠正常。张××．男，40岁。失眠数年，经常整夜不能入睡，开始时应用西药安眠药尚能人睡三四个小时，以后逐渐无效，后又配合中药养心安神治疗，开始亦稍有效，但近3年来，虽反复应用以上药物，但始终不能入睡。审视其证，除失眠外，并见胸满心烦，心悸，乃予丹栀逍遥散2剂，服药后仍然微效不见。再审其证，虽云胸满，但以心前区闷痛为主，脉沉弦细而涩。证脉合参，诊为气滞血瘀之证。拟用血府逐瘀汤加减。处方：当归10克，生地10克，桃仁10克，红花10克，甘草6克，枳壳10克，赤芍10克，柴胡10克，川芎10克，桔梗10克，牛膝15克，丹参15克。服药2剂，睡眠增加，继续服药8剂，每夜睡眠增至8小时左右，其他症状亦明显好转。贺××，男，40岁。严重失眠半年多，开始时，应用安宁、水合氯醛可安然入睡数个小时，但半个月后即无明显效果，以后又改用鲁米那、导眠能、速可眠、安定、苯海拉明、氯丙嗪、奋乃静等，每次用药均是见效半个多月，不得已，又加服一剂中药。开始一周尚称有效，但应用一个多月后，非但睡眠没有增加，而且失眠更加严重，尤其是近2个多月来，睡眠更差，刚吃饭后尚有睡意，但一躺下即再无睡意。并见胃脘痞满，五心烦热，口苦口粘，舌苔白而稍腻，脉滑。综其脉证，诊为痰热阻滞，食积不化。为拟化痰消积和胃。温胆汤加减，处方：竹茹12克，枳壳12克，神曲12克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克。服药4剂后，睡眠增至5小时左右，食欲、胃脘痞满等亦好转，继服10剂后，睡眠恢复正常。李××，男，49岁。4个多月来失眠，先用西药治疗两月无效，继用中药安神镇静丸、汤剂治疗仍无效。审视其证，除每夜仅能入睡2个小时左右外，并见疲乏无力，胃脘痞满，腹胀不适，矢气后稍缓，纳呆食减，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证，诊为脾湿不化，轮轴失转，心肾失交。拟用理气除湿，茵陈五苓散加减。处方：茵陈24克，桂枝10克，泽泻10克，白术10克，猪苓10克，茯苓10克，乌药10克，陈皮12克，香附6克，木香6克。服药4剂，睡眠正常。朱××，男，48岁。数年来失眠，每夜仅能人睡2小时左右，常常夜间12时左右即不能再入睡，开始时，应用少量安宁即可入睡七八个小时，以后虽用多种安眠药也仅能入睡两三小时，不得已，加用中药柏子养心丹、天王补心丹，开始时还算有效，但以后再无效果。特别是近一年多来，昼夜均难入睡，即使强迫入睡，也仅能从10时睡到12时左右，以后再不能入睡。审视其证，除失眠外，并见胃脘满闷，腹部时见悸动逆气上冲，头晕头重，大便稀溏，舌苔白，脉弦大紧。综合脉证，诊为脾胃虚寒，湿郁不化，轮轴失转，心肾不交，为拟附子理中汤合五苓散加减。处方：附子10克，肉桂10克，党参10克，白术10克，茯苓10克，干姜10克，泽泻10克，猪苓10克，甘草10克。服药4剂，胃脘痞满好转，睡眠增加，继服药10剂，胃脘痞满大减，睡眠每夜约7小时。朱××，女，40岁。数年来头晕失眠，疲乏无力，轻度浮肿，有时连续数天不能人睡，有时又连续昼夜不止的睡眠两三天，睡醒后又连续七八天不能人睡一个小时，在失眠的期间虽用多种安眠药及中药镇静安神药也难入睡片刻。细察其证，除失眠外，并见面色萎黄，疲乏无力，食欲不振，胃脘时痛，五心烦热，指趾反冷，或冬季手足冷，而夏季反五心烦热，舌苔薄白，脉弦细。综合脉证，诊为中气不足，气血俱虚。为拟健中补脾益气养血，十四味大建中汤加减。处方：黄芪15克，肉桂10克，党参10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草10克，当归10克，川芎10克，生地10克，白芍10克，附子10克，麦冬10克，淡大云15克，半夏10克，生姜3片，大枣3个。服药4剂后，精神、食欲、胃脘疼痛、失眠均好转，每夜约睡三四个小时，继续服药半月后，除他证继续改善外，睡眠增至七八个小时。朱××，女，40岁。一个月来昼夜不能入睡，虽反复应用西药安眠药，中药安神药都不能人睡片刻。审视其证，除不能人睡外，并见头晕乏力，时时悲伤欲哭，舌苔白，脉虚大。证脉合参，诊为脾胃气虚，清气失升，肝木失达。为拟补气升阳，理肝，佐以安神。补中益气汤加味：黄芪15克，白术10克，党参10克，当归10克，陈皮10克，升麻10克，柴胡10克，甘草10克，五味子10克。药进1剂睡眠增至4个小时，继进10剂，睡眠正常。宋××，男，成。七八年来失眠，每夜仅能入睡2个小时左右，记忆力和对事物的分析能力日渐衰减，头晕而木，腰背困痛，怯冷，开始时应用安眠药尚能入睡2个小时左右，继而则无明显效果，加用中药镇静安神丸剂、汤剂后，曾经有一阶段明显好转，但不久即无明显效果。审视其证，除以上诸证外，舌苔薄白，脉虚而无力。综合脉证，诊为脑髓空虚，气阴俱衰。为拟填精补髓，益气养阴。龟鹿二仙胶加减：龟甲60克，鹿茸4克，人参10克，枸杞子10克，何首乌10克。水煎龟甲、枸杞子、何首乌；鹿茸、人参研末服。一个月后，头晕、精神均好转，睡眠恢复正常。蒋××，男，成。严重失眠4个月，每夜约睡2个小时，虽用安眠药，中药养心安神药无效。审其证除失眠外，并见夜间烦热甚烈，心烦，尿黄赤，舌苔黄质红，脉细数。治以滋阴平肝泻火。大补阴丸加减：龟甲30克，知母10克，黄柏10克，生地15克。药进2剂，睡眠增加，继进6剂睡眠正常。张××，男，45岁。摔伤后一个多月来昼夜不能入睡，有时仅能人睡半小时，头晕头胀，头痛，站立不稳，虽用多种镇静药亦无明显效果。审其脉虚大弦滑，舌苔薄白，心烦易怒，纳呆口干，胃脘痞满。诊为气阴两虚，拟补阴益气煎加减。处方：黄芪15克，党参10克，白术10克，陈皮10克，当归10克，升麻10克，柴胡10克，甘草6克，熟地15克，山药10克，山萸肉10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克。药进2剂，食欲、精神好转，6剂后睡眠增加，14剂后，睡眠恢复正常。
《内经》认为睡眠不但与心有关，而且与五脏六腑有着不可分割的联系。《灵枢•邪客篇》说：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也，昼行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间行于五脏六腑；今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛，则阳蹻陷不得入于阴，阴虚故目不瞑。”《大惑论》篇说：“其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉。”并指出治疗原则是“先其脏腑，诛其小过，后调其气，盛者泻之，虚者补之，必先明其形志之苦乐，定乃取之。”余宗其论，对心神不安者，治以安神养心；肝郁气滞者，治以疏肝理气；气虚者，给以补气；肾督亏损着，给予培补肾督；痰浊阻滞者，给予化痰；瘀血者，给予活血逐瘀等，常获满意的疗效。例如：患者刘××，女，成。产后两月来，久久不能入睡。询之前用诸方均为养心安神、重镇安神之品，西药亦每日增量应用。细审其证，除昼夜难眠外，并见乏力汗多，面色皓白，舌质嫩红苔薄白，脉虚大而缓。综其脉证，诊为气阴两虚。为拟补中益气加麦冬、五味子。2剂开始入睡，10剂即睡眠正常。某医云：“前用安神镇静无效，后用补气养阴即眠者为何呢?”答云：“《内经》之论寤寐非仅指在心，而是在五脏六腑，《灵枢》论寤寐隶属于五脏六腑阴阳出入，隶属三焦之交泰，隶属于心肾之交融，隶属于肠胃之大小，隶属于皮肉之解利。此证脾肺俱虚，清阳失升、卫气留于阳者久。故以补中益气汤合生脉散益阳补阳而愈。耿××，男，成。失眠一年多，经常彻夜不眠，虽用中、西药物、针灸等无效。视之，前方多为安神镇静之方。证见胸胁烦满，头晕目眩，口苦咽干，脉弦小数。云：肝郁化火，心肝血虚所致也，前虽曾佐用养血，然疏肝解郁不足耳。故以丹栀逍遥散加丹参治之。3剂始能入睡，10剂睡眠正常。刘××，男，成。失眠健忘十几年，经常彻夜不眠，而用中、西药无效。近来诸证更加严重，除昼夜入睡片刻外，并见腰酸背困，疲乏无力，畏寒肢冷，苔薄白，脉沉细弱。证脉合参，诊为脑髓虚衰，任督不足。为拟参茸卫生丸、鹿茸精等一月恢复正常。张××，男，成。失眠十几年，遍用中、西药不效，察其胸满胁痛，脉沉细涩，为拟血府逐瘀汤4剂效，10剂恢复正常。‘

口疮
      曾治患者张××，男，30岁。口疮数月，前医先以西药冶之不效，后以中药牛黄解毒丸、清胃散、外用冰硼散不效。审其口腔粘膜、舌尖有溃疡6处，大者如豆大，小者如高粱大，疼痛，大便正常，小便黄赤。综合脉证，诊为心胃火盛，冶宜导赤散加元参。处方：生地12克，木通10克，竹叶10觅，甘草10克，元参15克。药进2剂，溃疡消失，继进2剂而愈。某医云：余读《中医喉科学讲义》云：其治或以凉膈散，或以导赤散，然用之久久不愈者何也?答曰：李翰卿先生曾云：口疮、口糜，若大便秘结，或大便黄臭呈不消化状，或有粘液者，治宜通下；大便正常，小便黄赤者，宜利小便，使其火从小便而解；但下之不可太过，利之不可不及。又说：口疮、口糜，必须察其大小便，若胃脘有压痛，大便秘结或不秘结者，宜下。心火尿赤者，宜利小便。总之，或从心火以泻小肠，或从胃热以通腑。此证大便正常，亦无胃脘压痛，故应从泻心火论治，然其口腔粘膜有多处口疮，此胃中虚火所致也。故以导赤散中加元参以泻心胃之火。
      程××，男，26岁。口腔溃疡反复发作两年，吃葱蒜则加重，吃冷食则腹痛。前医遍用西药及清胃散和芩、连、银、翘等不但无效，反见脘腹冷痛，腰困乏力。细察其证，除以上诸证外，并见舌苔薄白，脉沉细尺大稍弦。综合脉证，诊为肾气不足，虚火上炎，治宜十味地黄汤。处方：熟地15克，山药9克，五味子9克，茯苓9克，泽泻9克，丹皮9克，附子9克，肉桂9克，元参15克，麦冬12克，白芍12克。服药4剂后，口疮大减，8剂后，口疮消失，因其腰痛仍在，加怀牛膝1O克，继服8剂而愈。某医云：为什么用十味地黄汤?答曰：李翰卿先生曾云：急性者，多实，但一两剂不愈者不可不注意虚；慢性久久不愈者多虚，但尤多兼实火；若火证为主者，不可仅注意火，因其多兼寒邪，故临证时必须审慎考虑。虚实夹杂者，以寒积不化，郁而化火，上热下寒者为多，此证往往具有胃脘、脐腹隐痛，压之则疼痛加剧，或吃肉、油腻以后加重，大便兼有粘液或不消化状的食物残渣，治宜理中大黄汤或理中承气合方，但攻下之时只可缓攻，不可大泻下，否则胃、腹疼痛加剧而口疮不除。脾肺俱虚，虚火上炎者，往往具有疲乏无力，胃脘痞满，脉象虚大或右大于左，治宜补中益气汤加元参、知母、黄柏；若寒热夹杂者，亦有脾肾之别，脾胃者，证见胃脘痞满，嘈杂或冷痛，两脉弦，治宜黄连汤加减；肾者，证见腰困腰冷，脉沉细尺大而弦，治宜十味地黄汤加减。本证腰困乏力，脉沉细尺大稍弦，为肾虚火炎，寒热并见之疾，故以十味地黄汤加减治之。

请注明文章的出处。尊重原著者。

先师朱进忠先生颇善用清暑益气汤.

加与减

朱老曾说:在一个寒热,补泻的处方中,减少寒药的剂量就等于增加了热药的剂量.减少了补药的剂量就等于增加了泻药的剂量.反之增加热药......故加就是减,减就是加.

这也就是效量关系.

:)

这些医话确实不错

[quote]原帖由 [i]医痴[/i] 于 2006-12-15 12:41 发表 [url=http://www.shanghan.com/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=121369&ptid=23378][img]http://www.shanghan.com/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]
汗证
汗出一证，多因气虚卫气不固，故补敛之法尤为多用。至若肝郁气滞、肝热上冲等而致卫气不固者，不疏其肝，则火邪更炽，肺金被伐，气虚不敛，汗出更甚。例如：患者金××，女．49岁。十几年来，一遇见风吹即感头痛，胸满心烦，五心烦热。近 ... [/quote]

从肝论治确实老到！
金案年已七七，相火妄冲；可否考虑兼燮理阴阳填精涵木！

[quote]原帖由 [i]dazuifang[/i] 于 2006-12-15 14:26 发表 [url=http://www.shanghan.com/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=121387&ptid=23378][img]http://www.shanghan.com/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]
请注明文章的出处。尊重原著者。 [/quote]

:) :handshake :)
同感！
这么好的文章不知道作者，有些遗憾！

[quote]原帖由 [i]医痴[/i] 于 2006-12-15 12:44 发表 [url=http://www.shanghan.com/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=121373&ptid=23378][img]http://www.shanghan.com/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]
淋证
1963年曾治一人，患淋证，尿急尿频尿痛，以八正散去大黄治之，10余剂不效，患者易医治之，服鲜土大黄30克，一剂减，二剂愈。余久思不得其解，及读至《温病条辨》：“小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、 ... [/quote]
习医者当该如此！:loveliness:

[quote]原帖由 [i]医痴[/i] 于 2006-12-15 12:43 发表 [url=http://www.shanghan.com/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=121372&ptid=23378][img]http://www.shanghan.com/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]
全身窜痛
《金匮》《伤寒》两书，一书主论杂病，一书主述伤寒热病，《伤寒》辨证多从症状，《金匮》辨证多从脉、色。余宗其意，用于反复不愈之证，多见甚效。例如：患者王××，女，成。七八年来全身窜痛，近一年来疼痛加重。询之，疼痛时 ... [/quote]

此类多发性神经炎中医常可收佳效．:loveliness: