我对伤寒第14条和第31条的理解

因为时间上不是很宽裕，几天都没写日记了。今天学习伤寒，读到第14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂

枝汤主之。对于该条的理解，我们学校的《伤寒论讲义》为：太阳中风兼项背强几几的证治；《伤寒学》为：太阳中风

兼太阳经气不舒的证治。《伤寒学》里还介绍了其他注家的观点：方有执、张隐庵等认为邪仍然在太阳项背强几几的产

上为邪侵太阳经输；汪苓友、《医宗金鉴》等认为是本证是太阳病仍在，又涉及到阳明，阳明经脉走于颈项，故见项背

强几几；程应旄则认为本证是太阳中风兼有燥热之邪，入于太阳阳明经脉所造成；陆九芝则认为本证是太阳中风发热又

感寒湿之邪。众说纷纭！那么到底该怎么理解第14条呢？要想弄懂第14条，我们就不能不看第31条，：太阳病，项背

强几几，无汗恶风，葛根汤主之。对于该条的解释，我们学校的《伤寒论讲义》为：太阳伤寒兼项背强几几的证治；

《伤寒学》为太阳伤寒兼太阳经气不舒的证治。除去方药，这两条比较一下就不难看出，第14条还多了一个“反”

字，细细品味，这个“反”字很有意思，而且我认为仲圣省略未写的文字都在这个“反”字里。

那么这个“反”字到底能向我们透露什么样的信息呢？“反”者，“反而”也，即本不该出现的出现了，我想可以引申

为对“反”字后面的文字所表达的意思感到意外之意吧！那么仲圣为什么对“太阳病，项背强几几”却“汗出恶风”的

临床症状感到意外呢？为什么本应“无汗恶风”却反而“汗出恶风”呢？对此的解释，两本教科书都认为“汗出恶风”

是在提示患者得的是“太阳中风”，而“项背强几几”是其兼证，《伤寒论讲义》对第14条“项背强几几”的病机解

释为“太阳经脉循行于项背部，风寒外束，太阳经脉阻滞，经气不利，津液不布，筋脉失养”，对于第31条“项背强

几几”的病机解释为“寒性凝敛，经气不利，津液不布，故项背部肌肉失于濡养”，《伤寒学》对此解释大意相同。我

们来比较一下第14条和第31条中“项背强几几”的病机大致相同，即都认为是邪气伤太阳经脉，经气不利，津液不

布，筋脉失养而导致了“项背强几几”。我们看第14条，由两本教科书可知该条当为患者一发病就是”太阳中风”

证，只是在其基础上又出现了“项背强几几”的症状，要不然怎么能说是“太阳中风”的兼证呢？可事实是这样吗？我

们再来比较一下第14条和第31条，我们就会发现前面的两句是一样的，那其含义是否一样呢？我认为是一样的，由

“反”字可知，我想应该是仲圣在临床上看的最多的是“太阳病，项背强几几，无汗恶风”的患者，而且对其病机也容

易理解：患者得的是典型的“太阳伤寒”证，但是病位更深一些，不止是在皮毛肌腠，而已经涉及到太阳经脉，寒性收

引，筋脉拘挛而致“项背强几几”，至于教科书所书“津液不布，筋脉失养”不知从何可以看出来呢？而且如果患者一

发病就是“太阳中风”证的话会出现“项背强几几”吗？风为阳邪，其性轻扬疏泄，是绝不会导致筋脉收引拘挛的，所

以当仲圣见到了由寒邪引起的“项背强几几”本应“无汗恶风”却“汗出恶风”时就感到有点意外，于是在写书的时候

就用了一个“反”字来表达这种意外，所以我觉得第14条和第31条中的“太阳病，项背强几几”所表达的病因病机是

一样的，都是寒邪闭表，侵袭太阳经脉，寒性收引，筋脉拘挛而导致了“项背强几几”，而当患者在找到仲圣看病之前

的这段时间里或未经治疗病情自然发展变化了，或经过了其他医生之手，总之，到了仲圣这里的时候“无汗”已经变成

了“汗出”但“项背强几几”的症状仍在，且患者以此为苦，于是就有第14条，虽起病不是“太阳中风”证，但符合

第13条的标准，是桂枝汤的适应证，只是多了“项背强几几”的症状，故在此基础上加上了“起阴气，舒筋脉”的葛

根，且我认为起到解除“项背强几几”症状的除了葛根更有桂枝汤中的芍药甘草汤来通脉缓急，这可以从葛根汤中找到

证据，“[size=4][color=#ff0000][b]治病求本[/b][/color][/size]”！那第31条的“本”是什么呢？“太阳伤寒”！那么该怎么治疗呢？麻黄汤发汗！仔细分析，

葛根汤里包含了麻黄汤中的三味药物：麻黄、桂枝、甘草，患者没有喘证但多了项背强几几，没有喘证就去杏仁，多

了项背强几几就加葛根，按说这样也就可以了，但仅加葛根未必药达病除，所以在此基础上仲圣又加上了芍药甘草

汤，且甘草的用量较麻黄汤中加倍以通脉缓急来治疗筋脉拘挛解除“项背强几几”的症状，而至于又加上姜枣，因病

位较麻黄汤深，故加生姜以和桂枝甘草辛甘化阳增强祛邪力度，加大枣以和芍药甘草加强缓急效力，且葛根汤中麻桂

的剂量完全是麻黄汤中的剂量，要知道在《伤寒论》中剂量变了其含义也就有可能不一样了，所以葛根汤中虽有桂枝

汤的药物组成，但其含义已经与桂枝汤不一样了，在这里并没有其调和营卫的作用，因为就没有营卫不和的病机，所

以对于《伤寒学》中“葛根汤方由桂枝汤加葛根、麻黄而成，方中桂枝汤解肌发表，调和营卫”的说法我是不同意

的。由方后的“覆取微似汗”可知葛根汤还是主要通过发汗来达到治疗目的的，而在其中起主要发汗作用的当是麻黄

汤中的麻桂，且其正是麻黄汤中的君药和臣药，葛根只是针对“项背强几几”的症状而加的，由“[size=4][color=#ff0000][b]治病求本[/b][/color][/size]”可

知！

       [size=4][color=#ff0000][b]综上所述，我认为伤寒第14条是第31条的一个变证，葛根汤是以麻黄汤为底方的一

[size=4][/size]个变方！[/b][/color][/size]

[[i] 本帖最后由 云龙 于 2008-6-5 14:54 编辑 [/i]]

动脑啦 :handshake :victory:
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有汗，无汗，是临床辩证要点。

好文章，支持下:victory: :victory:

我记得第14条应该是   桂枝加葛跟汤主之.   
可能版本不同.

回复 #5 东风 的帖子

不好意思,当时太仓促,打错了,应该是桂枝加葛根汤主之,我已经不能编辑了,希望斑竹帮忙给改一下,谢谢啦!

两条文的病机是不一样的

太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31）

太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）

伤寒论16条说：“桂枝本为解肌”，可见汗出恶风的桂枝汤证，其“邪之所在”较之无汗恶风之麻黄汤证的病位深。

31条——无汗恶风而项背强几几，治用葛根汤，方中用麻黄三两，重在解表而达到舒筋的目的；
14条——汗出恶风而项背强几几，治用桂枝+葛根汤，重在解肌而达到舒筋的目的。

这样看来，31条之“项背强几几”乃寒邪外束而太阳经气不舒；14条之“项背强几几”乃外邪凑于项背而经气不舒。31条是表实受邪而14条是表虚受邪。

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