2007-7-6 01:56
苍天有眼
转贴——戏说脉象
浮脉相兼脉及主病以后再说。
浮脉主病的一点解释：浮为阳脉，理应阳居阳位，为何阴位（尺部）可见？肺脉起于中焦，下络大肠，肺与大肠相表里。肺受风热未解，可下及大肠从燥化，故右尺可见浮脉；太阳伤寒未解累及足太阴至肾气不化，左尺也可见浮脉。
浮脉主病的补充：临诊时需看是否三部脉都是浮脉----此时多为外邪。一部独浮----可按37楼的主病分析。兼浮脉以后再说。需要指出的是，多数医家谓浮脉主表主虚，可临床也会见到浮阳外越虚阳欲脱的浮脉。此刻病情危急，不可不详察。当然此时的浮脉是无根或浮散的。还有一种情况是风寒初袭肌表，邪遏卫阳，阳气不得升，此时患者恶寒脉不见浮反见紧，待心阳足以鼓动卫阳向外以驱邪时才见浮脉。
浮脉主病的发挥：选取双尺的浮脉来说一下吧。
右尺：肺受风热未解，可下及大肠从燥化，故右尺可见浮脉。右尺浮主淋浊便血，（临床所见此时的便血者不多，一般为素有痔疮者）此时的便血多为痔疮所致。痔疮者在寸与尺的交接处偏尺部有一小的点状的感觉，小者似针尖大小，大者不过1--2毫米。此点为痔疮的特异性脉象。治疗上可分为下列几种情况：尺部脉浮者，寸部脉一定也是浮脉（因肺受风热未解下及大肠）。此时表里双解的防风通圣为正治；若脉象洪或洪数为血热妄行，地榆槐角等驱风清热凉血止血等可用；若脉虚弱无力为气不摄血，可用归脾或四君等；若脉沉紧的便血，则多为血遇寒而凝的淤血，可用四逆辈斟加活血之品。
左尺，左尺主膀胱风热，便赤涩淋漓，《脉确》主癃闭，《古今医统》主风水。
风水，大概相当于西医的急性肾炎。值得一说的是急性肾炎经西医治疗后一部分患者有血尿和蛋白尿，可迁延半年或几年（超过半年者一般均转为慢性肾炎）。此时如能仔细诊脉消除蛋白尿和血尿也不是什么难事：尺脉见（兼）浮者，适当使用驱风升阳（如葛根、羌活、独活、升麻等）药；尺脉沉细者，使用肾气丸之类；尺脉沉紧者，使用四逆辈。常可在3--5天消除血尿和蛋白尿。
癃闭，尺脉浮见癃闭者实在不多。临床所见癃闭相当于西医的前列腺肥大。为老年人常见病，西医一般用些女性激素或者干脆就手术。前几年有试用支架者，效果不理想。前列腺肥大者的脉象绝非是浮脉，而是实脉性质的脉象：实、紧、牢、沉等均可见到
由浮脉引出的话题-----白癜风
[size=13px]白癜风是一种易诊而难治的原发性皮肤色素脱失症。说它易诊，是我们谁都可以看出是白癜风，说它难治是它为世界级的皮肤顽症。
白癜风可始发于不同年龄，全身各处皮肤均可发病，除一些新发病例在白斑的边缘有一条稍隆起的炎症性暗红色轮伴有轻微痒感外，一般没有其他伴随症状。色素脱失程度差别极大，可呈现纯白、灰白、近正常皮肤颜色的三色反应。按照发病部位可分为局限型、散发型、泛发型、节段型和颜面肢末型。按病程可分为进展期、稳定期和好转期。
白癜风散见于“白驳”、“白驳风”、“白癜”的论述中。目前大体有两种基本观点：一为肝郁，二为淤血。情志内伤可志肝气郁结，气机不畅，复受风邪播于皮肤，致气血不和，血不能荣养肌肤；日久肝气横逆犯脾，肝脾不和，风湿遏于经络；肝肾同源，肝亏肾虚，荣卫无畅达之机，皮毛腠理失养而发病。淤血之说大体宗王清任“血淤于皮里”之说。
熊猫自1992年治愈第一例白癜风以后，不断有患者求治。有有效者，有无效者。熊猫苦苦求索，大体有以下三个阶段。
第一阶段，白癜风一般无热症、无寒症、无里症、无表症，属于无证可辩者居多。熊猫此时主要注重外治法，针灸、梅花针叩打后外敷药物、外涂药等等试用过好多种方法。至今前两种已废弃不用，外涂药则固定了三种。此时，先不说没有效果的，就是效果不错的---原来白斑缩小甚至消失的----在别的部位又出现新的白斑。虽然效果不是很理想，但是毕竟也是有效果，如何巩固住效果，控制不再出现新的白斑，熊猫又苦苦寻觅内治法。
第二阶段，无证可辩该如何谴方组药？好在熊猫早就注重以脉辨证（辩病），脉诊搞清五脏六腑的寒热虚实，结合五脏六腑的生理功能组方用药。侧重调理肺气（肺主皮毛），养阴清肺、清燥救肺、宣降肺气、补脾以补肺等随脉诊而定。此时控制新发白斑有了一定的效果，但需要2--3月才能收到效果。熊猫郁闷。
第三阶段，《内》、《伤寒》熊猫虽苦读数遍不能贯通，但对三阴三阳和开合枢有了疑问。当时的理解能力不高，远没有今日三七生讲解的那么透彻。疑问一，太阳主一身之表，这个表都包括什么，皮肤的病变在病位上是不是在这个表的范畴？疑问二，表证脉浮，白癜风几乎见不到浮脉，是不是由此可以排除表证？疑问三，太阳为开，开的目的是阳气透达肌表卫外而固内，而白癜风是局部皮肤色素的脱失，是不是太阳不开或开的小（不及）？熊猫不解。分析桂枝和麻黄，均为走表开太阳之药。走表对应皮肤，反正病位一致，试试吧，使用后效果有一些，比如控制进展期的时间短一些，白斑消退的时间短一些。有了效果也就有了希望和信心，继续试试。期间注意到麻桂虽然走表，但行走迅速，而白癜风需要药物长时间作用，于是又加甘草，用甘草的缓延长麻桂在肌表逗留的时间。经过这么瞎撞烂碰，白癜风的治疗效果明显提高。至今，30岁以下的青少年几乎均可治愈。年岁较大病程较长的效果不定，有愈者有不愈者，熊猫仍在探索中。去年冬与“炎黄医学”的民间草药老师探讨白癜风，民间草药老师告之，对年龄偏大者，可用生大黄60----100克，煎1小时，日一剂，连用7天，可收活血化淤之效。试用之，似有效果，但观察尚需时日。
数脉之主病，多数医家为主热、主虚。熊猫以脉探讨肥胖的病机时走过不少弯路。
早在上个世纪80年代西医就提出了“胰岛素抵抗综合征”。这个综合征包括：肥胖、高血脂、高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、痛风、慢性骨关节病等等。但西医没有作用在“胰岛素抵抗”这个环节的药物，所以尽管这个学说提出20年了，但上述的病种还在单独的划分和治疗-----典型的头痛医头脚痛医脚。
迟脉多见于阳虚所生之内寒是确定无疑的，外寒多见于“麻黄汤”证是指的患病的几率。“也有麻附细或麻附甘汤证的。”为素有阳虚而外感的太阳少阴两感伤寒，其共同点是“反发热、脉沉、无里症”。麻附细汤证是“始得之”为急，故治宜急；麻附甘汤证是“二、三日”为缓，故治则缓。此二条当与“四逆汤”症对应起来：“发热、脉反沉”。此虽表证为主，但里虚已极，故当以四逆先救其里。“发热、脉反沉”与“反发热、脉沉”值的仔细玩味。
2，代脉：为节律失常的脉象之一。一般文献把除结、促之外的所有节律不整的脉象统统归于代脉。因此代脉的构成也需要有“结脉是在不快的、或常、或缓、或迟的脉律中出现的没有定数的一个歇止。”的这样一个条件。与结脉的区别是结脉没有定数、代脉是“良久方至”。比如正常节律是1、2、3、4、5、6，结脉是1、2、3停，再来比4早；而代脉是1、2、3停，再来最早是5或5以后，但一般不会超过6。
代脉的节律表现有三：一为脉来动中止，不能自还，良久方至。（如上所述）二为定数中止，如二联率、三联率；三为乍疏乍密，乍大乍小，没有任何规律，如房颤等。
，促脉：为节律不整的脉象之一。后世脉法与古脉法意见不一：
后世脉法：促脉是在数脉的基础上时一止而没有常数。“必时一止复来者如趋之蹶也，故徐疾不常”。
古脉法：《经》云：“-----寸口脉中手促上击者，曰肩背痛。-----”。以及《伤寒》涉及促脉有四（原文不录），都是指脉搏急促，而没有“一止”之意。
脉从宽窄（大小）上分为洪、细脉。
洪脉：《内经》称其为“钩”，是心之脉象，也是季节脉的夏季脉。《内经》、《难经》、《伤寒》在论病脉时常用大、洪大之称谓，后世脉法的一些医家把洪和大作为两种脉分别叙述，熊猫以为洪与大其实是一种脉：洪脉。
关于“钩”脉，《外科精义》：“如洪水之波浪涌起，浮沉取之有力，其中微曲如环如钩”，“微曲如环如钩”是一种描述，临床实难体会。
熊猫以为洪脉的指征为：
1，脉体宽大，与细脉的细小相对。其宽大程度因体质、年龄、高矮、胖瘦、病情而不同。
2，洪脉只有脉体宽大这一个条件。脉诊专著的“如波涛汹涌、滔滔满指”为其脉形的描述。
细脉：细脉与小脉在古脉法里经常一起出现，《脉经》把细、小合并成细脉。
细脉之指征为：
1，脉体细小，与脉体宽大的洪脉相对。
2，细脉只有脉体细小这一个条件。
3，洪细程度的变化可如后示：----洪（大）----中（常脉）-----细（小）----。
4，细脉与微脉的区别：细脉常有，尽管细小，但连续不断，如流水、如线；而微脉是若有若无、模糊不清。
长、短脉：
长脉：《濒湖脉学》：“过于本位脉名长”。
问题：
1，长脉到底有多长，《难经》“---遂上鱼为溢为外关内格，----遂入尺为覆，为内关外格，---故曰覆溢，是其真脏之脉，人不病而死也。”把上鱼入尺作为长脉的必要条件。《医碥》：“溢出三指之外为长”。熊猫以为《难经》把上鱼入尺作为长脉是不太恰当的，况临诊所见上鱼者众多，其脉象肯定不是真脏脉，也没有“人不病而死”的可能。熊猫于“上鱼”之脉做了很大的发挥扩展，用于颈椎病和颈椎相关疾病的诊治。
2，长脉是可见于寸关尺三部还是关部不可见。《诊家正眼》、《古今医统》、《脉诀刊误》等描述了关部的长脉，而其他的医家都认为关部不可见长脉。熊猫以为两派的观点皆可取，但是有前提条件：长脉与缓脉一样，即可是常脉也可是病脉。常脉者其关部不可见，病脉者关部可见。其依据临床中是肝硬化脾肿大者其右关可见明显长脉（伴弦硬或弦紧）深入尺部，腹水者也有此长脉，只是不如脾大者明显。
3，《四明心法》的提法另有深意：“有形体之长，有往来之长，谓来有余韵也，此脉最善”。形体之长是指脉体、往来之长是指以脉之神气悠长。脉贵为有神，故“此脉最善”。
长脉的条件：只有一个条件：过于本位。正常布指，常脉时超过三指，病脉时可分别超过单个指头。
短脉：与长脉相对。《诊家枢要》：“短，不长也，两头无中间有，不及本位。”《脉诀刊误》：“以其阴阳不及本位，故曰短，若关中短，上为寸脉下不至关，下为尺脉上不至关，是阴阳绝脉，此皆不治决死，故关中不以短脉为诊”。
短脉的条件：就是一个条件，正常布指，而脉不能满三指。
脉按照形状可分：滑、涩、弦、紧、革、牢、动、散。
滑脉：与涩脉相对，以脉体的形状而言：“流利如珠便是滑”《脉确》。
滑脉的条件：只有一个就是：比常脉流利，如盘走珠。而不当有其他任何条件的参与。
涩脉：与滑脉相对，以脉体的形状而言：“进退维艰，往来滞涩，谓之涩脉。”《医宗金鉴》。还有医家以“病蚕食叶”、轻刀刮竹“等形容。
涩脉的条件：只有一个就是：比常脉不流利。不当有其他任何条件。
滑涩的流利程度可如下表示：---滑脉---常脉----涩脉--。
脉：弦脉在《内》、《难》、《伤寒》中皆为季节脉（微弦）、病的弦脉和肝的真脏脉（纯弦）。因此大体在程度上分为三种：正常的季节脉（微弦）---“软弱招招，如揭长竿末梢”；病态的弦脉----“盈实而滑，如循长竿”；肝的真脏脉（死脉）---“急益劲，如新张弓弦”。
在所有的脉象中唯弦脉最难掌握，除季节脉和真脏脉以外，如病态的弦脉在程度上区别就很大。如高血压者早期弦可兼实、滑、洪、数等，二、三期高血压其弦可兼沉、迟、细等；肝炎早期弦可兼数、洪、虚、散等，慢迁肝可兼散、细、虚、沉等；胆囊疾病于人迎可有弦短如豆的指感；而乳腺疾病在人迎可见弦细紧稍长进入寸的脉象；而糖尿病者早期左关可见弦兼洪、滑、实的脉象，后可见弦兼细、紧、沉、弱而无根的脉象。
弦脉的条件：按前人如弓弦、丝弦、筝弦的描述，弦脉的条件有三：
1，端直以长，长度比较长；
2，脉管端直，按之不移；
3，比常脉稍稍有力。
涩脉的条件就是一个不流利。不包含脉体的宽窄，有的涩脉可以很宽大。“而涩脉就是突起来碰一下手指就消失了，没有“渐来”和“渐去”的指感，有点生硬。”你的描述是动脉而非涩脉。涩脉还是有“渐来”、“渐去”的指感的，只是“来去维艰”。古人的滑脉“如珠走盘”和涩脉的“轻刀刮竹”，自己可以试试感觉。拿玻璃球放在茶盘里转动体会其流利，用铅笔刀刀锋与竹片垂直稍用一点力来回移动体会其艰涩。当然任何比喻都是蹩脚的，只可体会其意境而不能照搬。
紧脉：紧脉为《伤寒》里重要脉象之一。
《脉诀刊误》：“《内经》曰急不曰紧，曰‘来而左右弹人手’。有紧脉之状而无紧脉之名。至仲景曰：‘紧者如转索无常’。又‘紧脉从何而来，假若亡汗若吐、以肺里寒，假令咳者，坐饮冷水，假令下利，以胃中虚寒’。皆因寒而脉紧，故脉急为寒，脉紧为寒至。王舒和《脉经》则又增加切绳状，故愚和三书所论以形容之，左右弹人手者，紧脉来之状，左右弹人手也，转索无常者，索之转动不长在一处，或紧转在左或紧转在右。此举指而得紧脉之状也。切绳状者，绳以两股三股纠合为徽缠，又以物切之，其展转之紧，得之于按指而见，以指按脉，犹如切绳，合此三者论之方备”。
熊猫以为构成紧脉的条件有二：
1，弦而有力的脉形；
2，脉象紧束而又不稳定，如切绳状、转索无常、左右弹人手等。
革脉：
《伤寒》：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，虚寒相博，此名为革”。
《濒湖脉学》：“革脉弦而芤，如按鼓皮”。
熊猫以为革脉的条件有二：
1，有弦脉之稍有力；
2，有芤脉之边有力而中空。
牢脉：
《脉诀刊误》：“似沉似伏，实大而长微弦”。
〈医宗必读〉：“兼弦长实大之四象合为一脉也，但于沉侯取也”。
牢脉的条件上述明白无误，熊猫无须赘言。
补充：革脉如按鼓皮，其外实是假，内虚是真；牢脉的弦大实长沉是里真寒实。
动脉：
〈伤寒〉：“阴阳相博名曰动，阳动则汗出，阴动则发热，形冷恶寒者，此三焦伤也。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也”。
后世脉学著作对于动脉的条件无大分歧，但在动脉出现部位存有异议，相当一部分认为动脉只出现在关部（或多见于关部）。熊猫以为：从“阳动则汗出，阴动则发热，”“数脉见于关上，”来看，寸关尺三部皆可出现。
动脉的条件：动摇不定的滑、数、有力的综合条件。其“厥厥动摇”、“如豆”、“无头尾”可谓形象的描述
散脉：散脉在〈内〉、〈难〉经里分别作为季节脉、疾病向愈脉和死脉阐述。不录。
〈脉经〉：“大而散，散者气实血虚，有表无里。”
〈外科精义〉：“散脉之诊，似浮而散，按之则散而欲去，举之则大而无力”。
〈脉理求真〉：“散则举之散漫，按之无有，或如吹毛，或如散叶，或如悬雍，或如羹上肥，或如火薪燃，来去不明，根蒂无有。
散脉的条件：脉体往往较大，边界不清，散漫无力。
以力度加位置（或宽窄）分：实、芤、虚、濡、弱、微。
实脉：与虚脉相对应。《濒湖脉学》：“浮沉皆得，脉大而长微弦，应指幅幅然。”
实脉的条件：
1，大；
2，长；
3，微弦；
4，有力。
虚脉：《脉经》：“迟大而软，按之不足，隐指豁豁然空”。
虚脉的条件：
1，大；
2，软而无力，为中取明显不足，沉取则无；（应与无根脉相鉴别，无根脉为按之突然消失）
3，浮。
虚脉的补充：迟不作为虚脉的条件，因临床虚脉与数脉相兼机会多见，再有就是虚脉主虚而迟脉主寒。
濡脉：《脉经》：“软脉极细而浮细------一曰按之无有，举之有余。一曰细小而软，软一作濡，曰濡者如帛衣在水中，轻手相得”。
濡脉的条件：
1，浮；
2，细；
3，无力。
[size=13px]弱脉：《濒湖脉学》：“弱脉极软而沉细，按之乃得，举手无有”。
弱脉的条件：
1，沉；
2，细；
3，无力。
濡脉和弱脉都有细、无力的条件，二者的区别就在于濡脉浮而弱脉沉。
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