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2008-5-31 16:43 云龙
伤寒第49条是否蕴涵"甘温除热"?

今日读到伤寒第49条:
脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。

“脉浮数者,法当汗出而愈。”此说正治,但这不是这一条主要的,该句在此起到了启下的作用,仲景真正要说的是经过误治以后的问题。“若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。”,说出了经过误治后出现的变证以及治疗禁忌和治疗原则,从“不可发汗”可以推断患者虽经误下,但外邪仍在,虽表证仍在但仲景却告戒不能再用汗法,因为除了表证,由“所以然者,尺中脉微,此里虚”可知误下还损伤了里气导致了里气虚里阳虚,而且由“脉微”可知里虚程度较重,出现了“身重心悸”,阳虚心神不能自主故而心悸,阳虚外加表邪闭阻故而身重,现在已经是表里同病,然在第44条:太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤。这条里也说到了表证下后表里同病,这里用了桂枝汤来治疗,而第49条却未提及桂枝汤,这是为什么呢?我想虽都用的是下法,但肯定在用药和泄下的程度上有所不同,所以导致了里气的损伤程度和变证也有所不同,从第49条的“须表里实”来看定是里气虚到不能充实体表的程度了,以致表亦虚,也就是说由于误下导致了表里同病,表里同虚,且由“津液自和”可知因为里气虚影响到了津液的运行输布,也就是“津液不和”了,这种情况下患者虽有表证之发热,恶风等症状也不耐汗剂之发汗,就算是发汗力较小的桂枝汤,所以仲景告戒“不可发汗”,那应该怎么治疗呢,由“须表里实”可以推断,应当是应用补里气里阳的药物使里气充实,恢复气化功能,这样津液的运行输布也正常了,也就是“津液自和”了,正气一足,在表虚肌腠疏松的情况下就可以抗邪外出而病愈,即“自汗出愈”,而第44条想必是虽经下法,但表气还未虚到第49条的程度,里虚也还不到第49条的程度,患者还能耐受发汗的治疗,但也不能用峻剂,所以选择了桂枝汤,先解表后治里,而第49条却是表里同虚,虽有表证,但却可以通过治里以达表里同愈。然而第49条虽然给出了治疗原则却不见具体的方药,我想仲景在补里气虚里阳虚时应该是会用一些甘温药物吧,患者有发热而现在却用甘温药物来治疗,那么我就想这是不是就是“甘温除热”呢?所以我觉得第49条里蕴涵着“甘温除热”的治疗原则。

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