慢性咽炎--余国俊-

[font=宋体][size=12pt]诊断现场[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]女患，[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]38[/size][/font][font=宋体][size=12pt]岁，[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]1992[/size][/font][font=宋体][size=12pt]年[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]5[/size][/font][font=宋体][size=12pt]月[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]23[/size][/font][font=宋体][size=12pt]日初诊。[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]

3[/size][/font][font=宋体][size=12pt]年多来咽部干涩，微痛，灼热，有异物感，吞不下、吐不出，有时干咳，声嘶；上午较轻，下午、晚上较重。西医诊断为慢性咽炎，用抗生素无效，加用激素，症状曾一度缓解，但停药不久又复发，且有加重趋势，遂不敢再用。又曾施以冷冻疗法[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]2[/size][/font][font=宋体][size=12pt]次，亦有所缓解，但一患感冒又复发。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]中医曾诊断为虚火喉痹，按肺肾阴亏、虚火上炎治之，选用百合固金汤、知柏地黄汤、养阴清肺汤等[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]30[/size][/font][font=宋体][size=12pt]余剂，诸症似有所减轻，但又增纳差，脘腹发凉。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]更医按梅核气治之，用半夏厚朴汤合丹栀逍遥散[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]3[/size][/font][font=宋体][size=12pt]剂，咽干灼热加重。迁延[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]3[/size][/font][font=宋体][size=12pt]年，失去治疗信心。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]刻诊：症如上述，口淡微干，纳欠佳，大便较干燥；月经色偏淡，量较多。望诊：咽粘膜淡红欠润，咽后壁淋巴滤泡呈团状增生，舌淡红少津，苔薄白，脉缓弱。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]辨证论治[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]学生甲[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]中医院校教材上说慢性咽炎相似于虚火喉痹，其诊断要点为：咽部不适、微痛、异物感，常有吭喀动作；检查咽部微红，喉底颗粒增生。这些都与本例的症征大体符合，是不是按这种辨证进行治疗呢？[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]老师[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]] [/size][/font][font=宋体][size=12pt]其一，本例并无肺肾阴虚，虚火上炎的其他症征可资参验。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]其二，咽粘膜呈淡红色，而不是微暗红色；咽后壁淋巴滤泡呈团状增生，而不是呈颗粒状增生；舌质淡红少津，脉缓弱而不数，亦非虚火上炎之象。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]其三，再参合口淡微干，纳欠佳，大便较干燥，月经色偏淡量较多等，可以考虑为[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]脾阴亏损兼脾气不足之证。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]至于已经服过数十剂滋阴降火方药而疗效不佳，反有副作用，就更不应重蹈复辙了。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]大家知道，脾胃属土，病在七脏宜甘缓；而滋养脾阴，尤宜以甘淡平和，或甘凉濡润之[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]药为主，辅以甘温补益之品以健脾益气。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]我临床习用明代《慎柔五书》滋养脾阴的六和汤加减，或参苓白术散减辛燥之药，加甘凉濡润之品而缓缓图之。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]考虑为脾阴亏损，咽失濡养之证。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]治宜滋养脾阴，兼益脾气，俾脾之气阴充盈而源源上达咽嗌。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]一方：六和汤加减。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]药用：太子参[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]15g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，麦冬[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]15g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，茯苓[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]12g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，生炙甘草各[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]5g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，生扁豆[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]15g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，生山药[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]20g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，百合[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]30g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，黄芪[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]20g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，桔梗[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]10g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，木蝴蝶[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]10g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]。[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]6[/size][/font][font=宋体][size=12pt]剂。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]二方：张锡纯经验方。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]药用：桑叶[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]6g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，薄荷[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]6g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，滑石[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]30g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，生甘草[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]6g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，蝉衣[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]6g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，胖大海[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]3[/size][/font][font=宋体][size=12pt]枚，麦冬[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]15g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]。[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]6[/size][/font][font=宋体][size=12pt]剂。用开水浸泡，代茶随意饮之。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]二诊：咽部干涩及种种不适之感有所减轻，纳开，口已不干，大便通畅。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]改用六和汤合参苓白术散加减：[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]太子参[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]50g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，白术[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]30g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，茯苓[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]30g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，生炙甘草各[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]15g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，生扁豆[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]30g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，生山药[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]50g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，百合[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]100g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，黄芪[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]60g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，桔梗[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]15g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，木蝴蝶[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]30g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，石斛[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]50g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，莲米[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]50g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]（去心[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt])[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，露蜂房[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]20g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，郁金[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]30g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，合欢花[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]30g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，浙贝母[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]50g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]。诸药用微火烘脆，轧细，炼蜜为丸，每丸约重[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]10g[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，每服[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]1[/size][/font][font=宋体][size=12pt]丸，日[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]3[/size][/font][font=宋体][size=12pt]次，连服[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]1[/size][/font][font=宋体][size=12pt]个月。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]效果：服完[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]1[/size][/font][font=宋体][size=12pt]粒，咽干涩、微痛、灼热、异物感等显著减轻，有时毫无不适之感。患者照方炮制又服[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]1[/size][/font][font=宋体][size=12pt]粒，诸症消失，声爽。望之，咽粘膜红润，咽后壁光滑，无淋巴滤泡增生。尔后[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]2[/size][/font][font=宋体][size=12pt]年间曾患感冒[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]3[/size][/font][font=宋体][size=12pt]次，均未明显诱发咽炎。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]平时咽部偶有不适，辄服六味汤[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]([/size][/font][font=宋体][size=12pt]荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt])[/size][/font][font=宋体][size=12pt]一二剂，便[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]可安然无恙。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt][color=red]思辨解惑[/color][/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]


[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]老师[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]过去我室曾经讨论过虚寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽，今天要讨论的则是由脾阴亏损所引起的慢性咽炎的证治。这一证型在临床上相当常见，本例即属之。值得引起注意的是，不少医者往往按肺肾阴虚，虚火上炎论治，收效甚微。[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]学生乙[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]老师很注重从脾胃方面来论治慢性咽炎，虽非另有所本，也是别有会心吧[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]?
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]老师[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]咽的解剖位置在喉的后方，下连食道，直通于胃。《内经》说[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]“[/size][/font][font=宋体][size=12pt]咽喉者，水谷之道也[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]……”[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，又说[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]“[/size][/font][font=宋体][size=12pt]咽主地气[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]”[/size][/font][font=宋体][size=12pt]。可见咽这[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]——[/size][/font][font=宋体][size=12pt]器官是属于脾胃管辖的，其病变与脾胃的关系相当密切，就不难理解了。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]再观照临床，慢性咽炎属于脾阴亏损或脾失健运者十分常见，而中青年女性尤多。但近代医书多将慢性咽炎纳入虚火喉痹范畴，而按肺肾阴虚，虚火上炎论治，倡用六味地黄汤、知柏地黄汤等，多乏效验，有时反而加重病情，这是值得反思的。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]前已述及，属于脾胃病变的慢性咽炎患者，多无虚火上炎的咽部体征、全身症征及舌脉。这类患者大多咽干而口不干，舌质正常或偏淡，脉弱或濡却不数，不少患者还伴有胃肠道疾病[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]([/size][/font][font=宋体][size=12pt]如慢性浅表性胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱等[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt])[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，故其涉及的主要脏腑是脾胃，而不是肺肾。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]明乎此理，何须穷究博考，确知咽者脾胃之门户，思过半矣[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]!
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]学生丙[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]但临床确实有肺肾阴虚，虚火上炎的慢性咽炎。[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]老师[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]是的，而且多见于耽嗜烟酒的男性。治疗此等证型，如临床习用的知柏地黄汤、养阴清肺汤等疗效欠佳，可以试用三才封髓丹[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt][[/size][/font][font=宋体][size=12pt]天冬、生地、人参[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]([/size][/font][font=宋体][size=12pt]北沙参代[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt])[/size][/font][font=宋体][size=12pt]、砂仁、黄柏、甘草[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]，随症加味，或可提高疗效。[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]学生丙[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]治疗慢性咽炎，减轻症状并不难，难的是消除咽后壁淋巴滤泡增生。[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]老师[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]短期难以消除。方书倡加桔梗、香附、郁金、合欢花等行气活血，解郁散结。我临床习用浙贝母、露蜂房、生牡蛎、郁金等，疗效稍高。[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]学生甲[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]慢性咽炎属于脾失健运者如何治疗[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]?
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]老师[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]慢性咽炎属于脾失健运者，除了咽炎常症之外，尚有痰涎较多，晨起刷牙易恶心，或伴脘痞腹胀，肠鸣便稀等。治宜健运脾气，可用香砂六君子汤加桔梗、木蝴蝶、柿蒂等。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]若合并肝郁，伴有情绪波动，胸胁不适者，可加柴胡、白蒺藜；肠鸣泄泻者，加炮姜、仙鹤草；头眩者，加泽泻；腹胀甚加厚朴。若脾虚气陷，伴短气乏力者，可先用补中益气汤加法夏、茯苓、泽泻、桔梗数剂，再用本方；若脾虚及心，伴惊悸，少寐者，可先用归脾汤加法夏、夏枯草数剂，再用本方。若气损及阳，症见咽喉分泌物清稀量多，大便溏，怯寒者，当属虚寒性咽炎，宜改用温补脾肾方药，过去我室曾经讨论过，在此不赘。[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]学生乙[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]近代有人将慢性咽炎纳入梅核气范畴论治，老师以为然否[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]?
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]老师[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]梅核气应包括部分慢性咽炎。古代医书论治梅核气，着意于咽喉部的异常感觉或幻觉[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]([/size][/font][font=宋体][size=12pt]如咽中似有物阻，吐之不出，吞之不下[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt])[/size][/font][font=宋体][size=12pt]。近代医书有承袭之者，言凡咽部检查无异常发现者，属于咽神经官能症或癔球。证诸临床，部分咽炎患者，其咽部检查虽有轻度异常[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]([/size][/font][font=宋体][size=12pt]如慢性充血、咽后壁淋巴滤泡增生等[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt])[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，但其主症，乃是咽部异物感或紧束感，且多与情志变化有关。故我认为这类慢性咽炎可以纳入梅核气范畴论治。[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]学生甲[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]老师的意思是，这类慢性咽炎可以使用半夏厚朴汤[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]?
[[/size][/font][font=宋体][size=12pt]老师[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]][/size][/font][font=宋体][size=12pt]《金匮要略》半夏厚朴汤治疗梅核气之属痰气阻滞者，疗效确切。但若不属于痰气阻滞，或虽属之，但伴有阴伤之象者，则不宜使用。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]如[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]1984[/size][/font][font=宋体][size=12pt]年曾治某女，[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]35[/size][/font][font=宋体][size=12pt]岁，大龄未婚愁肠百结，纳谷不香，夜梦纷纭，月经先后无定期，近[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]3[/size][/font][font=宋体][size=12pt]个月来渐感咽部不适，如有物阻，吐不出吞不下。经五官科检查，惟见咽后壁有少许淋巴滤泡增生。舌质偏红，苔薄黄，脉弦细。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]予半夏厚朴汤加枣仁、桔梗、旋复花、甘草。服[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]1[/size][/font][font=宋体][size=12pt]剂，即感咽干鼻燥；续服[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]1[/size][/font][font=宋体][size=12pt]剂，更增胃脘灼热，心烦不安，咽部异物感益甚。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]反思投方之误，在于未尝虑及肝郁日久可能化火伤阴这一潜在病机，亦无顾于舌质偏红，苔薄黄，脉弦细等，已露化火伤阴之端倪。[/size][/font]
[font=宋体][size=12pt]于是改用滋水清肝饮合二至丸，服[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]2[/size][/font][font=宋体][size=12pt]剂稍安；随症加减连服[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]36[/size][/font][font=宋体][size=12pt]剂，咽中异物感完全消失。由此想到，清代名医吴鞠通说投方取效，全凭认证无差，现代名医蒲辅周要求做到[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]“[/size][/font][font=宋体][size=12pt]一人一方[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt]”[/size][/font][font=宋体][size=12pt]，注重个体差异，反对袭用成方套药，皆是阅历丰厚之见。[/size][/font][font=Tahoma][size=12pt][/size][/font]
[font=Tahoma][size=12pt] [/size][/font]

余老师 不愧当代 名医

[color=red][size=7]余老师 不愧当代 名医[/size]
[/color][color=red][size=7]独到见解颇多 自当好好学习
[/size]谢谢提供:handshake :victory:[/color]

[[i] 本帖最后由 bygzpf1 于 2008-4-23 21:46 编辑 [/i]]

回复 #1 苍天有眼 的帖子

:handshake 見解獨特, 努力学習

咽部有状况,多多少少和肝旺有些关系.:)

虽与肝旺不无关系，究何以肝旺，唯有土虚木乘也，曾久劳力后，全身倦怠，后咽痛难已，自觉中气虚乏，乃以桂附理中丸数粒即愈，后想内经中有咽主地气一节，伤寒中咽痛症亦多有从伏土引火着手，再读余国俊先生书，得见明论，又从脾阴入手，阴阳相得益彰，受益颇多。

确实是这样，或肺虚或脾虚则肝旺显，脏腑均处于连动平衡之中。

显然抓住那股俘火的来源是关键，而甘草解火郁又是技巧所在。