步入中医之门（三）

[align=center][align=center][b][font=宋体][size=14pt]第三讲
浅谈如何提高个人临床技艺[/size][/font][/b][/align][/align][align=right][align=right][font=楷体_GB2312][size=14pt]----[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]从实例谈谈个人治疗经验的积累[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]
[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]接下来我们谈谈如何提高临床技艺。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]有爱友在发贴中说到：[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]大家别总拿破烂教材当圣经，行不？这种西医模式的中医教材，能治好病才怪。多看看古人的书，尤其是刘力红力推的《内经》《伤寒》《郑钦安三种医书阐释》等[/size][/font][size=10pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][font=宋体][size=10pt]，[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]这话有一定的道理。
[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]但我依旧强调学好教材的重要性，古人说的好[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]师父引进门，修行在个人[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，这教材便是入门的台阶，当然不只指五大基础课，而且包含我前面说到的《伤寒论》、《温病学》及《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》等，最好你还要能系统地看看古代医籍如《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《阴证略例》、《丹溪心法》、《儒门事亲》、《素问病机十九式》、《景岳全书》、《医贯》、《医学心悟》等等，只有系统地阅读了古代医籍，才能具备较扎实的基础。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]我前面在谈到如何扎好中医基本功的时候就提到，如果你能读懂《临证指南医案》，就说明你的基本功扎实了，为什么？请看《临证指南医案·凡例》一段话：[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]看此案，须文理清通之士，具虚心活泼灵机，[b]曾将灵素及前贤诸书参究过一番者，方能领悟其中意趣，[/b]吾知数人之中，仅有一、二知音者，潜深默契。若初学质鲁之人，未能踏等而进，恐徒费心机耳[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]我为什么引用这段话，这段话说明什么？我不须加以分析，诸位爱友即能看的明白。说真的，在校时我就知道，学中医的人都想读《临证指南医案》，等我好不易弄到此书，就看的一头雾水，大部份的医案根本弄不清白，于是我便去请教我的老师，我的老师便把这段话在我的书上画出，给我开出一个读书清单，说等你读完了这些书，你再读《临证指南医案》吧。于是我便苦苦读了几年古代医家医书，后来再读这本书的时候便有了很大的收获。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]此是闲话，下面我谈谈个人提高临床技艺的一些经验，希望对大家有所帮助。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]1.
[/size][/font][/b][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]读书要有自己的思考----不要人云亦云[/size][/font][/b][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]还是从读《临证指南医案·中风》说起吧，叶氏治疗中风以[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]阳化内风[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]为总旨，认为本证基本上是上实下虚，在治法上提出以[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]质厚填阴，甘味息风，节劳戒饮[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]为治。具体的治法有：[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]补肝肾以摄纳肾气为要，而清上安下，其在甘凉不伤脾胃者为宜[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]；[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]肝肾脏阴本虚，镇补之中，微逗通阳为法，以脏液虚，不纯受温药耳[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]；[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]清凉固是正治，然须柔剂，不致伤血，且有熄风功能[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]；[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]气火升腾所致，以苦寒酸润酸泄，少佐微辛为治，议进补阳明、泄厥阴法[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]；[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]痰乃壅盛之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火风兼治也[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]……。俞震在《古今医案按》中评价其说：[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]《指南》所载泄木安胃、镇阳熄风、浊药轻投、辛甘化风，种种妙义，直驾古人之上。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]关于叶天士治中风的学术思想我不想深谈，大家看看这本书便能知道。我只想说一下我在读案时遇到的一个疑惑。即叶氏治中风常在方中加[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]火麻仁[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]一味，因叶案言简意赅，很少详细地描述症状，所以对于叶氏的用药各家有各家的看法。对于叶氏用火麻仁治中风，多数医家都认为其在方中的作用是[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]滋阴熄风[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，现在的《中药学》教材中说火麻仁有滋阴熄风的功能可能即出于此。诸位不知想过没有，火麻仁滋阴不及生地、首乌等味，熄风不及天麻、钩藤等品，叶氏真的是使用火麻仁滋阴熄风吗？我一直非常怀疑，但在十余年内问过不少前辈，答案都一样![/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]后来我遇到了全国的一位中医史学家彭坚教授，他临床经验极为丰富。当我向他提到这问题时，他先是问我你看的中风病人多吗？我说看过一些，他说请你想想中风的病人长期卧床，肠蠕动很差，常常多有便秘的症状，是这样吗？试想叶氏为一代宗师，其病案常言病机用法，用字极简，症状亦多不描述，很显然，为什么大部分的写书人多说火麻仁的功效是滋阴熄风呢？写书的人多是理论好，却相对缺少有临床经验，因此，有些见解不免会出现一些误差，火麻仁在方中是润肠通便!我认为这种解释不仅符合中药理论，而且与临床极为一致，近十年的疑惑在这位名家寥寥数语间便化解了。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]读书要有自己的思想，不要人云亦云，有些爱友可能会问，当基本功尚未完全扎实的时候，对很多问题尚不能明鉴怎么办？那你就先接受，在临床中慢慢地体会，用心思索，渐渐地你就会有收获。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]下面我给大家一个医案，提一个问题：[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]《吴鞠通医案·中风》：陶某，六十八岁，左肢拘挛，舌厚而蹇，不能言，上有白苔，滴水不能下咽，饮水则呛，此中风挟痰之证，前医误与腻药补阴，故[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]遂[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]道俱塞，先与开肺。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]生石膏四两
杏仁四钱
鲜桑枝五钱
云苓块五钱
[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]
[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]防己五钱
白通草一钱五分
姜半夏五钱
广皮三钱[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]问题一：该方治法吴鞠通为什么叫做开肺法？[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]2.
[/size][/font][/b][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]在失败中积累经验----失败是成功之母[/size][/font][/b][/align][/align][align=left][align=left][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]下面请看我的一则临证笔记，[/size][/font][/b][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]道少斋医话（节选）[/size][/font][b][font=楷体_GB2312][size=12pt]-----[/size][/font][/b][font=楷体_GB2312][size=14pt]误用麻黄，阴阳耗散而亡[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]有某患者，73岁，患扩张性心肌病，病发顽固性心衰，心悸心慌，喘息气促，不能平卧，咳痰稀白，周身重度水肿，胸水腹水，四肢不温，舌质光红无苔，脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月未松。后转我院，先予西医抗心衰治疗结合中药，时认为是阴虚水停，予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴，化水湿，半月无进展。余苦良久，认为患者系阴阳两虚，当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减，药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂，舌转淡胖，苔白滑。在未用任何利尿剂的情况下，每日尿量3000～4000ml，喘息渐缓，服方十余剂，水肿消失迨尽，诸症悉平。守方出院。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]
[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]半年后，患者不慎感受风寒，一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少，舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。时余认为是表寒里饮，予小青龙汤加减，唯恐生麻黄发散过度，遂改为炙麻黄，配以薄荷以疏风解表。服方2剂，发热消失，余证依然。时余因教学，离开病房，然对此患者甚感兴趣，是以每日晚前去病房，得以观察病情变化。某医接手，遂请心内专家某教授查看病人，该教授本系《伤寒》名家弟子，认为患者心衰当从饮治，水饮凌心射肺，古有肿、悸、喘等症并见，小青龙汤为正法，但不可以炙麻黄代生麻黄，前方不效即在炙麻黄用之不当，遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂，患者即胸背大汗，抹汗日湿透毛巾十余条。第三日，患者出现烦躁、谵语，第四日，患者心脏骤停而亡。从大汗至亡，亦未停方。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]
[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]患者病属顽症，其死当无可厚非。纵观中医之辨证，有否过失，或可从中有所受益。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]患者肿、悸、喘等症并见，从饮论治，小青龙汤当属正法。然久咳久喘，肺气耗散，生麻黄不可轻予矣使用，这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出，对于[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]久咳久喘病人，麻黄有耗散肺气之弊，不可轻易投之[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]。叶氏为一代中医名家，其所看之病多危重，所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因，为什么我改了，因为我看过《临证指南医案》。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]我出此案，非在诋毁，是要爱友们从其中吸取教训耳!患者久患心衰，前用阴阳两补之法，进大剂参附合生脉，病得方以平，今用生麻黄正犯[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]虚虚[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]之戒，汗则亡阳，复又耗阴，阴阳两亡，岂能不殁？生麻黄重在发汗，炙麻黄重在平喘。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]自此之后，我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者，临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者，从不轻易的使用生麻黄。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]又如我在治肝病肝区痛时使用乳香没药出现急性肝功能损害，外感咽痛使用山豆根致呕等等，都为自己在临床上积累了较多经验。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]前车之鉴，后世之师[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，从失败中吸取教训，是提高临床技能的一个方法![/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]用古人方当不可胶柱鼓瑟，应灵活化裁，然虽治成坏证，亦有救法，下面出几个问题请爱友回答![/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]问题二
本案服小青龙汤证见大汗时，以何方救逆？[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]问题三
出现烦躁、谵语又以何方救逆？[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]3.
[/size][/font][/b][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]虚心向他人求教----他山之石，可以攻玉[/size][/font][/b][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]上周六，中医群的很多中医铁杆们讨论附子在临床上的应用，我看了一下记录，有的人一剂用到200克，这些用法，你可了解，但不可轻易使用![/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]我们的一位医师，临床水平很高，在临床上使用附片6克患者出现中毒症状，自此以后便对附子使用十分小心，呵呵～[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]一朝被蛇咬，十年怕草绳[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]![/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]附子辛温有毒，但在临床上确系一味良药，它的毒性真的那么可怕吗？又如何防止？[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]实话说，在临床上使用附子我是从[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]初出牛犊不怕虎[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]到[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]畏之于鸠毒[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]再到[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]每日临床不离附子[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，这样一个实践、学习、再实践的过程![/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]上海精神病院的主任医师周康曾创“壮阳汤”治精神分裂症中表现为畏寒懒散为主症的患者，以附子、肉桂、干姜、仙茅、仙灵脾等为主药，其中附子甚至重用至50克。很早的时候我看过皖西一位名医医案（记不清名了）治疗癫狂用附片每次用到30克～60克，也曾看到我的实习带教老师，一位心血管专家用附片起笔就是30克，后来我出校在临床使用大剂量附片，很多患者取得较好的疗效，即是我说的[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]初出牛犊不怕虎[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，再后来在临床上碰到了中毒病例，心有余悸，也就不敢放手使用了，呵呵。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]诸位可能要问，那你怎么又敢使用了呢？[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]当然凡事都有来由，有一次我去拜访我的起蒙恩师，闲谈之间，他的长子看了几号病人，有两张方都有附子，剂量很大，于是我向他请教。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]那学弟我的老师曾把他送到全国著名的医家-江苏南通名医朱良春门下学习2年，虽然年青，却有真材实料，呵，这学弟便对我说了已下几点经验：[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]用附片要注意这么几点：[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]1.
[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]确系虚寒证。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]2.
[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]附片要炮制的好。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]3.
[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]要和生姜同用，姜的剂量要大。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]4.
[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]煎药火候要到位。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]5.
[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]对于易上火的人，要配牛膝[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]引火下行。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]我把这些经验传给学友们，呵呵，可要收费的啊![/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]再到临床慢慢地重新实践，也就有了体会，我是搞心内的，治心病用附片是最常有的事，下面我说一个病窦的病人：[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]这病人男性，50余岁。先在某医科大学附院心内诊治，心率每分钟多在四十余次，夜间心率有时只有30余次，西医建议安装起搏器，患者为下岗工人，那来那么多钱，只好求中医诊治疗。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]证见心悸、气短、畏寒肢冷，四肢不温，，寐差，纳可，二便可，舌质淡，脉结。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]24h[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]动态心电图检查为典型的病窦。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]立法：温阳益气通脉[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]用方：制附片（先煎）20克，小红参5克，细辛3克，苦参15克，葛根30克，丹参20克，生姜10克[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]
[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]每日1剂，西药仅予极化液、肌苷片、维生素B1等。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]
[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]患者服方10剂，心率就增加到60余次，而且心律很整齐，为窦性心律，后接服10剂心率增加到70余次，带方巩固，这病人以后常找我看病，随访已经3年了，病情很稳定。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]说了这么多，只是告诉大家，别人的经验有时候很值得借鉴，也是提高个人临床技艺的一个方面。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]4.
[/size][/font][/b][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]道听途说并非都是假---处处留心皆学问[/size][/font][/b][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]我虽是搞心内的，但在我们这儿有很多肾病的患者找我看病，而临床疗效很不错，我的肾病病人在全省以至省外都有，而且大部分都是长期跟踪着。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]在肾病方面为什么会有很多病人呢？实话告诉大家，我只是弄到了一张非常有效的治疗肾病综合征的方子，一个病人看好了，就会给你介绍一堆病人，这方子最早的时候我便是道听途说来的![/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]话说我的导师，那位以桂枝加厚朴杏子汤治心衰的教授，有一次和我闲谈，说到他最早的一篇文章是一个在大学教中文的病人给他发表的，那病人患肾病综合征在某医科大学治疗两年，病情极不稳定，只好求救于中医，不想教授予中药治疗，症状不断的好转，慢慢的所有症状渐渐缓解了，后来那病人还结婚生仔了。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]那病人久病成良医，在西医治疗无效的情况下，便自学了很多中医知识，病好了，他便建议这教授把经验整理出来发表，这教授淡于名利，也就不很感兴趣，最后那病人便代这教授执笔写了一篇文章登在《中医杂志》上。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]教授还说该方对于慢性肾炎有较好的消蛋白作用，并给我说了好多病例。当时我就问什么药物组成，他说就是一些补脾益肾的药物吧。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]于是，我就到图书馆翻阅《中医杂志》，找到了这张方。真的象教授所说的那样有效吗？我便在临床上摸索使用规律，结果发现对于Ⅱ型也就是伴有高血压的病人疗效不理想，但对于Ⅰ型肾病只要符合辨证，疗效非常好。现在我们治疗Ⅱ型肾病综合征基本上摆脱了激素疗法，这一点很多西医不信，呵呵～但事实胜于雄辩![/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]现在我把这张方介绍给大家，关于怎么合理使用这张方，如何取得好疗效，在《闻过喜医辑》里有详细地叙述!大家可以买这本书看看（我那起蒙恩师在此书二版修定中特向我约稿，也就写了这么一篇）。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]下面择录其中的一部分：[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]刘氏经验方[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]-[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]治疗原发性肾病综合征，全方由生黄芪[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]30g[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，党参[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]15 g[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，当归[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]10 g[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，升麻3g，柴胡[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]5 g[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，丹参[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]20 g[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，芡实[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]15 g[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，仙茅[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]10 g[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，仙灵脾[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]10 g[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，风尾草[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]10 g[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，山楂[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]15 g[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，甘草[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]5 g[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]组成。辨证以面浮肢肿[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman] [/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，面色萎黄或泛白，少气乏力，纳呆少食，腰膝酸软，或伴足跟痛，形寒肢冷，性欲低下，月经失调。易感冒。舌质淡，或淡胖，边有齿痕，脉沉细或沉细无力为标准。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]刘氏认为原发性肾病综合征，表现为脾肾两虚者为多，或以气虚为主，或为气阳两亏。其病理关键在于本虚标实。其病理特点以虚（脾肾气阳亏虚）、壅（水湿、瘀血内停）、漏（大量蛋白尿）为主。根据这一病理特点创制了该方。方用黄芪、党参、白术、山药益气健脾祛湿，仙茅、仙灵脾温补肾阳，俾脾气健则水湿得运，肾阳足则自能化气行水，水肿自消矣。尿蛋白亦水谷精微所化，中气亏虚固摄无力，精微下趋则见大量蛋白尿，故方用升麻、柴胡、芡实升提固摄以消除蛋白尿。[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]水停则血瘀[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，故方用丹参、当归、山楂活血化瘀，用甘草以调和诸药，全方熔扶正祛邪、固摄精微于一炉，标本同治。通过临床观察证实以脾肾双补法为主的综合疗法治疗原发性肾病综合征疗效十分显著[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]好了，上面这个例子只是告诉大家多留心老前辈的经验，有好的经验，听说了，跟踪一下，说不定你会有很大的收获[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]![/font][/size][/font][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=黑体][size=16pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=宋体][size=14pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=宋体][size=14pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=宋体][size=14pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=宋体][size=14pt] [/size][/font][/b][/align][/align][align=center][align=center][b][font=宋体][size=14pt]第四讲
闲谈读书与临床运用[/size][/font][/b][/align][/align][align=right][align=right][font=黑体][size=14pt][font=Times New Roman]-----[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]随谈我的读书心得[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]   [/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]前面我们说了，扎好基本功，要广泛地阅读古今医籍，从书本上吸取别人的经验，再在临床上加以实践，这样你就会不断地提高个人的临床技能。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]那如何读古人的书并将之运用于临床呢？[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]下面结合个人的经验，和大家谈谈。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]一、
记住作者自创方剂并善于临床化裁[/size][/font][/b][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]中医的古籍可谓汗牛充栋，想每本书都读到，是不可能的，也是不现实的。因此，选择适合阅读的书籍很重要，[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]这些在我们大学的教材上，[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]每一门专业课的发展史中都提到了各个年代的代表作，这些代表作就是我们要阅读的。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]阅读的方法有两种，一是精读，如《伤寒论》、《金匮要略》、《内经知要》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]《疫疹一得》？[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]、《温病条辨》等，不仅要读熟，而且重要的条文要会背，我这是说做内科的，其他科的都有代表作，像外科的《外科正宗》、妇科的《傅青主女科》等等。当然，做内科的医生最好对每科的代表作也能读一读，这[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]可丰富自己的知识，开拓自己的思维。这些我就不多说了。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]第二，是泛读，要选好读本，当然各人读书的经验不同，我的经验是泛读的本子要注意作者自己加注的地方，一般的说，内科的古籍，很多书绝大部分的内容可以说是重复的，只是注解的方法有所不同，也就是作者对前人的经验看法不同，当你有以上精读的基础后，你理解起来并不难。但对于作者个人的经验，应加以重视，往往一个医家，一生就创出那么几个方来，所以在他的著作中常常会加以自注，这些东西，你得细看，并记录下来，到临床上去印证，说不准你就学到手了。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]下面说说我是怎么读《医学心悟》这本书的，《医学心悟》共分六卷，其主要内容大家看看书就行了，我读这本书，时间花的很多，最后是学到手的就是程氏自创的几张方，哪几张？启膈散，治痢散，止嗽散，消瘰丸，加味香苏散，其中除治痢散外，大家可能都很熟，呵呵～但是你在临床上真的能很好运用吗？[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]我简单的谈谈其中两个方。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]1.[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]止嗽散：这是大家最熟的方剂了，先看看程氏原书是怎么说的。程氏强调，[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]外感之邪，初病在肺，肺咳不已，则移于六腑[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]凡咳嗽之法，贵在初起得法为善，属风寒者十居其九。故初治必须发散，而又不可以过散，不散则邪气不去，过散则肺气必虚[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]。请注意在止嗽散下，自注[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]初感风寒，生姜汤调下[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]从上面这段文字看，止嗽散实际上是治风寒咳嗽初起，临床效果确实不错（初感风寒，生姜汤调下），但在临床上有这么一些病人，确系风寒咳嗽，但就是久咳不止的患者来就诊，用止嗽散效果就是不好，诸位不知有这样的体会吗？[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]这样的病例在临床很多，即使是风寒犯肺，用止嗽散不一定像书上说的疗效很好，那么你就要思考为什么？以古人方治今人病，有时候须加减。遇到这种情况我一般加诃子。有人说外感咳嗽忌用收敛，诃子有收敛邪气的作用，用之会引起闭门留寇。这就要看你对诃子这位药物的药性的认识了，有本草书（原书名一时想不起了）上说该药有邪无邪均可运用，说明什么，该药没有闭门留寇的弊端，可以收敛肺气而不留邪气，外感咳嗽的病人久咳不止往往是因为肺气耗散不收，不收敛往往很难取得好疗效，这在临床上我们是经过实践验证的。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]朱丹溪说[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]用古方治今病[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，当[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]药随证变[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]证随药愈[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]2.[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]治痢散[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman] [/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]原方说[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]专治痢疾初起，不论赤白皆效[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，又说本方加[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]黄连，尤效[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]。用方极平：葛根、苦参、陈皮、松罗茶、赤芍、麦芽、山楂。这方无芍药汤、白头翁汤的苦寒，用之效果如何？到临床验证，我发现其疗效比那两方好的多，结合现代的分析，其中苦参有良好的抗菌效果。后来我看《中医百年百位中医临床名家医丛书》，[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]其中一位医家，治尿路感染有[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]7[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]个方，每方都是以苦参作为主药，很少用到八正散等方，说明苦参抗炎疗效确实，另外我还喜欢吸取别人的经验在辨证的基础上用苦参抗心率失常，而且疗效很可靠，诸位不妨试试，当然使用的前题是要符合中医的辨证。上一讲我举了一个病窦的病案，其中的[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]用方就有苦参，不知诸位看后有人考虑为什么要用苦参没有？[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]2.[/size][/font][/b][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]临床遇到难题有目的去读书[/size][/font][/b][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]我们曾收治一个重症肌无力的患者，这病人发病的首发症状是呼吸困难，在某医科大学诊治半年，病情无明显好转，一直依靠呼吸机维持，后来转我院，希望中医能发挥疗效，经过辨证，在西药治疗的基础上予补中益气汤加仙茅、仙灵脾等味，治了几个月后病情无明显好转，最后病人还是失望地离开人世。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]为什么中药无效？是辨证用药错误还是其他的什么原因，后来带着这个问题，我们翻阅了大量资料，其中广州中医药大学邓铁涛教授在这方面很有经验，在《碥石集》第一集中，邓老有详细地论述，经过分析，我们发现我们立法和用药和邓老基本一致，而在用药剂量上有很大的差别，邓老用黄芪剂量很大，难道问题在这儿？[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]其后我们碰到一个[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]8[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]岁的小孩患重症肌无力，眼睑下垂，四肢无力，构音不清，精神差，舌质淡，苔薄白，脉细弱。就诊因自己不能行走，由其父背着来诊。西药予溴吡斯的明，中药予补中益气汤加仙茅、仙灵脾加减，其中黄芪用到[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]50[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]克，日1剂。患者带药回家，家人把这方给一乡间老中医看，老先生说，小儿为纯阳之体，黄芪系补阳药，剂量过大恐不利。患者家属不放心，通过关系找到邓铁涛教授诊治，邓老看过方子说，原方很好（这地方可以看出邓老前辈对后学者的爱护，无诋毁，也不轻易的否定用方[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]![/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]），只是要求患者每天早晚再用黄芪泡水代茶饮。说明什么，黄芪的剂量还不够[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]![/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]后来这患者服方[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]8[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]个月，各种症状都缓解了。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]再后来我们看到了《邓铁涛医案与研究》这本书，该书详细的记录了成功抢救十八例重症肌无力危象的用方，通过分析我们肯定地说我们的治疗思路很正确，没有好疗效的原因是在剂量上没掌握好。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]日本汉方医学家丹波元简说：[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]中医不传之秘，在于剂量[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman] [/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]矢道数明藤本健也说：“汉方之秘不可告人者，即在剂量”，[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]信不诬也[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]![/font][/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]带着问题读书是学习中医和提高中医临床技能的一个重要途径。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]3.[/size][/font][/b][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]记住一些独特的中医理论并运用于临床[/size][/font][/b][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]有些理论在临床上很少运用到，如[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]气不足便是寒[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，大家最熟的可能是[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]阳虚生外寒[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，所以在临床上一般地碰到畏寒的病人，多首先考虑阳虚，岂不知[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]气不足便是寒[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，如畏寒者有气虚佐证，便可益气而获效。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]下面说一个老师的治疗案例，其所用的理论是[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]邪火不杀谷[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，这句话从哪儿来的？从《伤寒论》里来，诸位可能说《伤寒论》教材里没这句话。呵呵～诸位没说错，我们在校学的《伤寒论》里面确实没这句，但你去翻翻《千金要方》里收录的《伤寒论》条文，就会找到这句。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]这案子来源于前面说的《金匮》名家周衡教授，是在给我们上课中说到的。一病人腹泻[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]2[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]年，在全国很多地方看过中西医，就是无效，后来，到周教授那儿就诊，证见四肢不温，形体畏寒，腹痛欲泻，泻后痛减，大便清稀，日行数次，口干喜热饮，舌质淡，苔薄白，脉沉。一派脾肾阳虚的证状。视前方，四神丸、真人养脏汤、参苓白术散等等，从辨证看，基本正确，何以无效？周老教授思索良久，认为必有独处藏奸之症，于是细细问来，后来发现患者，大便清稀但极秽臭，得，内有郁热，阴阳不相顺接，阳郁于里，故有一派外寒之象。内有邪热，[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]邪火不杀谷[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，邪热非少火（生理之火），不能消化水谷，故有积停于内，祛其积，调胃承气汤加减，数剂而病痊。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]诸位在临床上所见的心衰病人很多，肢肿、腹水、胸腔积液、喘息，这种情况非常常见，但病人常常出现舌干萎无苔，或舌光红无苔。一般地辨证为阴虚水停，常用生脉散加四苓散、四季青、葶苈子等养阴利水泻肺，但常常很难取得好疗效，为什么？再看看水肿的病人，一般都是四肢不温，畏寒，饮水少或口和等一派阳虚的证状，心内科工作时间长的同志可能有体会。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]在《王孟英医案》中有类似的案例，王氏认为当舍舌象而从症，为什么？王氏认为舌干萎无苔，或舌光红无苔非为阴虚，而是水阻气津不能上布于舌，治当温阳化气行水。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]进一步思考，我认为王氏的理论有独到见解，符合临床。但水肿的形成乃水谷精微不从正化使然，津液的不足仍然客观存在，因此我常选用《冯氏锦囊秘录》全真一气汤，该方由制附块、人参、熟黄、麦冬、白术、怀牛膝、五味子组方，具有益气回阳，扶正滋阴[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman],[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]摄纳元气之功。临床常在该方的基础上加桂枝通阳化气，加大剂山萸肉收摄元气，佐黄芪配云茯苓健脾利水，实践证明临床疗效很满意。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]中医治疗内风多遵《内经》[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]诸风掉眩，皆属于肝[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]之说，熄风多从肝入手，或清肝热以熄风，或镇肝以熄风，或滋肝以熄风，或养肝血以熄风。然对于小儿多动证，常常难以取效，为什么？小儿[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]脾常不足[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，脾虚无以化生阴血，肝木失养，对于这种情况你要是只是滋肝阴以熄风，很难有疗效，其治当[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]求之于本[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，在健脾方中稍佐以熄风之品，常可效出意外，这就是古代医籍中称作[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]土虚木摇[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]理论的临床运用[/size][/font][font=Times New Roman][font=楷体_GB2312][size=14pt]![/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][/size][/font][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]又如口腔溃疡久治不愈，我们根据《寓意草》提出的[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]厚土敛火[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]方法，使用理中丸治疗常常获得满意疗效等。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]读书对于一些独特的理论不可忽略，这些理论在临床上有很重要的指导意义。说不定你记住了，那天遇到一个贵人找你看病，你看好了，从此会平步青云呢[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]! [/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]呵呵[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]~~[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]4.[/size][/font][/b][b][font=楷体_GB2312][size=14pt]读书与临床要善于综合运用所学知识[/size][/font][/b][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]读书要活学活用，不要读死书，要把学到的东西贯通起来加以运用，否则，你最多只能成为一个书橱，在临床上技能是很难提高的。如何贯通呢？就是说不管读书还是看病你得把你所学的东西综合起来分析问题[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]![/font][/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]前一讲我拿了一个吴鞠通的医案，问大家为什么吴氏称之为开肺法？[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=宋体][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]《吴鞠通医案·中风》：陶某，六十八岁，左肢拘挛，舌厚而蹇，不能言，上有白苔，滴水不能下咽，饮水则呛，此中风挟痰之证，前医误与腻药补阴，故[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]隧[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]道俱塞，先与开肺。

生石膏四两
杏仁四钱
鲜桑枝五钱
云苓块五钱


防己五钱
白通草一钱五分
姜半夏五钱
广皮三钱

问题一：这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法？[/size][/font][font=宋体][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]我们现在来分析此案，此案已经指出，[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]此中风挟痰之证，前医误与腻药补阴，故[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]隧[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]道俱塞[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]，从舌象和用药史及吴氏的处方我们可以看出该病目前主要病机是湿热挟痰阻络，湿热挟痰从何而来，前医予[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]“[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]与腻药补阴[/size][/font][font=Tahoma][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]而致中焦壅阻，湿热内生，湿郁生痰[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]![/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]治疗的关键在于祛湿清热。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]关于湿热的治疗，在临床上是很棘手的，为什么？古人形容湿热难治是怎么说的？治湿热之病[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]如抽丝剥茧，去掉一层又一层[/size][/font][font=Times New Roman][font=楷体_GB2312][size=14pt]”[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]![/size][/font][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]燥湿则伤阴助热，清热则易伤阳，湿为阴邪，得阳则化，阳伤则对于祛湿不利。怎么办？治疗首先要使热与湿分，先祛其湿。治湿多采用分消的方法，即宣上、燥中、渗下。吴氏之方共八味药，其中直接治湿的有五味，原方云苓、防己、白通草利湿于下，陈皮、半夏燥湿于中（二者同时燥痰），只有一味石膏清热，仅用一味桑枝通络。为什么要用杏仁一味，在三仁汤里说的很明白，杏仁苦温，善开上焦，宣通肺气，肺主一身之气，气化则湿亦化也。宣肺亦即开宣肺气，故吴氏把此法称之为[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]“[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]开肺法[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]”[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]湿热化，[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]隧[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]道自通，不通经脉，经脉自畅。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]其实吴氏这张处方即是从三仁汤化裁而来，融入了外台茯苓饮的方义。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]在中医史上最会读书的人可能是吴鞠通了，他硬是从《临证指南医案》中读出一个三焦辨证来了，不信你看看《临证指南医案》，再看看《温病条辨》，你就会发现吴氏所创的方剂大部分都是取自于前者[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]![/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]呵呵[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]~[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]所以王孟英最看不起吴鞠通了，说他的东西是抄来的，在编辑《温热经纬》时他是不引吴氏《温病条辨》的一条条文的[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]![/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]吴氏之抄，乃善动头脑之结果，他为上下五千年，中医十大医家之最后一位，其医术之地位岂王孟英可相比也！[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]选这个案只是看看大家是否能把痰、湿、热的关系，以及湿邪的治疗法则及常用的治湿方剂融合在一起思考。读书、临床都要学会把所学的知识融汇在一起分析问题，能做到这一点，你的临床水平肯定能提高的很快[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]![/font][/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]另外的一点就是要告诉大家治湿勿忘开肺[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]![/font][/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]下面举一个病例，看看大家在这方面如何？[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]某女，本校教师，[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]50[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]余岁。病发春日，感受风寒发病，证见发热（[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][font=Times New Roman]39.5[/font][/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt]℃），恶寒，头痛，肢节酸烦痛疼，口干，微苦，舌质淡红苔白，脉浮。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]辨证为外感风寒湿邪，内有蕴热，方用九味羌活汤。服方一剂，热退，恶寒除，肢节疼痛缓解。但患者出现两目胀痛难忍，以头抵墙，口干苦，脉弦。遂以龙胆泻肝汤加羚羊角一剂症平。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]大家先自己加以思索，考虑下为什么用九味羌活汤会出现目痛？为什么一个表证的病人，从解表很快地转入使用清泻里热的方剂？不要急于看我的分析。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]这个病例是我校全国有名的中医内科教授熊继柏老师诊治的。现在我们来分析一下为什么用九味羌活汤会出现目痛？女人以“肝为先天之本”，古有云“人过半百，阴气自衰”，女性年过50，阴血尤显不足，肝经之阴血亏虚，则肝阳易张，适逢春日，正是肝气上升之时，辛温发散之品其性多升，最易带动肝阳上冲，故使用辛温发散的九味羌活汤后，虽然风寒表证得解，但肝阳亦随辛温发散之力上冲，肝开窍于目，故目痛难忍。表证既解，证遂全属里证，病之关键在于肝阳上冲，故予龙胆泻肝汤加羚羊角清泄肝阳而获效。此等手法，非学验俱丰者难办。[/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]这些理论我们都学过，你是否也能融汇贯通呢？[/size][/font][font=楷体_GB2312][size=14pt][/size][/font][/align][/align][align=left][align=left][font=楷体_GB2312][size=14pt]做中医的人要善于思考，在临床上要善于把读书所学的知识综合起来分析病情，只有这样，你才会成为一个好医生。[/size][/font][font=宋体][size=12pt][/size][/font][/align][/align][font=Times New Roman][color=#000000] [/color][/font]