2007-5-17 11:27
等待花开
孙曼之老师二十案学习之二 马海亮案
马海亮 男 38岁 初诊2005年11月30日
05年11月7日自脚手架跌下后，左睾丸肿疼，经医院抗菌素治疗多日，现局部肿缩小约为2.5－4厘米，质硬按痛。 平素纳正，大便干燥三日一行，小便正。脉右小弦数,左关尺细紧(P=68),舌正苔薄白腻。 予: 独活10克 当归15克 赤芍12克 炙甘草5克 肉桂5克 泽兰10克 茜草10克 川芎10克 桃仁10克 山栀10克 黄柏5克 郁金10克 水煎服 , 七剂.
05年12月11日二诊：局部肿硬均减，痛反觉较前为著，稍触即疼。询知近三日溏便日三行。脉右小弦数缓,左关尺小弦滑缓久候微紧(P=54),舌微红苔薄白腻。 试分析病机并处方：
赵： 病由外伤引起,必然有瘀血存在 ,因此治疗当化瘀为主.但化瘀应该看具体情况,有清热化瘀,温阳化瘀,化瘀散痰及理气化瘀等等不同.因此当看具体脉证.患者年轻,38岁,虚的因素不显,疼痛而且拒按,多为实邪;大便干燥,说明平日有内热或者体质偏热;(从用处方偏热也可反证病机为热);左侧属阴分,血分,因此用药当以活血化瘀为主,兼以清热.服上药肿块减小,是因为上药偏热,温热则能发散;疼痛反重是因为用药偏热,热助病邪,<<内经>>有云:诸疼痒疮,皆属于热.大便溏稀的原因是因为当归用量过重,桃仁、当归都有润肠通便的作用.
因此,综上所述,用药为:仙方活命饮加减
二花 15g 防风 10g 当归10g 荆芥10g 陈皮10g 甘草5g
赤芍 15g 贝母 10g 乳香 5g 没药 5g 穿山甲 3g(研末冲服)
泽兰 10g 山栀10g
请教孙老师,对否?
孙按:服药后疼加者,初诊显然有误也.盖左睾外伤,气血虽有郁滞亦必有损伤,且睾丸虽丽于厥阴,亦与肾脏直接相关.肝肾伤损,气机随虚内趋,脾气亦随之内陷.活血化瘀虽使局部肿硬均减而痛反为著者,气机内陷使然也.试观左脉之细紧,服活血化瘀药后脉更缓滞,且大便由燥转溏泻,岂非阳气内陷之验乎?既已知误,故次诊即去苦寒之栀,柏,郁金而加羌,独,防之辛温走窜以升阳疏肝,少佐川楝以清解郁热而止痛.以此观之,本案与前案病机实有共同之点矣.
赵:初诊脉右小弦数, 左关尺细紧,舌正苔薄白腻,病邪总在肝经,因为病位在于睾丸,属肝经脉所络,脉证相符.弦脉为肝脉,亦主痛;左关尺细紧,病位在下部,细紧尚说明病邪郁闭,紧亦主痛,病邪偏寒.舌正苔薄白腻亦为寒象,至于寒的原因,可能与体质有关.亦可能有外感因素存在,对否?脉右小弦数,则说明肝木克伐脾土有化火之象,大便干燥亦可证明此点. 二诊 脉右小弦数缓,左关尺小弦滑久候微紧.总体说来,脉象趋缓,说明初诊用药大体药证相符,病情向愈.因为要用温热,活血发散肝经寒邪之后,瘀血渐去,病邪渐去,故脉象由数转缓,由细紧转为小弦滑久候转为微紧.舌象变化不大.但舌似比初诊转红,说明用药偏热.对否?
05.12.27 三诊：疼大止，大便有时溏，夜尿二至三次。脉右小弦缓，左关尺小弦微紧缓（P=60)，舌微红苔白腻：
当归15克 赤芍12克 肉桂5克 泽兰10克 茜草10克 川芎10克 川楝5克 吴萸3克 郁金10克 羌活5克 独活5克 防风5克
孙按:泄泻多日，肝脾虚寒矣，故加吴萸以暖肝散饮.至于以脉紧为寒,则该患者形瘦而健,面色黑赤,似不宜以素体虚寒推论.若认为寒邪直中厥阴与外伤同时发生,则似亦不尽然,其理由与前案同.当然,此点疑问尚可继续讨论.
06.1.9 四诊: 肿消大半,未消部分仍质硬时疼.脉两关小弦稍短,舌红苔薄白:
当归30克 赤芍30克 肉桂10克 茜草30克 川芎30克 川楝20克 吴萸10克 姜黄30克 羌活20克
独活20克 土元30克 桃仁30克 红花30克 丹皮30克 三棱30克 泽兰30克 共410克 ,制散剂,每日早晚各服5克.
孙按:前诊化瘀药未重用者,恐搜剔太甚引致气机愈陷愈深.现证既大减,活血化瘀当加重且选虫类以剋削瘀积.改汤为散,以利于搜剔死血宿积也.
06.2.25 五诊:服药后胃疼.睾丸质硬部分消失,肿未尽消而微疼.大便形正,二三日一行.夜尿二至三次.脉右三部小弦关微兼紧,左三部小弦滑.舌红苔薄白:
党参80克 白术80克 云苓30克 甘草20克 陈皮20克 半夏30克 天南星30克 桃仁30克 川芎30克 当归30克 土元30克 红花30克 白芥子10克 羌活10克 独活10克 防风10克 共460克,服法同前.
孙按:胃疼恐由用药过于辛燥所致,且大便已成形,故去吴萸.小便仍频,故改异功散健脾益气为主,质硬已消,活血化瘀药味当减.
06.4 .13 六诊:肿消痛止,天变则局部微疼.劳动后身疼腰疼.小便转正常.大便形正二三日一行.脉两手小细弦.舌红苔薄白:
麻黄50克 肉桂20克 羌活30克 独活30克 黄芪60克 党参60克 白术100克 川芎50克 当归50克 丹参50克 甘草30克 桃仁50克 防风30克 共610克.服法同前.
孙按:病大愈而天变则局部微疼且劳动后身疼腰痛者,肉桂未与麻黄倂用之过也.设初诊或二诊即麻桂倂用,当无此余邪余痛也.须知麻黄汤决非仅为解表设.古人以麻黄汤疗腰痛闪挫乃至暴厥昏不知人,名为返魂汤,其宣泄通阳,慓悍之功可知矣.又,回顾本案数诊,参,术,芪均用之嫌迟,不无留撼也.
赵:初次用方可以不用山栀,黄柏,用后肿虽减,而痛反加,且增便溏,可以反证此点.
盖外伤伤及睾丸,亦至肝肾虚损,下焦气伤则中焦气机随之下陷,外阳之卫气亦随着陷而不伸,即阳陷入阴矣!用活血化瘀即苦寒清热虽可见效于一时,但终因不合病机,反可始气机进一步下陷,故当立即易方.用风药发散升阳,提出内陷之邪,故病逐日向愈.
此病案,当结合孙老师病案一骨折后下血案看,当可明其中至理.
花开按:仔细看了许多遍这个病例,我发现这个病人有如下问题“平素纳正，大便干燥三日一行”和“舌正苔薄白腻”，病人大便三日一行，但其舌脉却并非一派热相，反倒是一片湿寒之相，由次可以推出，此病患者病在太阴，太阴阳气不足，所以脾脏不运，肺脏不宣。这点由初诊病人的反应也得到了证实，大便浠溏日三行，且舌微红苔薄白腻，此正是卫阳陷于太阴的湿热之相。
所以二诊孙老师去掉了苦寒的栀子、黄柏和郁金，而加入温燥羌活、独活、防风，希邪从太阳而出，而卫气得复，同时少加川楝子以散肝经久郁之火。
三诊：痛已大止，大便时溏，夜尿二至三次两脉皆有弦缓之相，脾气不升，卫阳未行可知也。孙老师加吴茱萸暖胃下气，正可推动清升浊降，并补肝胃之虚。
四诊: 肿消大半,未消部分仍质硬时疼.脉两关小弦稍短,舌红苔薄白。脉象渐渐归于平和，而舌相依旧没有改。病人时有疼痛，犹有余邪未去，所以曼之老师用散剂，缓图慢进，以求彻底去尽淤血。然脾阳依旧不升，卫气依旧郁馅。
五诊：病人药后胃痛，大便形正,二三日一行药用辛燥且正气虚损之故也。所以孙老师此诊加入四君子并重用党参白术配合二陈，补脾燥湿，以升清阳。
六诊：肿消痛止,小便转正常。脾阳以升，是以水液上行，而小便恢复正常，但大便依旧是二三日一行，肺气不宣，卫阳不出之故也，是以同时伴有“天变则局部微疼.劳动后身疼腰疼”的外感症，所以孙老师方中加入麻黄肉桂与黄芪，宣肺出卫。
从上面的分析可知为什么孙老师最后的总结中的遗憾“设初诊或二诊即麻桂倂用,当无此余邪余痛也.须知麻黄汤决非仅为解表设.古人以麻黄汤疗腰痛闪挫乃至暴厥昏不知人,名为返魂汤,其宣泄通阳,慓悍之功可知矣.又,回顾本案数诊,参,术,芪均用之嫌迟,不无留撼也”。由次例可见孙老坦诚之性，也可见其利益殷殷学子的情怀！
此案对照上案，孙老师的观点已经非常的鲜明了，邪气所凑，其气必虚，虚则阳陷于内而不得出，症则兼有外感，必以补脾升阳，宣肺出卫，而身体得安。