宣蛰人软组织外科学（文本，只节选银质针相关章节）

[font=宋体][size=16pt][color=red]本站曾有人上传过所谓的《宣蛰人软组织外科学》，但那只是宣老早期的作品《软组织外科理论与实践》，并非真正的《软外》，真正的《宣蛰人软组织外科学》全书200多万字，是宣老80高龄时花8年时间对研究软组织外科学几十年的成果总节。其中的银质针疗法是软组织外科学三大治疗方法之一，如果时间允许，本人拟将与银质针疗法相关的章节陆续贴出来，以飨各位喜欢软外的同道。[/color][/size][/font]
[font=宋体][size=16pt][color=red]另外：宣老已于上月离我们而去，让我们以最沉痛的心情表示哀悼！[/color][/size][/font]

[color=blue]转载请注明出处“[url=http://www.shanghan.com/bbs]伤寒论坛[/url]”！[/color]
[font=宋体][size=16pt]第五章腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛三种[/size][/font]
[font=宋体][size=16pt]鉴别方法的探讨——介绍腰脊柱“三种试验[/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．1脊柱侧弯试验[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]………………[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]53[/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．1．1检查方法[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]…………………[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]53[/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．1．2临床意义[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]…………………[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]54[/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．1．3原理[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]………………………[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]55[/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．2俯卧腰脊柱伸屈位加压试验55[/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．2．1检查方法[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]…………………[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]55[/size][/font][font=宋体][size=16pt][/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．2．2临床意义[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]…………………[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]56[/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5.
2[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．3原理[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]………………………[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]57[/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．3胫神经弹拨试验[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]……………[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]57[/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．3．1检查方法[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]…………………[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]57[/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．3．2临床意义[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]…………………[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]57[/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．3．3原理[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]………………………[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]58[/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．4讨论[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]…………………………[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]58[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]腰腿痛的诊断和鉴别诊断比较复杂。自1974年起的5年中，笔者在软组织松解手术治疗椎管外软组织损害性腰腿痛的认识基础上，致力于腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛诊断和鉴别诊断的探索，发现三种可靠的检查方法——脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验(简称胸部腹部垫枕试验)和胫神经弹拨试验。这种腰脊柱“三种试验”检查共有的阳性体征，只能在腰3一骶1椎管内鞘膜外具有无菌性炎症病变脂肪的化学性刺激，作用于神经根鞘膜外和硬膜外神经末梢引起腰腿痛的病例中出现。常见的有“腰椎间盘突出症”、“腰椎管狭窄症”、硬膜外和神经根鞘膜外炎性脂肪增殖或合并马尾肿瘤等，因此可以精确地与椎管外软组织损害性腰腿痛做出鉴别诊断。[/size][/font]
[font=黑体][size=14pt]5[/size][/font][font=黑体][size=14pt]．1脊柱侧弯试验[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
5[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．1．1检查方法
[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
1[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．病人站立，双上肢伸直、放松，下垂于身旁。双下肢伸直，足跟并拢(图5—1)。在不加重腰腿痛的情况下，令病人躯干保持一适度后伸的体位，就使腰脊柱有一适度前凸或有一前凸倾向。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
2[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．检查者站立在病人后方，面向病人背部，一手按在病人健肩的外上方，另一手放在病侧骨盆的髋外方。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
3[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．在此位置上，检查者将放在病侧髋外方的一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧，使病人的整个脊柱连同头颅渐渐弯向病侧(图5—2)。脊柱侧弯时要以检查者的推动为主，勿令病人主动侧弯腰部，以免因病侧椎管外腰骶部软组织损害时某些病变的深层肌主动收缩，引起肌骨骼附着处的牵拉性刺激，惹起假阳性的疼痛。还要病人保持双膝伸直和双足跟不得离开地面，以避免足跟提起致同侧骨盆上升，影响试验的正确性。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
4[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．当脊柱向病侧弯到极度时，询问病人有无病侧腰骶痛或并发下肢传导痛出现或加剧?有无下肢麻刺感出现?要病人用示指端指明腰骶痛的正确部位，以便判断病变在腰5～骶1的哪一个椎板间隙处。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
5[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．以后检查者调换双手位置，帮助病人把脊柱逐渐弯向健侧到极度时(图5—3)，再询问：病侧腰部有无征象出现?本试验反复检查2次。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
5[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．1．2临床意义[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]脊柱侧弯试验可出现下列几种不同的临床表现。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
1[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．脊柱向病侧弯到极度时，病人主诉病侧腰骶部，也就是腰3～4腰4～5，或腰5～骶1的椎间隙处，出现深层痛或并发臀部或下肢传导痛，和有些病例并发下肢麻刺感者，则为本试验的阳性体征，此时可以判断有腰椎管内软组织损害的可能性；病侧侧弯试验阴性者，则这种可能性不大，但均须通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胫神经弹拨试验方能明确诊断。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt][/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt][/size][/font][attach]20842[/attach]
[b][font=黑体][size=10.5pt]图[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=10.5pt]“[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=10.5pt]右腰5一骶1椎间盘突出症病侧脊柱侧弯试目症[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=10.5pt]”[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=10.5pt]即病例330，在脊柱侧弯试验检
查前的直立姿势。本病例的腰脊柱呈明显的右凸和后凸
[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=10.5pt][/size][/font][/b]
[font=宋体][size=10.5pt][/size][/font][attach]20843[/attach]
[b][font=宋体][size=9pt]图5--2病侧侧弯试验时,本病例主诉原有右腰骶痛明显加剧,传导至右臀部;右下肢麻刺感传导至足[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]跟。病人示指所示为右腰骶痛加剧的部位[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=9pt][/size][/font][/b]
[font=黑体][size=10.5pt][/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]2[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．脊柱向健侧弯到极度时，可使原先因病侧脊柱侧弯试验引出的病侧腰骶部深层痛和下肢征象完全消失。凡在此动作中由于病侧腰肌过度牵伸出现病侧腰际疼痛者，可判断为病侧椎管外腰部软组织有损害性病变的可能性，应进一步作腰臀部软组织损害性压痛点的检查来明确诊断。因为压痛点是椎管外软组织损害的重要诊断依据。若健侧脊柱侧弯试验无病侧腰痛出现者，则上述的可能性不大或其病变较轻而未引起征象，但也需作压痛点检查加以证实。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]

3[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．病侧脊柱侧弯试验既引出病侧腰骶部深层痛和健侧脊柱侧弯试验，又引出病侧腰痛者，则可判断为既有腰椎管内又有腰椎管外混合型软组织损害引起腰腿痛的可能性。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]4[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．也有一些病例当向病侧弯到极度时仅有病侧臀部或下肢的传导痛，而无病侧腰骶部深层痛的情况。考虑到这些疼痛既可能由于单独的原发性臀部软组织损害所引起，但也不能完全排除腰椎管内软组织损害引起的传导痛，故需根据俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胫神经弹拨试验来帮助明确诊断。若后两种试验均阳性，则应把这种臀痛或下肢传导痛当做腰椎管内软组织损害引起的传导痛来看待；若后两种试验均阴性，则应把它们作为原发性臀部软组织损害的传导痛来看待。[/size][/font]
[font=黑体][size=10.5pt][/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt][/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt][/size][/font][attach]20844[/attach][attach]20845[/attach]
[font=宋体][size=10.5pt][/size][/font]
[font=黑体][size=10.5pt]图5[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]—[/size][/font][font=黑体][size=10.5pt]3
[/size][/font][font=黑体][size=10.5pt]健侧脊柱侧弯试验时,病人顿觉原有在病徊侧弯试验中引出的右腰骨层痛和右下肢麻刺感消失.本病例因并发的椎管外软损害极轻，且仅局限于腰4～骶1棘突旁和中嵴旁附着的腰部深层肌，故在健侧脊柱侧萼中无病侧腰部软组织牵拉痛引出。病侧脊柱侧弯试验病侧腰骶部深层痛加剧。结合健侧脊柱侧弯试验使这种病侧骶部深层痛消失者，为翟弯试验的阳性体征[/size][/font]
[font=楷体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=10.5pt]．1．3原理[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]由于腰神经根鞘膜外和硬膜外具有无菌性炎症病变产生化学性刺激的脂肪，是腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的物质基础，也只有椎管内存在着这些炎性物质的条件下，才能使任何导致椎管的内径变窄，容量减少，促使椎管内非疼痛因素的椎问盘突出物或继发性增厚的黄韧带的机械性压迫进一步刺激炎性脂肪，加重椎管内软组织损害而导致的疼痛(但这种机械性压迫决非疼痛的原发因素)。因为脊柱在这样的伸展位上进行病侧侧弯试验时，其腰骶段的病侧部分随之相互接近，两个邻近脊椎的上下后关节突也相对地缩叠，造成黄韧带相应地鼓起。这些骨骼的或韧带的机械性压迫，作用于神经根鞘膜外或硬膜外炎性脂肪，会刺激外周的神经末梢，引起真正的椎管内软组织痛。腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛的混合型病例通过脊柱向病侧侧弯以后，就彻底放松了病侧椎管外痉挛或挛缩的所有腰部肌肉和筋膜等损害性软组织，以完全排除它们的牵拉性刺激，使之无痛。在此特殊位置上就暴露出腰3～骶1椎管内软组织损害的固有征象。笔者把这一阳性体征作为椎管内软组织损害引起腰腿痛的诊断依据之一，是可以信赖的。[/size][/font]
[font=黑体][size=14.5pt]5[/size][/font][font=黑体][size=14.5pt]．2俯卧腰脊柱伸屈位加压试验[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]俯卧腰脊柱伸屈位加压试验又简称胸部腹部垫枕试验。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．2．1检查方法病人俯卧于硬床上，双上肢伸直、放松，置于身旁。先令病人放松全身肌肉，检查者在其主诉腰骶痛部位，也就是病侧腰，一骶，各节椎板间隙的腰部深层肌上探压，找得深层压痛点。先做如下检查：[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
1[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．俯卧腰脊柱伸展位压痛测定(图5—4)。用伸直的拇指尖垂直在痛点上进行适度的探压，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现?以后检查者停止探压，但拇指仍留在压痛部位的皮肤上不得移开，以保持再次按压的正确性。然后进行下列检查。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
2[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定(图5—5)。把一只压紧后直径至少30厘米高的长圆枕垫在病人前胸部，使腰脊柱呈超伸展。检查者用未曾移开皮肤的拇指，再在原压痛点上以相同的压力进行深压，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现?与前述的测定作比较，有无疼痛[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt][/size][/font][attach]20845[/attach]
[font=黑体][size=10.5pt]图5[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]—[/size][/font][font=黑体][size=10.5pt]4[/size][/font][font=黑体][size=10.5pt]右俯卧腰脊柱伸展位压痛测定情况：检查者在病人右腰3～骶1椎板间隙的腰部深层肌部位以拇指尖探压，找到敏感的深层压痛点后，停止探压。并保持拇指在压痛部位的皮肤上不得移开[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]程度的加剧、减轻或无改变?再停止深压，拇指仍不移开压痛部位。最后进行如下测定。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
3[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定(图5—6)。把长圆枕向下移动置于腹部，刚位于脐眼偏下处，使腰脊柱形成一过度前屈的位置。检查者再用拇指尖深压原来的痛点，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现?与前两次测定比较，有无疼痛加剧、减轻或无改变?本试验重复检查2次。[/size][/font][font=黑体][size=11.5pt][/size][/font]
[font=黑体][size=11.5pt][/size][/font][attach]20846[/attach]
[font=黑体][size=10.5pt]图5[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]—[/size][/font][font=黑体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=黑体][size=10.5pt]右俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定情况：把一只压紧后直径至少30厘米高的长圆枕垫在病人的前胸部，使腰脊柱呈超伸展位。检查者用拇指尖在原压痛点上以相同压力进行深压，本病例引出腰骶部深层痛明显加剧，传导至右臀部。右下肢麻刺感传导至足跟(病人脸部表情紧张)[/size][/font][font=楷体][size=11.5pt][/size][/font]
[font=楷体][size=11.5pt][/size][/font][attach]20847[/attach]
[font=黑体][size=10.5pt]图5[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]—[/size][/font][font=黑体][size=10.5pt]6[/size][/font][font=黑体][size=10.5pt]右俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定情况：把此枕向下移动置于腹部(位于脐眼偏下处)，使腰脊柱呈过度前屈位。检查者用拇指尖在原压痛点上以相同压力进行深压，本病例引出原有右腰骶部深层痛和右下肢麻刺感消失(病人脸部表情轻松)。本测定结合上述两种测定所得，明确为俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
[/size][/font][font=楷体][size=11.5pt]5[/size][/font][font=楷体][size=11.5pt]．2．2临床意义[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt][/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的三种结果的比较，可以识别出下列几种不同临床表现。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
1·[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]俯卧腰脊柱伸展位上压迫腰，～骶。腰部深层肌的某一部位出现明显压痛时，由于椎管内软组织损害与椎管外软组织损害均有可能引起这种剧痛，故在鉴别诊断上无多大意义。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
2·[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]俯卧腰脊柱超伸展位上与俯卧腰脊柱伸展位上的压痛比较，不论椎管内软组织损害或椎管外软组织损害，在俯卧腰脊柱超伸展位上远较在俯卧腰脊柱伸展位上更易引出剧痛，其发病机制见下述“原理”项内所述，因此在鉴别诊断上也无价值可言。先作俯卧腰脊柱伸展位压痛测定，其目的在于发现压痛点后进一步作俯卧腰脊柱超伸展位和俯卧腰脊柱过度前屈位的测定。若在俯卧腰脊柱伸展位上并无压痛出现，则可以免予进行本试验其他两种不同体位的测定。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
3·[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定与俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定的比较：[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
(1)[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]若在俯卧腰脊柱过度前屈位上测定，使原有在俯卧腰脊柱超伸展位上引出深层痛、传导痛或下肢麻刺感完全消失或接近完全消失的病例，则前者可判断为腰椎管内软组织损害阳性体征的可能性；而后者即使残留轻度压痛，但考虑到椎管内软组织损害为时过久，可继发椎管外腰部深层肌的轻度损害，也应该作为腰椎管内软组织损害为主的混合型腰腿痛。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
(2)[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]若原有疼痛等征象仅适度减轻，则应考虑腰椎管内外软组织损害引起的混合型腰腿痛病例的可能性，既因椎管内发病因素又因椎管外发病因素导致疼痛，可进行脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验结合腰臀部等软组织损害性压痛点检查，帮助明确诊断。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
(3)[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]若原有疼痛等征象无改变，就基本上排除了腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为单纯的椎管外软组织损害性腰腿痛。但仍需进行腰臀部软组织损害性压痛点检查以及脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验，帮助做出最后诊断。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]由于(1)与(2)均属俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征，所以在脊柱侧弯试验以外，又找到腰椎管内软组织损害引起腰腿痛可能的另一个诊断依据。[/size][/font]
[font=楷体][size=11pt]5[/size][/font][font=楷体][size=11pt]．2．3原理[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]本试验由于前胸部垫枕致腰脊柱处于超伸展位，腰部深层肌因之在缩短位置上彻底放松，易于发现该处深层软组织损害的压痛点。在腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的病例中，俯卧腰脊柱超伸展位上测定更易暴露椎管内发病因素的征象。与脊柱侧弯试验阳性体征的原理极相类似，本试验的脊柱超伸展后，就使椎管内径进一步狭窄，椎管容量也相应减少；又因为邻近两个脊柱的椎板相互紧靠，上下后关节突相互缩叠，致使黄韧带鼓起，尤其在“腰椎间盘突出症”或“腰椎管狭窄症”病例中，还会增加这种退变性非疼痛因素的椎间盘突出物的突出度，或继发性变性增厚黄韧带对硬膜或神经根鞘膜的狭窄度。这种骨骼和韧带的机械因素对椎管内神经组织的压迫，必然会附带地加重鞘膜外炎性脂肪对其神经末梢的刺激，就会出现压痛加剧。相反，本试验的腰脊柱过度前屈后，因椎管的内径增宽，容量增多，椎管内退变性椎间盘突出物或继发性变性增厚黄韧带对神经组织鞘膜外炎性脂肪的机械性压迫消除到最小程度，就出现压痛显著减轻或不明显。利用在这两种不同体位上压痛程度改变的特点来鉴别腰椎管内外软组织损害引起的腰腿痛，是比较符合客观实际的。[/size][/font]
[font=黑体][size=14pt]5[/size][/font][font=黑体][size=14pt]．3胫神经弹拨试验[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
5[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．3．1检查方法[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
1[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．病人俯卧于硬床上，放松全身肌肉。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
2[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．检查者一手提起患侧踝部，使膝关节屈成接近直角位(约110°左右)，腘窝部软组织因之完全松弛；另一手的示指尖在股骨远端的腘窝中间偏内处先找到胫神经干，在其上作轻巧的横行弹拨(图5—7)，询问病人：有无局部不适、疼痛以及小腿后侧传导性麻刺感等出现?以后再在健侧胭窝作相同的对比检查，因为健侧正常神经干弹拨时不会引出任何征象的。本试验也重复检查2次。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
5[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．3．2临床意义[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]弹拨胫神经干时，凡出现任何局部不适、疼痛或其他刺激征象者，即使程度最轻，均属本试验的阳性体征。弹拨时手法要轻巧，切勿重按神经干；更忌按压胭窝部后关节囊，以免引出假阳性体征。因为椎[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt][/size][/font][attach]20848[/attach]
[font=黑体][size=10.5pt]图5[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]—[/size][/font][font=黑体][size=10.5pt]7[/size][/font][font=黑体][size=10.5pt]右胫神经弹拨试验的检查情况：检查者左手提起患侧踝部，使右膝关节屈成接近直角位(约110。左右)，腘窝部软组织因之完全放松；右示指尖在股骨远端的腘窝中间找准胫神经。作轻巧的横行弹拨。本病例检查中引出胫神经的敏感触痛或任何不适感(但在健侧作对比检查并无征象发生)。均证明右胫神经弹拨试验阳性体征[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]管外软组织损害性腰腿痛多继发髌下脂肪垫损害，它的后侧传导痛常出现于胭窝部后关节囊(通过髌下脂肪垫松解手术消除这种传导痛获得证实)，所以重按时有可能引出假阳性体征。对这些病例可作髌尖粗面髌下脂肪垫附着处的压痛点强刺激推拿，缓解髌下脂肪垫损害性疼痛，有疑问者改用密集型压痛点银质针针刺完全消除髌下脂肪垫损害性疼痛以后，则向后的腘窝传导影响也会立即解除，此时再作胫神经弹拨试验，可使假阳性变为阴性。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]5[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]．3．3原理[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]本试验在腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛的诊断和鉴别诊断中，虽较上述两种试验具有较高的正确性，凡有椎管内鞘膜外炎性脂肪的化学因素刺激下腰部神经根鞘膜外神经末梢者，在极大多数病例中有胫神经弹拨试验的阳性体征出现，但是也要与脊柱侧弯试验和俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征结合起来。若后两种试验完全阴性而光有胫神经弹拨试验阳性的话，恐怕应考虑损害性病变的臀肌刺激坐骨神经干所致的可能性。为什么胫神经弹拨试验阳性者极大多数属于腰椎管内软组织损害，而腓总神经弹拨试验阳性者极大多数属于椎管外腰臀部软组织损害的机制?目前我们还未完全认识。[/size][/font]
[font=宋体][size=13pt]5[/size][/font][font=宋体][size=13pt]．4讨论[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]临床实践证明，极大多数腰椎管内鞘膜外炎性脂肪的化学因素刺激神经根鞘膜外神经末梢引起的腰腿痛，不论是单纯的或混合型病例，必具备上述的腰脊柱“三种试验”检查共同的阳性体征。通过手术解除了椎管内发病因素以后，又可使全部体征变为阴性。但是经验告诉人们，对胫神经弹拨试验阳性结合脊柱侧弯试验阳性者，或胫神经弹拨试验阳性结合俯卧腰脊柱伸屈位加压试验阳性者，作为腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的诊断，经手术验证并无偏差出现。故而临床上有时仅凭腰骶部与胭窝部这种上下结合的两类阳性体征，已可明确为腰椎管内软组织损害的诊断。对只有腰骶部脊柱侧弯试验与俯卧腰脊柱伸屈位加压试验均阳性而胫神经弹拨试验阴性者，以及“三种试验”中仅检得一种试验阳性者，均不能作为腰椎管内软组织损害的诊断依据。其次，腰脊柱“三种试验”检查阳性体征的出现与神经根鞘膜外和硬膜外脂肪无菌性炎症病变的发作有密切关系，即当炎症加剧时体征就显著，炎症消退时体征也会减轻或消失。所以临床上常见到不少急性初发病例，经卧床休息消除征象后而使全部阳性体征变为阴性。虽然腰脊柱“三种试验”检查的操作比较简单，但要达到正确的检查、运用和判断来获得正确的诊断和鉴别诊断，并不容易，初学者还需较长时间的临床实践，方能掌握。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
1975[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]年起，笔者把这“三种试验”检查在腰腿痛病例的诊断和鉴别诊断中作为常规应用。在早期5年内收治了45例“腰椎管狭窄症”和70例“腰椎间盘突出症”，术前检查明确“三种试验”、椎管造影和肌电图等检查均属阳性的每一病例，通过腰4一骶1或腰3～1全椎板切除式椎管内(外)软组织松解手术，消除椎管内炎性脂肪的化学性刺激因素和解除非疼痛因素的机械性压迫后，所有病例的“三种试验”检查全变为阴性；有些经笔者施行椎管外腰臀部结合大腿根部软组织松解手术后仍有残余征象的混合型腰腿痛病例，以及经外院施行“‘开窗’式或半椎板切除式腰椎间盘切除手术”未缓解征象的病例，均以此腰脊柱“三种试验”检查的阳性体征作诊断依据，重新施行上述的多节段全椎板切除式腰椎管内(外)软组织松解手术去除发病因素后，这些阳性体征均又变为阴性。现在笔者还对少数椎管外软组织损害性腰腿痛经椎管造影、肌电图、CT扫描或核磁共振成像等辅助检查均属阳性的病例，只要腰脊柱“三种试验”检查确属阴性，均根据压痛点分布部位先行椎管外定型的腰部、臀部或腰臀部结合大腿根部等软组织松解手术，也显著改善或完全解除了征象，且在较长时期的观察下，目前仅少数病例术后完全消除征象的后期(1／2年一17年后)复发不典型腰腿痛结合腰脊柱“三种试验”检查的阳性体征，仍需再行上述的多节段腰椎管内手术治疗，才能重新恢复健康，见第12组中的病例390～394、病例396、病例399、病例403～405等介绍。由此可知，单纯的依赖椎管造影，肌电图、CT扫描或核磁共振成像等辅助检查，当做“腰椎管狭窄症”和“腰椎间盘突出症”腰腿痛的主要诊断依据是阴差阳错和张冠李戴的。尽管它们的阳性表现均是客观存在的事物，但由于这些椎管内渐增的慢性机械性压迫既不会引起疼痛，又不易引起神经功能障碍，所以凭此阳性表现做出诊断而进行腰椎管内单纯解除机械性压迫为目标的传统手术，是造成国际上公认的“腰骶部手术失败综合征”的主要原因。对这类病例笔者通过腰脊柱“三种试验”检查，已可在临床上确定腰椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛的诊断和鉴别诊断。也只有在临床检查中明确了腰椎管内鞘膜外炎性脂肪发病因素的诊断基础上，再考虑椎管造影、肌电图、CT扫描或核磁共振成像等辅助检查，才是有的放矢。[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]
[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]笔者现有的认识是，决定腰腿痛的诊断依据仍然是以临床检查为主。腰椎管造影、肌电图、CT扫描或核磁共振成像等辅助检查，只能起到辅助诊断和明确病变部位的性质和部位的作用。任何本末倒置的思考在诊断上常会造成盲目性错误而影响治疗效果。过去由于对腰腿痛的本质没有认识，因此在诊断和鉴别诊断中缺乏行之有效的检验方法。以“腰椎间盘突出症”为例，它的诊断标准中所有传统的自觉征象和阴性体征，以现有的椎管内外软组织无菌性炎症的化学性刺激引起疼痛的概念作重新认识，均属腰椎管内外软组织损害的共有征象和共有体征；又因为生理性退变的椎间盘变性和突出不可能引起疼痛，因此在确定“腰椎间盘突出症”的诊断上是难以作为主要依据的。笔者的临床实践证明，本书介绍的腰脊柱“三种试验”检查所得的全部阳性体征，确实是腰椎管内软组织损害(即鞘膜外炎性脂肪)刺激神经根鞘膜外神经末梢引起腰腿痛的特异性体征，诊断正确性极高，可以推荐为本病的诊断标准的客观依据。[/size][/font]

[[i] 本帖最后由 djk 于 2008-6-21 23:54 编辑 [/i]]

第十七章 无菌性炎症致痛学说

第十七章  无菌性炎症致痛学说指导下的
  椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、
    臂、腰、骶、臀、腿痛的发病机制
17．1原发因素…………………285
17．1．1急性损伤后遗…………285
17．1．2慢性劳损形成…………286
17．1．3未知因素………………286
17．2继发因素………………… 287
17．2．1肌痉挛………………… 287
17．2．2肌挛缩…………………287
    无菌性炎症这个名词不是新概念，而是传统概念非特异性炎症的代称。由于这种炎症不属于化脓性炎症，因此用“无菌性”来阐明炎症的性质，就比“非特异性”更接近于客观现实。还有，无菌性炎症在治疗上有别于化脓性炎症。前者应用抗生素无助于疼痛的治疗，但应用激素例如：屈拇肌腱狭窄性腱鞘炎，，作氢化可的松药液痛点注射可以治愈疼痛；后者应用相应的抗生素有消炎作用，如果应用激素对“化脓性屈拇肌腱腱鞘炎’’作痛点注射是禁忌的，它会起扩散炎症的反作用而更加重疼痛，且常会引起严重的不良后果，这是众所周知的。可是查阅国内外有关运动系统软组织疼痛的诊断，单以《中国医学百科全书•骨科学》为例，就有“创伤性滑膜炎”、“迟发性尺神经炎”、“进行性骨化肌炎”、“纤维织炎”、“致密性髂骨炎”、“耻骨炎”、“肋软骨炎”、“肱二头肌腱鞘炎”、“肩周炎”、“三角肌下滑囊炎”、“肱骨外上髁炎”、“尺部外伤性尺神经炎”、“狭窄性腱鞘炎”、“髋关节一过性滑膜炎”、“髌前滑囊炎”、“跟腱炎及跟腱滑囊炎”等等之多。在这些传统概念的诊断名称中，其非特异性“炎，，与化脓性“炎”两者相互混淆而无法区分，这是极不恰当和非科学性的。现在用无菌性炎症来明确上述诊断的非化脓性炎症的本质以澄清客观实际，应该说也是对医学科学作有益的纠偏，这是谁也无法否定的。早年，德国学者曾对“网球肘”作过研究，认为前臂伸肌腱肱骨外上髁附着处存在无菌性炎症病变。可是当时处于机械性压迫致痛学说占绝对统治地位之际这一科学苗子未引起人们的注意，就自生自灭了。20世纪60年代初起，笔者对全身软组织损害性疼痛作了系统性研究，提出所有的椎管内外软组织损害性疼痛都存在局部无菌性炎症，且经光学显微镜和电子显微镜观察的验证(见《软组织外科理与实践》1994年，第8～14页)，明确地指出引腰骶臀腿痛或头颈背肩臂痛的发病机制，不是神经根或神经干受慢性机械性压迫，而是软组织损害部位存在无菌性炎症的病理变化，其化学性刺激作用于椎管内或椎管外神经末梢才引起疼痛，从而提出了软组织无菌性炎症致痛学说。由于这种研究和这个学说是建立在病理学基础上，把正在遭受软组织损害的严重疼痛病人作为研究对象，故而其研究结果符合客观现实，具有实际的临床治痛意义。下述是笔者运用软组织无菌性炎症致痛学说指导人体全身的椎管外软组织损害性疼痛的发病机制。
    椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛(以后简称头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、
腹痛)的发病机制(表17—1)可分为原发因素和继发因素两类：


17．1原发因素
    原发因素是急性损伤后遗、慢性劳损形成或未知因素引起的疼痛。
    17．1．1急性损伤后遗
    为椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的发病因素中的局部因素之一。人体的软组织遭受外力的作用可以引起不同程度的损伤。损伤部位多在骨骼肌的肌腱或骨膜、筋膜、韧带、关节囊、脂肪等骨骼附着处，其中以肌肉骨骼附着处和筋膜骨骼附着处比较重要和多见。因为：①这些骨骼部位的软组织多是牵拉应力的集中区，容易发生急性损伤，引起创伤性无菌性炎症反应；②这些骨骼部位的软组织具有丰富的神经末梢，就会受到创伤性无菌性炎症的化学性刺激引起疼痛；③这些骨骼部位的软组织受伤后未及时正确治疗，由于经常受到持续性牵拉和重复的损伤，使已有的损伤不易痊愈，在该处机体椎管外软组织损伤的特定部位形成有规律的和具有无菌性炎症病理变化的压痛点，局部众多的压痛点还会构成一软组织疼痛区，散发出原发性局限痛或并发传导痛。例如：腰部遭受一次较重的捩伤或挫伤等，就使腰部深层肌(指腰部和骶部的腰背筋膜前后
叶、骶棘肌、多裂肌和旋椎肌等的总称)在腰椎、骶骨、第12肋骨和髂骨附着处的软组织受到破坏和出血。通过这些血肿和坏死组织的分解，产生创伤性无菌性炎症反应引起急性疼痛。这种组织损伤和炎症反应在正常的治疗原则处理下多可自行修复，很少会后遗慢性疼痛。如果未能彻底治愈，日后就会发展为原发性腰痛或腰骶痛或并发下肢传导痛，临床中十分多见。以新鲜骨折而论，每当一骨骼的完整性和连续性受到破坏时，其周围的软组织急性损伤的程度必较单独的软组织急性损伤的程度要严重得多，但是按照正确复位、确实固定和早期及时地进行有系统的功能锻炼这三大治疗原则进行医治，则这种骨折所合并的严重软组织急性损伤在骨折骨性愈合后，也多在无后遗慢性疼痛的情况下获得理想愈合，这是众所周知的。可是单独的人体软组织急性损伤后，与骨折时合并的软组织急性损伤一样，出现组织破坏和出血而产生创伤性无菌性炎症反应，也应该按照上述的治疗原则处理，才能修复这些损伤的软组织和消除后遗的疼痛。近40多年来，笔者对急性踝关节软组织损伤常规地采用小腿无垫管形石膏外固定，并装置步行铁凳徒手行走，每El不得少于10千米，1个月后拆除石膏改换锌氧软胶筒包扎以防止出现下肢浮肿，并继续进行每日20千米的徒手步行锻炼持续1个月。通过大量病例的验证，还未发现有一例后遗踝痛需进一步医治，这就是一有力的证明。由此可知，机体任何一个部位的急性软组织损伤也应该按照骨折疗法的三大原则处理，才有可能获得满意的治疗效果，是无庸置疑的。但是人们习惯上对软组织急性损伤的重要性往往认识不足，在治疗上远非像对新鲜骨折那样的重视。多反映于固定方法不够正确或固定时间不够充分，常使软组织损伤愈合时残留某些创伤性无菌性炎症的病理基础，导致日后的慢性疼痛；而躯干部位的软组织急性损伤要达到确实固定的治疗目的，其条件较四肢部位的软组织损伤要麻烦和困难得多，因此多放弃了上述正确的治疗原则而改用姑息疗法，如卧床休息、中西药物内服外敷或燥洗、理疗等等。由于未能彻底修复这些急性损伤的软组织，日后往往后遗慢性疼痛，就使腰骶、臀髋、大腿根部等或头颅、项颈、背肩、锁骨上窝等部位软组织的无菌性炎症病变从急性转化到慢性，且经常突发不断加重。所以笔者认为急性损伤并非软组织损害真正的原发因素，而是未能治愈而后遗下来的软组织无菌性炎症之病理变化，才会引起原发性腰痛、腰骶痛、臀痛、大腿根部痛、头痛、项颈痛、背痛、肩痛、锁骨上窝痛等，包括四肢部位软组织急性损伤后遗的损害性疼痛在内。这就是笔者对本病的发病机制不认为是急性损伤而是急性损伤后遗的理由。为此笔者提出，如何彻底治愈软组织的急性损伤，尽可能消除其内在的创伤性无菌性炎症的病理基础，乃是预防人体椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛和四肢各个部位痛反复发作的重要措施。
  17．1．2慢性劳损形成
  也是椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的原发因素中局部因素之一。现在笔者对慢性劳损的定义是，作为机体的骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、脂肪等软组织在骨骼附着处受长期的过度应用的结果，产生无菌性炎症的一系列病变引起损害性疼痛来认识的。这个名称过去常作为无因可查的软组织疼痛惯用的诊断名称。它与软组织急性损伤后遗的区别在于不具备任何明显的外伤史，也无疼痛、淤血肿胀或功能障碍等软组织损伤征象。人体的软组织特别是肌肉、筋膜等在日常工作或生活中经常受到不能察觉到的牵拉性刺激，如经常弯腰工作常会使腰部深层肌和筋膜等骨骼附着处受这类刺激的结果，容易产生腰部或腰骶部软组织损害，又如经常低头工作也常会使枕颈、项颈、背、肩胛骨背面等部位的肌肉和筋膜等骨骼附着处受这类刺激的结果，容易产生头颈背肩部软组织损害，两者均会引起原发性疼痛。早期的这些牵拉性刺激实质上就是一种最为轻微的、临床上不具备任何征象的损伤。如果骨骼肌和筋膜等受到这类长期和频繁的牵拉性刺激，这样微量的损伤因素13积月累，量变到质变，就使骨骼的软组织附着处逐渐形成无菌性炎症反应、炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩(以后统称无菌性炎症病变)，引起不同程度的疼痛。其病理变化与急性损伤后遗的完全一样。发病率也远较急性损伤要高得多，为原发性椎管外软组织损害性腰痛、腰骶痛、臀(髋)痛、大腿根部痛、腰臀痛、臀髋痛、臀腿痛、腰臀(髋)腿痛或头痛、枕颈痛、项颈痛、背痛、肩痛、锁骨上窝痛、头颈痛、颈背痛、背肩痛、肩臂痛、颈背肩痛、颈背肩臂痛、头颈背肩臂痛包括头颈背肩臂腰骶臀腿的全身痛在内等最为常见的原发因素。这些损害性软组织受到上呼吸道感染或其他发热等炎症以及过度劳累或内分泌紊乱等内部因素的影响；或轻度外伤、气候改变、寒冷、潮湿等外界因素的诱导，即中医理论中所说的风、寒、暑、湿、燥、火“六淫”及“正气不足”、“邪胜正负”，则往往引起疼痛的发作。即当无菌性炎症加剧，疼痛也就加重；炎症消退时，疼痛也会减轻或消失。这些也就是笔者对人体各个部位的软组织损害之所以容易突发的初步体会。
  17．1．3未知因素
  有可能成为椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛原发因素中的一全身因素。它会引起与急性损伤后遗或慢性劳损形成相类似的软组织无菌性炎症病变，产生慢性疼痛。在做出这类头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的诊断以前，基本上已经排除了脊椎、骨盆、骨关节、椎管内、脑中枢、内脏等与内、外、神经、泌尿、骨、妇等科所引起类似疼痛的某些有因可查的疾病。至于传统概念所诊断的“肌纤维织炎”、“纤维织炎”、“肌筋膜炎”、“皮神经炎”等疼痛的病理基础也是肌肉筋膜等软组织骨骼附着处产生无菌性炎症病变及其中神经末梢受周围的炎性结缔组织的化学性刺激的表现，实质上就是椎管外软组织损害，并非另外的一种疾病。但是人体是统一的机体，除
上述已经明确的局部因素外，还应当充分注意到全身因素也会引起类似表现的可能性。这方面的原发因素目前笔者还未完全认识，如有不少病例普遍有血液白细胞数和血小板数显著减少现象，以及少数病例有长期低热现象，应该引起重视和进一步深入探讨和研究。





17．2继发因素
    继发因素是肌痉挛和肌挛缩。
    17．2．1肌痉挛
    人体有生命力的骨骼肌在正常情况下具有一定的张力现象，称为肌肉紧张力，简称肌紧张。这些在骨骼上附着的肌肉起点或止点，由于肌紧张而出现一持续性牵拉作用，形成肌肉适度收缩，使人体的整个骨骼在这种肌肉紧张力导致的持续性纵行压迫作用下，保持站立和保持身体的力学平衡。所以肌紧张是有生命力的骨骼肌的生理现象，并非病理状态。但是，在上述原发因素所造成的骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、脂肪等软组织骨骼附着处的疼痛，必然累及所属肌肉或与其相关联的肌群进一步收缩，出现过度的肌紧张，称为肌痉挛。肌痉挛是机体为了减少关节话动，减少对损伤部位的刺激，从而达到减轻疼痛的一种反射性和保护性反应。它是早期继发因素的临床表现，其病理变化除肌肉和筋膜因过度紧张而产生形态上的改变外，不具备肌肉和筋膜本身在组织学上的病理改变。
  17．2．2肌挛缩
  但是较长时期的肌痉挛，其肌肉和筋膜本身因供血不足和新陈代谢障碍，有可能出现在组织学上不同程度的病理改变，造成肌挛缩，它是晚期继发因素的临床表现。肌痉挛和肌挛缩两者在治疗上有不同的意义，以后在第24章中介绍椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的治疗原理时再行叙述。肌痉挛虽为一种保护性反应，但其本身又可破坏身体的协调和力学平衡。当腰部有疼痛性肌痉挛的患者，常使脊柱僵硬、腰脊柱的正常生理曲线消失变直、过度后凸或过度前凸、脊柱侧凸、上肢或下肢的运动范围受限等临床表现。总之，肌痉挛和肌挛缩所引起的病理变化，可以成为椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的主要的继发因素。

第十八章 椎管外软组织损害的病理发展过程

第十八章  椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的病理发展过程
    18．1肌痉挛引起的继发性病理发展
过程…………………………………288
    18．2慢性劳损形成的原发性椎管外软组织损害性腰痛(或腰骶痛)、臀痛或大
腿根部痛的病理发展过程…………291
    无论是急性外伤后遗或慢性劳损形成，其开始的病变部位不在骨或软骨组织，而是在骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、脂肪等软组织附着处。手术中肉眼所见和病理检查发现：早期这些软组织仅有充血、水肿等一般创伤性无菌性炎症反应；以后逐渐形成不同程度的炎性粘连、炎性纤维组织增生；最后形成不同程度的炎性组织变性和挛缩。组织变性是多种多样的，常见的有水肿变性、胶原纤维变性、透明变性、粘液变性、脂肪变性等等，同时不少病变组织中常可见到慢性炎细胞明显增多。见《软组织外科理论与实践》(1994年，第8—10页)中我院病理科的报道。椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的病理发展过程(表17—1)中最早出现的也是病变部位软组织骨骼附着处的无菌性炎症病变反应：其化学性刺激作用于其中的神经末梢引起疼痛。这时神经末梢还是完全正常的，仅不过周围脂肪结缔组织出现无菌性炎症病变而已。
18．1肌痉挛引起的继发性病理发展过程
    上述因素引起的原发性疼痛就产生早期继发因素的反射性(保护性)肌痉挛。又因为持续性肌痉挛又引起一系列的继发性病理变化。如：
    (一)由于痉挛肌肉的持续性牵拉，使骨骼肌起止点上附着的腱或骨膜进一步发生牵拉性劳损，它会加剧上述软组织骨骼附着处的病理改变，特别是其中神经末梢的周围组织所产生的炎症反应逐渐发展为炎性粘连、炎性纤维组织增生，进一步加重疼痛。
    (二)在肌痉挛阶段中，肌肉和筋膜仅出现缩短和增粗的形态改变，并无本身的组织变性等病理变化。
    (三)病变组织中，小血管受周围组织的炎症反应引起疼痛的影响，产生血管痉挛。又因为持续性肌痉挛，使这些血管周围结缔组织的炎症反应也逐渐发展成为炎性粘连、炎性纤维组织增生等继发性病理改变，影响血循环，产生新陈代谢障碍及营养障碍，又会加剧软组织骨骼附着处的原发性疼痛。
    (四)持续性肌痉挛还会导致肌肉本身的供血不足产生新陈代谢障碍及营养障碍，引起肌附着处新的疼痛。如此就使本来不很严重的原发性疼痛变为严重的疼痛。
    (五)肌痉挛破坏了身体的动力性平衡，机体为了保持重新的平衡而进行调节。一组肌肉的痉挛，必将引起对应肌肉发生与其相适应的变化，以达到补偿原发部位肌痉挛引起的功能障碍和功能失调。例如：一侧腰部的肌痉挛可以引起对侧腰部肌肉的补偿调节；腰背部的肌痉挛可以引起腹部肌肉的补偿调节。这类调节有人称为对应补偿调节。如果原发部位的肌痉挛经过对应补偿调节，仍然不能保持其正常功能和平衡，则又将引起其上方和下方的一系列肌肉进行补偿而再调节。例如：腰部疼痛和肌痉挛经久不愈，可以导致臀部或背肩部肌肉的补偿调节。这类调节有人称为系列补偿调节。这两类补偿调节①所产生的肌痉挛或肌过度伸引的牵拉性刺激，又会在其无病变的对侧或无病变的上方和下方等肌骨骼附着处继发一系列无菌性炎症病变，引起新的继发性疼痛。所以一侧的腰痛日久可向对侧发展，而单独的腰痛日久可以向下沿臀、髋、大腿根部、下肢发展，或又可以向上沿背、肩胛骨背面、项颈、枕颈、头颅、上肢发展。也就是高位的疼痛日久可以向低位；低位又可以向高位发展。颈痛和肌痉挛经久不愈所致的对应补偿调节和系列补偿调节，也可以引起与腰痛和肌痉挛所产生的类同情况。正因为腰部(或腰骶部)以及项颈部(或枕颈部)是椎管外软组织负重最大和活动最多的上下两处躯干部位，故均易出现原发性软组织损害。这些腰痛病例为时较久，往往多数均有可能继发腹部、臀髋、骶尾、大腿根部、下肢；以及背胸、肩胛、上肢、锁骨上窝、项颈、枕颈、头颅、面部、五官、口腔等部位的继发性疼痛或并发其他征象；而病程很长的原发性颈项痛或枕颈痛患者，往往多数也均有可能继发有头颅、面部、五官、口腔以及锁骨上窝、背胸、肩胛、上肢和腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢等部位的继发性疼痛或并发其他征象。正因为腰部软组织的负重作用和活动度较颈项部强大，故而临床上原发性腰痛或腰骶痛的发病率远较原发性颈项痛或枕颈痛就高得多。
    (六)在人体骨骼各个特定的软组织损害性病变部位必具备有规律的压痛点(详见第19章“椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的介绍及其检查方法”内所述)。滑动按压这些压痛点，可以产生与主诉相符合的局限痛；不少病例当在压痛点上滑动按压时还可以引出沿向肢体循行的传导痛，有时并发传导性麻刺感，直至手指或足趾。这些上肢传导征象以滑动按压脊柱颈胸段伸肌群棘突一椎板一后关节附着处、冈下肌、大圆肌或小圆肌肩胛骨背面附着处的压痛点，下肢传导征象以滑动按压腰部深层肌腰骶椎附着处、骶棘肌髂后上棘内上缘附着处或阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处的压痛点均为常见。
    (七)部分疼痛严重而病程较长的患者常并发椎一基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、神经系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱、运动系统功能紊乱，包括眼、耳、鼻、咽喉、口腔等功能失调在内的诸种临床表现(见表18—1、表18—2、表18—3和表18—4所示)。这些传统概念公认的器质性病变所引起的诸种临床表现，实际上多由躯干背面的椎管外软组织损害所引起，如头颅、五官、口腔、心胸、腹腔、膀胱、生殖器等功能紊乱或失调的诸种临床表现，分别由枕项部、背部、肩胛骨背面、腰部、骶部、臀部等软组织骨骼附着处或锁骨上窝、大腿根部等软组织骨骼附着处特定部位的压痛点所支配，具有必然的规律性。
因为在上述各个特定部位的压痛点上行强刺激推拿多可立竿见影地显著缓解各别的功能紊乱或失调等临床表现，收到短期或近期的治疗效果；如果改用定型的椎管外软组织松解手术或密集型银质针针刺，则可收到更为满意的远期治愈显效率。本书的病例介绍中大量治愈或显效病例的报道，就是例证。以往由于传统概念未曾认识上述的客观事物，就孤立地认为这些并发的临床表现纯属上述有关系统的器质性病变所引起。长期采用“头痛医头、脚痛医脚”的多种疗法医治，并无明显效果，如此就使可治之症成为“不治”之症，乃是因果关系。如今软组织外科新学说公开提出，极大多数躯干腹面被传统概念公认的、与人体各个系统功能紊乱或失调有关联的诸种临床表现主要是躯干背面相应的椎管外软组织损害向前传导影响所致。这一新认识经临床实践验证确属主客观相结合的事物，它为临床有关科室的常见多发的疑难病症开拓出一条化“不治”之症为可治之症的新路子。但须指出的是，在肯定这一新认识之前，有必要鉴别这些功能紊乱的诸种临床表现是否由各个系统的器质性病变而来的可能性。在较长时期的实践中笔者摸索出一种比较可靠的鉴别方法，即对经过体格检查基本上排除了有因可查的其他发病疾患后，以强刺激推拿(必要时用银质针针刺)正确地滑动按压(或针刺)这些特定部位的压痛点，而使这些局限痛和相应的功能紊乱或失调的临
床表现立即消失或显著改善者，基本上可以肯定这些临床表现主要由于椎管外软组织损害而来；反之，仍应考虑来自其他器质性病变。这种试探性治疗在诊断上具有十分重要的意义。因为对椎管外软组织损害早期继发因素的肌痉挛病人来说，采用针对原发因素的肌骨骼附着处的压痛点进行消除无菌性炎症的非手术疗法如压痛点强刺激推拿、氢化可的松药液注射等，而不治疗继发因素的肌痉挛，均可完全解除其征象。
    (八)因疼痛引起的肌痉挛经久不愈，受到持续性恶性循环的影响，发展成晚期继发因素的肌挛缩时，则肌肉和筋膜本身、包括皮下脂肪或血管和神经干鞘膜周围的结缔组织在内等软组织，均已发生不同程度的变性。当肌挛缩的初期阶段，这种软组织变性的程度较轻，对这些病人采用针对原发因素的肌骨骼附着处和继发因素的肌腹本身的压痛点同时进行解除组织变性挛缩的非手术疗法如密集型银质针针刺等，也可完全消除其征象和转化轻度变性组织为正常。但在肌挛缩的晚期阶段，这种组织变性的程度严重，以现有的非手术疗法难以转化正常，就需采用各个部位定型的椎管外软组织松解手术，方能彻底治愈。这种非可逆性组织挛缩的机械性压迫作用影响血管时常会引起肢体的血运障碍，发生肢体远端的紫绀、发凉、浮肿或变厚和脉搏减弱等临床表现。可是机械性压迫刺激人体神经组织可因急慢性不同的压迫和神经组织外周的脂肪结缔组织有无无菌性炎症而有区别。如正常神经根或神经干受单纯渐增的慢性机械性压迫刺激是不应该引起疼痛的。还由于正常神经组织对上述慢性压迫具有强大的抗压作用，一般不易引起神经功能障碍；即使压迫作用特别强，最多引起不重的麻木或轻度麻痹。如果正常神经组织受急性机械性压迫的刺激，会按受压程度的不同立即引起神经功能障碍从麻木、麻刺到完全麻痹，但也不是疼痛。对鞘膜外具有无菌性炎症病变脂肪的神经根或神经干而言，则这种慢性机械性压迫刺激时，均可出现先痛而后因压迫作用特强而有可能合并麻木；如果炎性神经干受周围损害性软组织突发性肌痉挛或肌挛缩的急性压迫的刺激，则轻者显著加重痛麻的程度；重者极有可能在剧痛后立即并发相应的肢体局限性麻痹，严重病例由于在这个椎管外软组织病变部位中的众多炎性周围神经干(支)受突发性肌痉挛或
肌挛缩的急性压迫的刺激，常表现为肢体的不完全或完全瘫痪。这种情况对神经根来讲是难以发生的。笔者曾有不少上肢或下肢如此征象的病例，通过颈背肩部或腰臀部等软组织松解手术均获得治愈(病例428～432)。这种椎管外颈背肩部或腰臀部单一神经干(支)受压与椎管内单一神经根受压的区别是，如果前者的神经纤维是上部神经根的延伸和继续，则两者仅不过在于压迫部位有不同，而临床表现的麻木、麻痹仍可一样。所以对这两种不同部位神经组织的压迫在临床上应该进行正确的鉴别，切不可片面地把这种临床表现全当做椎管内神经组织受压惟一的诊断标准。
   综上所述，椎管外软组织损害的发生和发展过程中有两个主要的环节。一个是原发性急性损伤后遗或慢性劳损形成的软组织疼痛；一个是因疼痛所引起的肌痉挛或肌挛缩。这两个因素可以互为因果，造成恶性循环，不断加重椎管外软组织损害的病变，最后发展成为严重的椎管外软组织损害性疼痛。
    祖国医学对痛的发病机制，有两句精辟的概括，即“痛则不通、不通则痛”。它明确指出“痛”和“不通”的互为因果的关系。椎管外软组织损害的发病机制和治疗效果，基本上与祖国医学这一理论是十分相似。凡有痛则肌肉必有痉挛；凡有肌痉挛亦必有疼痛。因此有人把它概括成“痛则不的新路松、不松则痛”①。正因为痛与肌痉挛(不松)成为互为因果的关系，于是笔者把椎管外软组织损害
的病理发展过程就概括成“因痛增痉(挛)、因痉(挛)增痛”，其治疗原理也概括成“去痛致松、以松治痛”。
18．2慢性劳损形成的原发性椎管外软组织损害性腰痛
  (或腰骶痛)、臀痛或大腿根部痛的病理发展过程
  结合上述的椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛发病机制和病理发展过程的认识，笔者认为不论是急性损伤后遗或慢性劳损形成，其向下、向上或向前、向后传导征象的循行规律均完全一致。鉴于慢性劳损形成的大多数与职业性体位工作有密切关系，它的发病率远超急性外伤后遗，因此笔者在这里就列举慢性劳损形成的原发性椎管外软组织损害性腰痛(或腰骶痛)、臀痛或大腿根部痛的病理发展过程：
    (一)经常弯腰工作或长期坐位工作中，髋关节处于屈曲位和腰脊柱处于前屈位，因背腰部软组织过度伸引产生腰部深层肌骨骼附着处的牵拉性刺激，与该处软组织骨骼附着处急性损伤未彻底治愈的情况一样，均会形成或后遗无菌性炎症反应而产生原发性腰痛或腰骶痛。如果经久不愈会导致疼痛反复多次发作，日后则使腰部或腰骶部深层肌骨骼附着处的炎症反应逐渐发展为炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩。不但加重腰痛或腰骶痛，而且有可能继发下列的部分或全部征象(表18—1)。
    1．大多数病例的原发性腰痛或腰骶痛常会向下或向前传导至臀部或髋部而继发臀痛或髋痛，再逐渐发展成大腿后侧或外后侧痛、小腿外侧或外后侧痛、外踝后下方痛、前足外侧痛或足趾痛(从单一拇趾到五趾，均有可能)。这种腰腿痛的发病因素全在椎管外软组织的损害性病变，但其临床表现却与传统概念公认的椎管内腰神经根受机械性压迫发病因素的“放射痛”、“根性痛”或“牵涉痛”仍完全一样。经本书病例介绍的讨论中所知，并通过有关的大多数腰腿痛或颈臂痛应用椎管外软组织松解手术治愈疗效的验证，明确了传统的“‘放射痛’、‘根性痛’或‘牵涉痛’纯属椎管内发病因素引起的概念”全是想象代替现实的错误认识。正因为这一错误认识的作祟，就长期阻碍了本病诊疗质量和研究工作的提高，所以早该彻底抛弃。晚期顽固性病例的下肢可出现敏感
紊乱、反射紊乱、肌萎缩、肌力减弱、从部分麻痹到完全瘫痪(病例428—432)等l临床表现。少数病例的腰臀部传导痛可跳越大腿直至小腿外侧或外后侧，或跳越下肢直至踝部、前足或足趾。个别病例会出现踝上方脚镯样痛(病例109)，而下肢中段并无征象出现。多数椎管外腰腿痛病例伴有比“腰椎间盘突出症”更为严重的脊柱侧凸和腰脊柱变直或后凸等畸形，伴显著的跛行步态。有些病例常出现间歇性跛行。这些临床表现也经定型的腰臀部、臀部结合大腿根部软组织松解手术治愈疗效的验证。由此可知，这些临床表现决不是“腰椎间盘突出症”的固有体征。个别病例还常在正常步态中不自觉地自行倒地(病例275)。还有个别病例仅有下肢麻感而无疼痛，非常难受；少数严重的椎管外软组织损害性腰腿痛的后期，会继发下肢完全瘫痪(笔者称为腰臀部软组织损害性下
肢瘫痪)，按传统概念常规地诊断“癔症性瘫痪”(病例430～432)，但通过椎管外软组织松解手术完全恢复了健康，现在看来本病传统的错误诊断标准也应该有所变革。还有极少数病例并发躯干下部和下肢的奇冷感,有的整年穿着皮毛裤和皮毛靴保暖，即使酷暑天气仍需如此不可(病例424-425)。上述的疑难病例有的跑遍全国许多大城市，少数曾远去欧美等国的著名医院的有关科室求治，均以传统的错误诊断标准来认识，以致多方医治无效，最后到笔者处。对这些并发上述各类
征象的椎管外软组织损害，笔者采用定型的腰臀部和大腿根部的软组织松解手术或密集型压痛点银质针针刺，均取得远期治愈显效率。
    2．原发性腰痛或腰骶痛常会向上传导而继发背痛、背冷如冷水浇背样难忍、背部麻木、扳紧、吊紧感或沉重感如数10斤重物压背样难忍、背挺不起等。如果背痛经久不愈，又可向前胸发展，继发胸闷、前胸痛、心前区痛如心绞痛样难忍、肋软骨痛(即Tietze病)、乳房痛(常诊断“小叶增生痛”)(病例573、病例614)、肋间痛(常诊断“肋间神经痛”)、胸紧束感、心悸、心慌、早搏等假性冠心病征象(病例739、病例728)、呼吸不畅、气急、不易深呼吸仅能叹息性呼吸(病例113)，少数病例还会继发慢性支气管哮喘(病例682)等。
    背痛经久不愈，可以向外传导而继发肩痛，先出现肩胛骨背面不适、扳紧感或吊紧感，肩胛骨活动发响，肩胛骨背面痛。此痛又会向肩前、外、后三个方向分别传导，继发肩关节前方痛(包括前胸外侧痛在内)、外方痛和后方痛。四者集合一起构成整个肩关节周围痛(俗称“肩关节周围炎”)。肩胛骨背面痛经久不愈，会导致其上附着的冈下肌、大圆肌和小圆肌由痉挛变为挛缩，导致肩关节活动功能障碍(俗称“冻结肩”)。此时常会继发上臂、肘、前臂、腕、掌、指各别的或整个上肢的传导性痛、麻或痛麻、感觉减退、肌萎缩、肌力减退、手或指紫绀(包括手套样紫绀在内)、发凉、浮肿、脉搏减弱、肘、腕或指的活动功能障碍包括持物落地征(病例275)或举手无脉征(病例682)等在内。
    背肩痛经久不愈，又会向上传导而继发颈项痛，出现项扳紧感或吊紧感，颈项活动功能不同程度障碍(包括阵挛型或稳定型斜颈在内)或活动时感颈部发响等征象。
颈项痛经久不愈，仍会向上、向前传导而继发头部、面部、五官、El腔、咽喉等功能失调等征象：
(1)若枕颈部软组织(主要指自枕外隆凸一上项线和项平面一颞骨乳突附着的肌肉和筋膜)损害时，会出现枕颈痛或枕部麻痛；其偏内段软组织损害时，会向上传导出现头顶痛或合并头皮肿胀、麻木或异样感；偏外段软组织损害时会出现枕骨旁痛和向上传导继发太阳穴痛或偏头痛等头部征象。此外，枕颈部软组织损害的影响还会向前传导，出现眼胀、眼眶痛(病例758)、眼球痛(病例756)、视物模糊、视力减退以至完全失明(病例757)、眼干涩或多泪、畏光(病例761)、飞蚊症、眼前闪光、眼睁不大若瞌睡半醒样或上眼睑下垂若重症肌无力样等眼部征象。
    (2)若提肩胛肌损害或锁骨上窝软组织损害时，也会向上传导，继发枕骨旁痛；或再向上传导继发太阳穴痛或偏头痛，与枕颈部软组织偏外段附着处损害的传导征象完全一样的头部征象。
    若枕颈部软组织损害加提肩胛肌损害或锁骨上窝软组织损害时，会出现头昏、头紧(若戴紧帽样)、眩晕、恶心、呕吐、猝倒、脑鸣、全身不稳感、乘船感、晕船、晕车、记忆力减退、前额痛、眉间痛、太阳穴痛、偏头痛、全头痛等颅脑征象；鼻腔不适、流涕、鼻塞(若重感冒样)等鼻部征象(病例765—766)；吞咽不适、咽喉异物感、咽喉干痛、暂时性声音嘶哑和倒嗓(病例767)、慢性咽喉炎等咽喉征象；耳鸣、耳痛、耳根痛、耳根拉紧感、重听、听力减退、耳聋等耳部征象；口水少或流涎(病例770)、
严重口腔溃疡(病例709)、牙龈浮肿、牙根痛(拔牙后仍痛)(病例763)、舌增粗、舌麻木(病例709)、口开不大(病例768—769)、说话不清楚和发音不准(病例709)、下颌关节痛和活动发响等口腔征象；面抽搐、面颊麻痛、三叉神经痛、面瘫等面部征象。上述的头面等征象均经非手术疗法或手术疗法解除的验证。
    3．原发性腰痛或腰骶痛还会向前传导而继发腹痛：
    (1)当原发性腰1～3横突尖痛或并发第12肋骨下缘痛和腰1～3，深层肌本身的损害时，会出现肋弓痛、上腹部腰带样紧束感(病例559)、腹部不适,腹痛(病例558～564)腹胀、反酸、呃逆(病例566)、食欲不振、胃纳不佳(病例64、病例772)、习惯性便秘结合慢性腹泻交替发生(病例600、病例739)、腹壁怕受凉和遇风即腹痛伴腹泻(病例531)等征象。
    (2)当原发性腰。一骶：部深层肌损害时，会出现下腹部不适、下腹痛、大腿根部痛、性功能减退或消失(男性的阳萎、早泄和女性的性欲冷淡等)、月经紊乱(病例605、病例606、病例610、病例611)、行经不畅(病例582、病例600)、月经过多(病历573)、早期闭经(病例572)、慢性阴道溃疡等征象。
    (3)当原发性骶骨下段深层肌损害时，会出现肛门或会阴不适、下垂感、刺痛、麻木感或两者间的软组织痉挛导致阴囊和阴茎一起拉向后方(病例623)等。上述三类腹部征象也经椎管外软组织松解的手术疗法或非手术疗法治愈的验证。
    4．原发性腰痛或腰骶痛发展到腰臀痛时，少数病例也会继发长期低热(病例422。423)。经手术疗法治愈获得验证。
    5．原发性腰痛或腰骶痛发展成全身痛时，也会继发反射性高血压症(病例739)。也经手术疗法解除获得验证。
    (二)经常弯腰工作或长期坐位工作中，髋关节处于屈曲位，因臀部软组织过度伸引产生臀肌骨骼附着处的牵拉性刺激，与该处软组织骨骼附着处急性损伤未彻底治愈的情况相同，均会形成或后遗无菌性炎症反应产生原发性臀痛。如果经久不愈和疼痛反复发作，日后则此臀部软组织和臀肌骨骼附着处的炎症反应可逐渐发展为炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩，有可能继发下列的部分或全部征象(表18—2)：
    1．皮下组织的无菌性炎症反应刺激臀上皮神经周围的神经末梢，会加重原发性臀痛和引出“反射性坐骨神经痛”自臀部传导至小腿外侧(或外后侧)或足部，与“放射性或根性坐骨神经痛”或“下肢牵涉痛”的临床表现完全一样。如果皮下组织的炎症反应发展成炎性粘连，则更会加重臀腿痛。
    2．臀大肌内端上部骨骼附着处炎症反应演变成炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩的结果，均会加重原发性臀痛并会引起“反射性坐骨神经痛”，多自臀内侧传导至大腿后侧。臀大肌内端下部骨骼附着处炎症反应演变成炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩的结果，也会加重原发性骶尾骨背侧痛、肛门或会阴不适、下垂感、刺痛、麻木等，还会引出“反射性坐骨神经痛”，多自臀内下侧传导至大腿后内侧。如果臀大肌本身也继发组织变性和挛缩(或包括严重的肌痉挛)时，则更会加剧原发性臀痛和“反射性坐骨神经痛”的程度和范围，即自臀部至小腿外侧(或外后侧)
或足部的传导痛，与“放射性或根性坐骨神经痛”或“下肢牵涉痛”的临床表现又是完全相同。
    3．臀大肌深层面与臀上神经、臀下神经和坐骨神经等鞘膜外结缔组织的继发性无菌性炎症反应、炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩，均会加重原发性臀痛和“反射性坐骨神经痛”。其传导可以自臀部至膝部，也可以自臀部至小腿外侧(或外后侧)或足部。前者与“丛性或干性坐骨神经痛”完全一样；后者与“放射性或根性坐骨神经痛”或“下肢牵涉痛”又完全相同。正常的梨状肌先天性变异不可能引起任何征象；如果变异的梨状肌筋膜外周与神经支周围的结缔组织也罹患继发性无菌性炎症病变时，由于它增加了肌肉与神经干之间的炎性接触面，更会加重原发性臀痛和“反射性坐骨神经痛”，其传导可自臀部至小腿外侧(或外后侧)或足部，与“放射性”或“根性坐骨神经痛”或“下肢牵涉痛”也无区别。
    4．臀部的髋外侧软组织罹患无菌性炎症病变，则会出如下的不同情况：
    (1)当阔筋膜张肌髂前上棘外侧骨面附着处出现一系列较轻的软组织损害性病理变化时，均会引起原发性臀痛和“反射性坐骨神经痛”，自臀部传导至膝外上侧，与“丛性坐骨神经痛”基本相同；但当该处软组织发展为一系列严重的软组织损害性病理变化时，则会加重原发性臀痛和“反射性坐骨神经痛”，其传导就自臀部至小腿外侧(或外后侧)或足部，与“放射性或根性坐骨神经痛”或“下肢牵涉痛”也完全一样了。
    (2)当臀中肌髂翼外面后侧和坐骨大切迹附着处出现一系列较轻的软组织损害性病理变化时，均会引起原发性臀痛和“反射性坐骨神经痛”，自臀部传导至膝外上侧，与“丛性坐骨神经痛”也完全相同；但当它发展为一系列严重的软组织损害性病理变化时，则会加重原发性臀痛和“反射性坐骨神经痛”，自臀部传导至小腿外侧(或外后侧)、小腿后侧或足部，也与“放射性或根性坐骨神经痛”或“下肢牵涉痛”完全一样。
    (3)当臀小肌髂翼外面旁侧，特别在股骨大粗隆内侧的髂骨附着处出现一系列较轻的软组织损害性病理变化时，均会引起原发性臀痛和“反射性坐骨神经痛”，自臀部传导至膝外上侧，这与“从性或干性坐骨神经痛”也完全相同；但当它发展为一系列严重的软组织损害性病理变化时，则更会加重原发性臀痛和“反射性坐骨神经痛”，自臀部传导至小腿外侧(或外后侧)或足部，这与“放射性或根性坐骨神经痛”或“下肢牵涉痛”也是完全一样；特别严重病例还会并发胫骨前肌不完全性或完全性麻痹(病例222)。
    (三)经常弯腰工作或长期坐位工作中，髋关节处于屈曲的职业性体位，对髋前方的软组织有可能出现下列两组情况(表18—3)：
1.较长时期的股内收肌群缩短，会导致髋外展肌群或伸展肌群的肌力不平衡，其牵拉性刺激逐渐形成股内收肌群耻骨附着处的无菌性炎症反应，与急性损伤未彻底治愈所后遗的无菌性炎症反应也是完全相同。疼痛反复发作，则肌骨骼附着处的炎症反应逐渐发展成炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩。这种原发性耻骨附着处软组织的无菌性炎症病变(与继发性耻骨附着处软组织的无菌性炎症病变一样)也就是大腿根部软组织损害经久不愈，日后有可能继发下列的部分或全部征象：
    (1)生殖器痛[包括阴囊痛、睾丸痛、阴茎根部不适或疼痛、龟头不适、麻木或疼痛(病例615～620)和大小阴唇痛、阴道痛、阴蒂不适或疼痛(病例585～587)、尿道口不适或疼痛]、女性性交痛(病例578～581)、性功能减退或消失[如男性的阳萎、早泄(病例624～632)、女性的性欲冷淡(病例606)、包括男女性计划生育后遗症(病例631～632和病例606、病例578。581)等]、女性不孕症(病例574～577)、骶尾痛、肛门或会阴不适、下垂感、刺痛、麻木感(病例589)、尿意感、尿频、尿急、尿潴留、尿失禁(病例590～595)等。
    (2)腹股沟痛、下腹痛、月经痛(病例583—584)等。
    (3)上腹部不适、腹痛或食欲不振、胃纳不佳等。
    (4)股内收肌群挛缩会增加臀部软组织的过度伸引，导致臀肌等软组织骨骼附着处出现损害性病变时，会惹起自臀部传导至小腿外侧(或外后侧)、小腿后侧或足部的“反射性坐骨神经痛”，与“放射性或根性坐骨神经痛”或“下肢牵涉痛”又是完全一样。
    (5)大腿内侧痛或股骨内上髁痛，可继续顺次向下发展出现膝内侧痛、小腿内侧痛、内踝后下方痛(日久会形成继发性踝后下方软组织损害)、跟骨内侧痛、前足内侧痛、拇趾痛(从单一拇趾到五趾，均有可能)。
    2．较长时期的阔筋膜张肌等缩短，可逐渐形成阔筋膜张肌、臀中肌特别是臀／bg髂翼外面旁侧附着处的无菌性炎症反应，与急性损伤未彻底治愈所后遗的无菌性炎症反应完全相同。疼痛反复发作，则肌骨骼附着处的炎症反应会逐渐形成炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩。
这种原发性髂翼外面旁侧附着处软组织的无菌性炎症病变经久不愈，日后有可能出现大腿外侧痛或股骨外上髁痛；严重病例也可继续顺次向下发展出现膝外侧痛、小腿外侧痛、外踝后下方痛(日久会形成继发性外踝后下方软组织损害)、跟骨外侧痛、前足外侧痛(日久会形成继发性跗骨窦脂肪垫损害)、小趾痛(从单一小趾至五趾，均有可能)。必须指出得是：
    (1)如果这种继发的膝内侧痛或膝外侧痛单独出现时，其疼痛部位必局限在膝内侧或膝外侧；如果膝内外两侧痛同时出现时，则两侧疼痛常会一起向前传导，汇集于膝盖部出现膝前下方痛(日久会形成继发性髌下脂肪垫损害)，此时膝关节内外侧病变部位原有的主诉痛却完全消失，但其潜性压痛点与原来一样，仍保持高度敏感不变。此继发的膝前下方痛与原发性髌下脂肪垫损害的膝前下方痛完全一样，也①向前上方传导，常会出现股四头肌不适、酸胀直至肌力不全；②向前下方传导，沿胫骨前方、踝前方、足背直至第2—4趾背面出现不适、麻木或疼痛；③向后方传导，出现胭窝不适或疼痛；此胴窝征象继续向下传导，出现腓肠肌酸胀或疼痛、跟腱痛(日久会形成继发性跟腱前脂肪垫损害)、跟骨痛、跟底痛(有退变性骨质增生者，传统概念误诊“跟骨骨刺痛”)(病例648)。
    (2)这种继发的内踝后下方痛或外踝后下方痛单独出现时，其疼痛部位必局限于踝内侧或踝外侧；如果内外踝后下方两侧痛同时出现时，则两侧疼痛不论是继发性或原发性内外踝后下方软组织损害，其疼痛均会向下传导，汇集于跟骨底部，出现与髌下脂肪垫损害向后下方传导影响一样的跟底痛(有退变性骨质增生者，传统概念也误诊“跟骨骨刺痛”)(病例649)，此时其内外踝后下方病变部位仅有高度敏感的潜性压痛点，也无主诉疼痛出现。
    (四)经常弯腰工作或长期坐位工作中，髋关节处于屈曲位和腰脊柱处于前屈位，较长时期腹部肌肉的缩短导致与腰部深层肌肌力的不平衡，其牵拉性刺激逐渐形成腹肌骨盆附着处的无菌性炎症反应，与此肌骨骼附着处的急性损伤未彻底治愈所后遗的无菌性炎症反应完全一样，疼痛反复发作，则肌骨骼附着处的炎症反应会逐渐发展成炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩。一般出现下列的两种情况(表18—4)：
    1．原发性腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等髂嵴附着处损害引起的髂嵴痛经久不愈，日久有可能继发下列的部分或全部征象：
    (1)如由双侧髂嵴痛向内传导，汇集于腰骶中央部，引起腰骶痛，而髂嵴部仅有潜性压痛点却无原有的主诉痛，病人常在久坐或弯腰稍久后腰部不能立即挺直。
  (2)如髂嵴痛向上下方向传导，还会引出腰际侧方痛、胸廓外侧痛、腹壁痛，患侧下肢常因突发抽搐而在半夜惊醒。
    2．原发性腹直肌和棱锥肌耻骨联合附着处损害引起的耻骨联合上缘痛经久不愈，日后有可能继发下列的部分或全部征象：
    (1)如疼痛向上传导，可引起下腹痛、腹部或上腹部不适或疼痛、食欲减退、胃纳不佳等。
    (2)疼痛向下传导，引起女性的阴蒂不适或疼痛、尿道口不适或疼痛(病例587、病例589)；男性的阴茎根部不适或疼痛、龟头不适、麻木或疼痛(病例619)。
    上述两种不同部位的肌骨骼附着处所引起的原发性或继发性征象平时不易分清，多被并发的腰部(或腰骶部)软组织损害和大腿根部软组织损害的较重征象所掩盖，只有在腰部软组织和大腿根部软组织的松解手术后，才能使其固有征象明显地筛选出来，从而被人们所发现和认识。前者通过髂嵴部软组织松解手术或密集型压痛点银质针针刺，后者通过耻骨联合上缘软组织松解手术或密集型压痛点银质针针刺，均可消除这些残留征象而获得证实。
    本章的后部分总结了原发性腰痛或腰骶痛经久不愈，Et后可能引起的全身性继发征象。至于躯干上部及身体其他各个部位的原发性疼痛及其继发征象，基本上也与本章所述的腰痛或腰骶痛引起各个部位继发性疼痛以及由此而惹起的继发征象完全相同，故不再一一叙述。

第十九章 压痛点和传导痛的介绍及其检查方法

[b][font=宋体][size=18pt]第十九章
椎管外软组织损害性压痛点和[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=18pt]传导痛的介绍及其检查方法[/size][/font][/b][color=black][font=宋体][/font][/color]
[color=black][font=楷体]19[/font][/color][color=black][font=楷体]．1概述[/font][/color][color=black][font=宋体]………………………[/font][/color][color=black][font=宋体]303[/font][/color][color=black][font=楷体][/font][/color]
[color=black][font=楷体]19[/font][/color][color=black][font=楷体]．1．1压痛点[/font][/color]
[color=black][font=楷体]19[/font][/color][color=black][font=楷体]．1．2传导痛[/font][/color]
[color=black][font=楷体]19[/font][/color][color=black][font=楷体]．1．3压痛点检查方法[/font][/color][color=black][font=宋体]………[/font][/color][color=black][font=宋体]305[/font][/color][color=black][font=楷体][/font][/color]
[color=black][font=楷体]19[/font][/color][color=black][font=楷体]．2系统介绍[/font][/color][color=black][font=宋体]…………………[/font][/color][color=black][font=宋体]308[/font][/color][color=black][font=楷体][/font][/color]
[color=black][font=楷体]19[/font][/color][color=black][font=楷体]．2．1头、项颈、背、肩胛、臂痛的压[/font][/color]
[color=black][font=楷体]痛点和传导痛[/font][/color][color=black][font=宋体]………………………[/font][/color][color=black][font=楷体]310[/font][/color]
[color=black][font=楷体]19[/font][/color][color=black][font=楷体]．2．2腰、腰骶、骶尾痛的压痛点和[/font][/color]
[color=black][font=楷体]传导痛[/font][/color][color=black][font=宋体]………………………………[/font][/color][color=black][font=楷体]346[/font][/color]
[b][color=black][font=宋体]19[/font][/color][/b][b][color=black][font=宋体]．1概述[/font][/color][/b]
[color=black][font=宋体]19[/font][/color][color=black][font=宋体]．1．1压痛点[/font][/color]
[color=black][font=宋体]在椎管外软组织损害性疼痛的特定部位，不论头颈背肩部、腰骶臀髋部还是四肢，必有高度敏感的压痛点(tender point)的存在。其上滑动按压时会立即引出局限性剧烈的压痛，与局部的主诉痛相符合。过去在疼痛的诊疗方面的应用上，祖国医学是穴位(acupuncture point)，有悠久历史；西方医学是“激痛点”(pain trigger point)或“触痛区”(pain trigger area)占有统治地位。所以人们不可能对这种压痛点的病因病理有较好的认识了。1954年起，笔者对椎管外软组织损害性压痛点进行了研究，并自1962年起在椎管外软组织松解手术中发掘出一系列有规律的人体特定部位的压痛点及其分布规律(图19—1)，且经后期应用银质针针刺疗效的验证无误。目前已经知晓，特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，常不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。它们由点成“线”、由线成“面”、由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域，即所谓软组织损害性病变区(简称软组织病变区或疼痛病变区)。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处等压痛点群构成一肩胛骨背面软组织病变区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处等压痛点群构成一腰骶部软组织病变区。这些压痛点的解剖特点是在软组织(特别是骨骼肌、筋腱)骨骼附着处；病理特点是存在无菌性炎症病变。这些压痛点有别于中医的“穴位”，主要是传统针灸进针时强调禁止打到骨膜和骨骼的肌附着处，因此穴位与压痛点就变成两码事。早期笔者曾误把中医的“阿是”穴(Ashi point)与压痛点等同起来，后期重新认识了“阿是”穴的进针也是不准打到骨膜和骨骼的肌附着处，故与压痛点仍有根本性差异。这些压痛点也区别于西医的“激痛点”或“激痛区”；主要是后两者的病变部[/font][/color]
[color=black][font=宋体]位在神经肌肉的运动点上，而不是肌肉筋膜等起点或止点的骨骼附着处，故也无法划等号。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]临床实践告诉人们，人体疼痛部位出现的压痛点应有原发与继发之区分。由软组织病变区的诊疗篇[/font][/color]
[color=black][font=黑体][/font][/color][color=black][font=宋体][/font][/color]
[b][font=宋体][size=9pt][attach]20849[/attach][/size][/font][/b]
[b][font=宋体][size=9pt]图19—1引起头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛躯干后部特定部位的原发性[/size][/font][/b]
[b][font=宋体][size=9pt]([/size][/font][/b][b][font=宋体][size=9pt]包括继发性)软组织损害的发(压)痛点(区)分布的图示[/size][/font][/b][color=black][font=宋体][/font][/color]
[color=black][font=宋体]原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。例如肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌附着处的原发性疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一颈背肩部疼痛反应区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的腰，一骶。部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、背面、后关节、横突尖以及髂后上棘内上缘等附着处的原发性疼痛，会波及软组织病变区周围的正常软组织，形成一包括上腰部、肛门会阴区和臀部的疼痛反应区。上述两个疼痛反应区中的反应痛虽则明显，但其下受累的软组织尚未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现反应性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就形成继发性压痛点。两者的治疗原理均应该在这两个不同部位的软组织病变区中正确选准针对特定的原发性压痛点进行密集型银质针针刺；早期病例，不但可使疼痛病变区的原发性疼痛完全解除，而且还可使疼痛反应区的反应痛和反应性压痛点就不治而自愈。如果人们在治疗上不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，这样的本末倒置的治式，必然遭遇治疗的失败。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]另外，软组织病变区的原发性痛点引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导至前胸部或传导至肩关节前、外、后三个方向，分别形成一肋软骨部疼痛传导区或喙突部结合肱骨近端外、前、后方的疼痛传导区，最多见的是沿上肢的背侧直达手指，常在肱骨三角肌附着处周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区。又如：腰骶部软组织损害时，其中腰，～骶。部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导至下腹部形成一疼痛传导区；最多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或小腿外侧形成一疼痛传导区。与疼痛反应区的情况相同，早期其下受累的软组织骨骼附着处还未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现传导性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就会形成继发性压痛点。两者的治疗原理也与疼痛反应区的情况一样，均应该在两者的疼痛病变区中针对特定的原发性压痛点进行密集型银质针针刺治疗；早期病例则与前者的疼痛反应区发生的情况完全相同，可使疼痛传导区的传导痛和传导性压痛点也一并不治而自行消失。如果对椎管外软组织损害的治疗不分清原发性和继发性压痛点的话，则这样本末倒置的治式与疼痛反应区本末倒置的治式完全一样，是无助于疼痛的缓解的。只有晚期病例，当软组织病变区的原发性疼痛经久未愈，会致使疼痛反应区或疼痛传导区中受累软组织骨骼附着处出现继发性无菌性炎症病变，就形成了继发性压痛点，此时单独针对软组织病变区的原发性压痛点进行治疗是无济于事的。只有先针对原发性压痛点、以后再针对继发性压痛点一并进行治疗，才能达到痊愈的目的。[/font][/color]
[b][color=black][font=宋体]19[/font][/color][/b][b][color=black][font=宋体]．1．2传导痛[/font][/color][/b]
[color=black][font=宋体]有关从人体躯干某一原发性疼痛病灶发出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛，临床上各有不同的命名。最早出现的是“放射痛和反射痛”，以后是“牵涉痛”，最后是“根性、丛性和干性痛”三大类。究竟哪一种命名比较符合客观实际，在现代医学史上三者一向“和平共处”，从无是非的争鸣。这种神经生理学范畴内重要的基本问题没有在本质上研究分清，确实给临床医师从事疼痛的研究带来一定困难，这是不言而喻的。下列是笔者对上述三类疼痛命名的不同看法：[/font][/color]
[color=black][font=宋体]([/font][/color][color=black][font=宋体]一)“放射痛和反射痛”命名的传统概念在腰腿痛中指的是“腰骶神经根于椎管内或外部遭受炎症的刺激引起典型的坐骨神经痛，可以涉及到下肢麻木及神经功能受累，多见于小腿与足部”，称为“放射性坐骨神经痛”；“因脊神经后支或硬脑膜返支分布区域的组织遭受炎症刺激传入中枢造成不典型坐骨神经痛，仅局限于大腿外侧而无小腿麻木及神经功能受累的体征”，称为“反射性坐骨神经痛”。在颈臂痛方面与上述腰腿痛相同，也分为“放射性臂神经痛”和“反射性臂神经痛”。从这两种疼痛命名中所知，古人早就明确了椎管内外两种不同部位疼痛的发病原因均属炎症，也就是与“慢性腱鞘炎”、“肱骨内外上髁炎”等完全一样的非特异性炎症。可是后人对这种非特异性炎症即无菌性炎症的本质没有认识，因此以后就潜移默化地把生理性退变这种不可能致痛的椎间盘突出物或骨质增生对神经根的机械性压迫，当做正统的致痛因素。现摘录《神经痛》(1981年，第38页)的记载，就可了解其真相。如：“过去长期认为，腰骶神经根病或神经根炎主要系由感染所致，但实际上大多数的神经根病并无感染的临床特征，如体温不高，血象与脑脊液无炎症改变，而且常为一侧的单个神经根损害，儿童不罹患”。“感染学说一直无法解释”。“近几十年诊疗篇开始逐渐认识，原来经常发生脊神经根损害的下颈、下胸和下腰部正是脊柱负重较大与活动较多的部位，也是产生脊椎退行性改变的好发部位。因此，由椎间盘退变所产生的脊椎病实为造成脊神经根损害的最常见原因，而感染引起的脊神根炎却极少见。据认为，绝大多数反复发作性坐骨神经痛或臂神经痛，均由脊椎病所致”。笔者认为，这是过去人们对慢性疼痛的发病机制用“感染学说一直无法解释”，不得已单凭主观的想象作猜测，判定“绝大多数反复发作性坐骨神经痛或臂神经痛均由脊椎病所致”，应该说这个未经实践检验的结论是完全不符合客观实际的。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]笔者对此持有完全不同的看法。因为笔者早已通过软组织外科的临床实践，完全证明了传统的机械性压迫致痛学说全属阴差阳错的谬论，而软组织无菌性炎症致痛学说确是符合客观实际的正确理论。为此对已被否定的上述古人疼痛病因的正确见解在学术上应该“平反”。如今笔者把上述这段文字记载在本书中公之于众，也就是对古人正确的学术见解的重新肯定，并以创新的椎管内外软组织无菌性炎症致痛的正确学说全面取代传统的机械性压迫致痛的错误学说，就是还其学术上的本来面目。此其一。其次，笔者采用定型的腰臀部和大腿根部软组织松解手术治疗单独的椎管外软组织损害，其并发的极大多数“放射性或反射性坐骨神经痛”均获得治愈；对椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛，笔者先施行定型的椎管外软组织松解手术，在大多数病例中可部分解除或显著缓解其“放射性坐骨神经痛”，对残留曲腰臀痛或不典型：坐骨神经痛”，后期补行多节段全椎板切除式腰椎管内(外)软组织松解手术，又可使这种残留的大多数与“反射性坐骨神经痛”或少数与“放射性坐骨神经痛”极相类似的传导痛也完全消失。至于对颈椎管内伴有骨性退变的软组织损害性头颈背肩臂痛，笔者单施行定型的颈背肩部和锁骨上窝软组织松解手术而不处理骨性退变，仍可治愈其并发的“放射性或反射性臂神经痛。”上述的临床实践完全证明传统概念关于“放射痛”与“反射痛”之分类，是完全不符合客观实际的。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]([/font][/color][color=black][font=宋体]二)“牵涉痛”，主要是指“内脏某一脏器有病变时，常在特定体表发生疼痛，此称为牵涉痛。如心肌缺血时有心前区、左肩及上臂内侧痛；胆囊病变出现右肩及肩胛疼痛。”以后引用于颈肩腰臀痛方面又指出“颈肩腰痛也存有牵涉痛，如颈5～6椎病变时，除根性痛外，也有颈根肩上及肩胛间区痛；腰4～5骶、椎关节突病变时，除在局部有深压痛、压痛外，还有大腿后侧牵涉痛”(《实用颈腰背痛学》，1992年，第100页)。笔者认为“牵涉痛”，实际上与笔者提出的传导痛基本相同，也是从机体躯干某一原发性疼痛病灶引出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛。其差异仅在于“牵涉痛”的发病机制建立于椎管内神经根的机械性压迫致痛学说基础上，而传导痛却建立在椎管内外软组织的无菌性炎症致痛学说基础上。更由于“牵涉痛”的发病部位局限于椎管内，无法代表原发性椎管内外软组织损害的传导痛。因此“牵涉痛”的命名就难以在临床上广泛地应用。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]([/font][/color][color=black][font=宋体]三)“根性痛、丛性痛和干性痛”是按照发病的神经解剖部位划分，似乎具有相当的科学性。但临床实践验证也非正确。因为：[/font][/color]
[color=black][font=宋体]1[/font][/color][color=black][font=宋体]．以“根性痛”而言，指的是“根性坐骨神经痛”或“根性臂神经痛”。从它们的发病部位(局限于椎管内)、发病原因(神经根受机械性压迫致痛)和临床表现(典型的“坐骨神经痛”或典型的“臂神经痛”)来看，两者全属传统的“放射性坐骨神经痛”或“放射性臂神经痛”的翻版。除命名上有“根性”与“放射性”之区别，其他内容全属“换汤不换药”，在内容中并无突破性变革。所以“根性痛”与“放射痛”一样，均难以符合客观实际。[/font][/color]
2[font=宋体]．[/font]“[font=宋体]丛性痛[/font]”[font=宋体]指的是[/font]“[font=宋体]丛性坐骨神经痛[/font]”[font=宋体]或[/font]“[font=宋体]丛性臂神经痛[/font]”[font=宋体]。从《神经痛》一书中可知，前者的发病部位在骶神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛，但在该书列举的多种病因中仅“髂腰肌和梨状肌损伤或炎症”一种；而临床表现是以骶部痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位在臂神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛者在该书列举的多种病因中也仅“臂丛周围组织[/font][color=black][font=宋体]的炎症扩散”一种；而临床表现是以锁骨上下窝痛为主的“典型臂神经痛”。笔者在临床实践中，采用椎管外软组织松解手术治疗腰臀部和大腿根部软组织损害或颈肩部和锁骨上窝软组织损害时，由于附加了单一的部分骶丛或单一的部分臂丛的松解，故对“丛性痛”命名的讨论中就缺乏足够的驳斥权。但笔者后期改用“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺疗法治愈了许多上述两类椎管外软组织损害。针刺对周围神经支(干)是禁忌的，故从未涉及到骶丛或臂丛。但针刺后这些“丛性坐骨神经痛”或“丛性臂神经痛”却不治自愈，从未残留后遗痛。从而进一步明确了传统概念的“丛性痛”不能代表神经丛有何损害性病变。所以“丛性痛”这个命名也是不符合客观实际的。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]3[/font][/color][color=black][font=宋体]．“干性痛”指的是“干性坐骨神经痛”或“干性臂神经痛”。从《神经痛》中所知，前者的发病部位在坐骨神经干；发病原因“常为其周围组织损伤或炎症，其中梨状肌损伤多为使之受累的因素”，实际上这也是椎管外软组织损害惹起“坐骨神经于继发的反应性炎症”的病种；临床表现是以臀痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位虽然也在椎管外软组织损害的部位，但该书强调在腕掌侧横韧带下的腕管内；发病原因是正中神经在腕管内受压；临床表现主要是“第2、3、4指麻木、刺痛等异常及鱼际肌群萎缩”(也就是“腕管综合征”)。笔者对前者的不同看法是，梨状肌处于臀深部，当一般的急性损伤的外力或慢性劳损的牵拉性刺激作用于臀部时，首当其冲的是局部皮肤、浅层的皮下组织和臀肌，而深层的梨状肌受影响最小，多不易受累。但在臀部软组织松解手术中发现梨状肌粘连，特别是与坐最神经干鞘膜外结缔组织的粘连，从无例外。但后期笔者改用“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺治疗臀部软组织损害中，从未对梨状肌和坐骨神经的针刺禁忌区进行针刺，却也无“干性坐骨神经痛”后遗。针刺验证明确了常见的梨状肌与坐骨神经千的粘连属继发性病理改变；随着原发性疼痛的治愈，则这种继发性病理变化也可逐渐自行消失。从而进[/font][/color]
[color=black][font=宋体]一步明确了“干性坐骨神经痛”多由臀部诸肌的损害所引起，不应该属“梨状肌损伤”所导致。对后者的不同看法是，软组织外科学早就明确：正常神经受渐增的慢性机械性压迫的刺激一般不易引起神经功能障碍，受压极其严重时最多引起征象很轻的麻木或麻痹，但神经鞘膜外脂肪结缔组织罹患无菌性炎症病变，其化学性刺激作用于神经末梢会惹起疼痛。“腕管综合征”的疼痛主要来自腕掌侧横韧带的原发性损害，腕管内受压的正中神经的鞘膜外结缔组织有可能继发无菌性炎症病变，但多数完全正常。像病例752那样只能在手术中鉴别，手术前谁也无法明确该处受压的正中神经周[/font][/color]
[color=black][font=宋体]围结缔组织有无继发性无菌性炎症病变的存在。所以传统概念的“干性臂神经痛”也是不符合客观实际的。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]鉴于上面的分析，这三类疼痛命名全属非科学性的，无助于提高这类常见多发病的诊疗质量，早该摒弃和变革。现在，笔者创用传导痛这个新的命名取代“放射痛或反射痛”、“牵涉痛”和“根性、丛性或干性痛”。它不具有鉴别椎管内外软组织损害的诊断意义，仅作为疼痛循行方向和疼痛部位的描述；对真正鉴剔椎管内外软组织损害诊断的可靠手段，仍然是躯干下部依赖腰脊柱“三种试验”检查和躯干上部依赖颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查，两者均有很高的正确性，可显著提高本病的诊断质量。但这种人体一整套的传导痛与我国古代医学典籍《内经》的《灵枢》篇中指出循行于体表筋肉之间的十二筋脉极相类似。说明古人和今人在长期的临床实践中所得的正确诊断经验，多不会偏离客观实际很远，其不同点主要在于古人的理论建立在经络学说的基础上，而笔者的理论建立群对应补偿调节和系列补偿调节商种学说的基础上。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]上述是笔者关于人体软组织损害性压痛点及其传导痛的新认识。经长期的临床实践检验，完全证明这类压痛点确属椎管外软组织损害诊断和治疗的关键所在，而压痛点检查就是软组织外科最为重要的基本功。为此，笔者对每一位从事治痛的医务人员提出，必须完全认识这些压痛点的性质、分布部位及其传导痛循行规律，更要全面掌握和正确使用这些压痛点的检查方法，在临床实践中不断提高认识，敢于创新，把自己锻炼成一个名副其实的、具有过硬治痛真本领和追求以远期治愈显效率的疗效高标准为目标，具有痛病人之所痛的高尚医风的软组织外科学工作者。[/font][/color]
[b][color=black][font=宋体]19[/font][/color][/b][b][color=black][font=宋体]．1．3压痛点检查方法[/font][/color][/b]
[color=black][font=宋体]检查者必须根据病人的主诉疼痛部位与在躯干或肢体主动活动时所引出的发痛部位，也就是在这种软组织损害性病变区中结合解剖学知识，分析属于哪一些骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、脂肪组织等骨骼附着处，可能形成该区的压痛点。正因为头颈背肩臂痛或腰骶臀腿痛不是单独由一个压痛点所引起，而是由不少具有规律的一群压痛点所组合，形成这一症候群，故需要有一整体概念全面地了解这些压痛点。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]检查压痛点时视检查的需要而采取俯卧位、仰卧位、侧卧位、坐位或立位。先令病人放松全身肌肉后，就在主诉疼痛的软组织损害性病变区中每一特定部位的肌(或其他软组织)骨骼附着处或神经支上仔细寻找压痛点。表浅的软组织损害性病变区中如枕外隆凸、枕骨上项线和项平面、颞骨乳突、下颌支和颧骨、肩胛骨冈上窝和冈下窝、胸椎棘突、胸椎后关节、肱骨内上髁和外上髁、腰椎棘突、第12肋骨下缘、髂嵴、髂胫束、臀上皮神经、髂后上棘、臀下神经、耻骨上支和下支、坐骨支和坐骨结节、髌尖粗面、胫骨干内外侧、腓骨干内外侧、内外踝后下方等压痛点，只需浅压就可引出疼痛；深层的软组织损害性病变区中如腰椎横突尖、腰部深层肌、臀中肌、臀小肌、臀上神经、坐骨神经梨状肌下出口处、坐骨大切迹等压痛点，则需深压方能发现。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]检查压痛点之前，检查者先剪除指甲(务求干净，以免操作中损伤病人的皮肤引[/font][/color]
[color=black][font=宋体]起疼痛)，以后使拇指末节微屈，将微屈示指的远侧指间关节的桡侧面紧抵拇指末节近侧螺面，用拇指尖(也就是符合其末节指骨远端骨尖部位)垂直探压每一个压痛点(区)[/font][/color]
[color=black][font=宋体]([/font][/color][color=black][font=宋体]图19—2)。如此可以防止检查者的拇指过度伸展，以避免屈拇肌腱和指间关节囊出现过度牵拉而惹起“屈拇肌腱鞘炎”或指间关节软组织损害。检查者的腕关节适度尺屈，使上述位置的拇指尖保持在前臂的中间直轴线方向的位置上。检查者的肘关节视检查的需要，可处于不同程度屈曲或完全伸直等位[/font][/color]
[color=black][font=宋体][attach]20850[/attach][attach]20851[/attach][/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[b][font=黑体][size=9pt]图19[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=9pt]—[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]2[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]压痛点检查时拇指尖按压的姿势[/size][/font][/b]
[b][font=黑体][size=9pt]a[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]．正位观：b．侧位观[/size][/font][/b][color=black][font=黑体][/font][/color]
[color=black][font=宋体]置。第1指掌关节、腕关节和肘关节均应一起制动，使上肢成为一屈曲或伸直丝毫不动的杠杆，当检查者探索压痛点并在其上滑动按压时，只能利用肩关节的活动起作用，而不能利用指间关节、指掌关节、腕关节或肘关节的活动。因为前者关节周围的肌肉众多和强壮有力而不易发生软组织损害；后者的关节周围的肌肉少而弱甚至仅有肌腱而无肌肉，容易发生软组织损害，故必须加以严格保护。这是一个十分严肃和重要的问题。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]检查压痛点的关键在于准。所谓准，就是要正确地选准压痛点，更要正确地压准压痛点。对筋膜或肌肉来讲，拇指尖必须沿着它们的牵越方向，尽可能垂直地针对其损害性病变附着处的骨面上作彻底的滑动按压；对神经所在的部位,拇指尖必须横过肌腹；必须横过被经支_(干)作滑动按压；在肌挛缩的初期，应该同时进行对肌腹的检查，拇指尖必须横过肌腹作滑动按压。在每一疼痛部位作上下或左右滑动按压的比较中发现压痛最敏感之处，有时会引出传导痛以及加行强刺激推拿治疗而使局限痛(或肌腹中严重不适感)和传导痛立即显著缓解或暂时性消失者，这就是特定部位的原发性(包括继发性在内)的压痛点。所谓滑动按压，就是用拇指末端(只有检查双侧颈椎横突尖压痛点、下颌支和颧弓压痛点或双乳突肌胸骨头压痛点时可用双示指末端相对按压)符合末节指骨顶端的某一着力点，在压痛点上适度压鬈，并作小幅度的左右或上下快速度的滑动摩擦。它在诊断中作为在软组织损害性病变区找寻和发掘压痛点的手段，以及在治疗上当做对本病非手术疗法——压痛点强刺激推拿的操作方法之用。但是无论诊断或治疗，这种滑动按压决不能用整个拇指的螺面、全屈的指间关节端、手掌的鱼际或全屈的肘尖等取代拇指尖进行操作。因为较大的接触面是难以精确地按准压痛点的。正如人们用指尖要点死一只在水泥地面上爬行的蚂蚁极为容易，而用脚底大力踩踏难以把它致死的情况完全相同，所以接触面大的压痛点推拿是不能达到诊疗目的的。对用肘尖在压痛点上作粗暴的推拿操作而言，它不但无法压准特定部位的压痛点，相反会损伤软组织损害性病变区周围的大块正常软组织。所以这类对病人不利的操作在压痛点检查和二般性强刺激推拿中应该禁用。在准的基础上用拇指尖进行滑动按压时，无需用很大的气力，只需用一般适度的力量就可以引出剧痛反应。病人常觉得检查者的拇指有几十斤重的压力施加于压痛点上而难以忍受。这说明病人的椎管外软组织损害性病变之程度严重与检查者的操作准所起的作用，并非用力过大所致。假使操作不准，即使施力最大，也是难以找到真正的压痛点的。对压痛点认识的深化和检查方法的精益求精，是永无止境的。笔者从事软组织疼痛研究的探索和大量诊疗工作已46多年之久，在目前的临床实践中对压痛点的认识仍在不断的深化和提高，使之能比较成功地解决某些罕见的疑难痛症的诊疗问题。所以对初学者来讲，如何把压痛点检查学到手，是十分重要的问题。笔者认为常需连续半年时间的专心实践，才能初步认识和初步掌握压痛点的一系列规律和操作技术。正因为压痛点是椎管外软组织损害的诊断和治疗的重要环节，所以初学者必须端正思想，重视这种基本功，不怕繁琐与劳累，在实践中坚持不懈地刻苦锻炼，努力学习椎管内外软组织损害的诊断技术，过硬地掌握好压痛点的检查方法，是十分必要的。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]当在压痛点上滑动按压引出疼痛时，病人立即出现闪电样反应，称为据痛反应。例如：身体跳跃向侧方躲避检查，保护性肌痉挛加剧，皱眉，挤眼，面部抽搐，脸色苍白，满面痛容，双手反应性拦挡以抵制检查的操作等等。哪怕天气再冷，也会因压痛严重而立即痛出全身冷汗。假使按压不准，即使用力最大，则在疼痛反应区内不但无法确定软组织病变区的所在部位，也就不可能压准高度敏感的压痛点和引出这些反应。说明这些阳性体征在头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的临床检查中是具有可靠的客观依据的。又因为这种剧痛反应不可能为病人所伪装或捏造，故可以作为椎管外软组织损害性疼痛正确的诊断标准。应该指出，头颈、躯干前部和四肢的原发性软组织损害是比较少见的，它们酸、胀、重、麻、痛及其他诸种不适征象多属躯，于后部软缉织损害笪向外周传导的继发征象或由此而形成的继发性软组织损害的局部征象。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]还须指出的是，人类在长期的工作和劳动中，机体的软组织由于经常应用，在其软组织特别是（肌肉、筋膜）骨髓附着处难免出现早期的无菌性炎症病变。因为程度轻，虽在体检中可以检得不同程度的敏感性压痛点，可是临床上缺乏主诉的疼痛。这类压痛点笔者称为潜性压痛点。这类潜性压痛点有可能通过休息等自潜性转化为阴性。但有些病例的病变软组织受到①上呼吸道感染或其他发热等炎症、内分泌紊乱以及身体过度劳累等内部因素；②轻度外伤或气候改变、寒冷、潮湿的条件等外界刺激的诱发因素的影响，可使潜性压痛点出现主诉疼痛者，对这类压痛点，笔者称为显性压痛点。所以对椎管外软组织损害的病例，不论单侧或双侧，也不论躯干上部或躯干下部，一律做好全身性压痛点的常规检查，便于做出正确和完整的诊断是非常必要的。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]有关压痛点强弱度的测定，目前还无精确的可靠仪器问世。故现阶段仍只能以指压所得做出如下四类指标的评估：[/font][/color]
[color=black][font=宋体](1)[/font][/color][color=black][font=宋体]压痛点高度敏感：按压时出现上述剧痛反应的各项指标均属阳性者；[/font][/color]
[color=black][font=宋体](2)[/font][/color][color=black][font=宋体]压痛点中度敏感：按压时病人感局部剧痛，但无剧痛反应出现者：[/font][/color]
[color=black][font=宋体](3)[/font][/color][color=black][font=宋体]压痛点轻度敏感：按压时病人感局部有可忍受的轻痛而无剧痛反应者；[/font][/color]
[color=black][font=宋体](4)[/font][/color][color=black][font=宋体]压痛点不敏感：按压时仅有局部紧压感而无疼痛引出者。[/font][/color]
[b][color=black][font=黑体]19[/font][/color][/b][b][color=black][font=黑体]．2[/font][/color][/b][color=black][font=黑体]系统介绍[b][/b][/font][/color]
[color=black][font=宋体]下面介绍的是笔者30多年来，在椎管外软组织松解手术中发掘出来的并经密集型压痛点银质针针刺的补充和疗效验证之常见的全身性椎管外软组织损害性压痛点和传导痛及其检查方法等的系统性介绍。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]19[/font][/color][color=black][font=宋体]．2．1头、项颈、背、肩胛、臂痛的压痛点和传导痛痛点银质方法等的[/font][/color]
[color=black][font=宋体][attach]20852[/attach][/font][/color]

[b][font=黑体][size=9pt]图19[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=9pt]—[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]3[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]背伸肌群浅层和背部的肢体肌肉群[/size][/font][/b]
[color=black][font=宋体]发病因素分为两种。因急性损伤后遗或慢性劳损形成的头、项颈、背、肩胛、臂部骨骼附着的软组织发生无菌性炎症反应、炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩引起疼痛者，称为原发性椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛或原发性头颈背肩臂部软组织损害。因腰骶部骨骼附着的软组织损害的疼痛向上传导引起征象者，称为继发性椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛；如果疼痛经久未愈，在头、项颈、背、肩胛、臂部等骨骼附着的软组织会形成继发性无菌性炎症病变，称为继发性头颈背肩臂部软组织损害而加重征象。两者在治疗上有所区分，检查时应该仔细鉴别。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]([/font][/color][color=black][font=宋体]一)枕项部压痛点检查[/font][/color]
[color=black][font=宋体]1．[/font][/color][color=black][font=宋体]枕外隆凸压痛点：该处为项韧带在枕骨后下方的附着处(图19—3、图19—10)。枕外隆凸外缘有一斜方肌上端的腱性组织附着(图19—3、图19—4、图19—5)，与项韧带紧密相连接。[/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[font=宋体][size=10.5pt][/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt][/size][/font][color=black][font=宋体][/font][/color]
[b][font=黑体][size=9pt]图19[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=9pt]—[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]4[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]外颅底的肌附着处分布[/size][/font][/b]
[font=宋体][size=16pt][/size][/font][color=black][font=宋体][/font][/color]
[b][font=宋体][size=9pt]图19-5
右侧头颅骨的肌附着处分布[/size][/font][/b]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[color=black][font=宋体][size=10.5pt]2[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]．枕骨上项线和项平面压痛点：枕骨后下方在上项线的内1／3段，系斜方肌筋面附着处；此肌的深层为头半棘肌,附着于上项线和下项线之间的项平面上；上项线外1／2段直到颞骨乳突附着的系胸锁乳突肌上端；其下方为自上项线直到乳突附着的头夹肌(图19—3、图19—4、图19—5)。[/size][/font][/color]
[color=black][font=宋体][size=10.5pt]3[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][size=10.5pt]．颞骨乳突压痛点(图19—3、图19—4、图19—5)：乳突的前缘和外方直到上项线外1／2段降着的是胸锁乳突肌上端。此肌的深层也是自乳突前缘和外方直到上项线外1／3段附着的头夹肌.头夹肌的深层是附着于乳突后下缘的头最长肌，但此肌附着处的损害性病变极为少见。[/size][/font][/color]
[color=black][font=宋体][size=10.5pt]上述三个肌附着处的发痛部位均在头颅骨后下方和侧下方的上项线和乳突之间的连接线上征象可向上方和前方传导。[/size][/font][/color]
[color=black][font=宋体][size=10.5pt]检查方法：以左侧为例，患者端坐位，检查者站立于患者左方，用左手按住患者前额或下颌，持颈脊柱于适度的前凸位置，可放松项伸肌群，便于指尖深入检查压痛点。再以右拇指尖(指腹向上和指甲向下)深入沿枕外隆凸(图19—6a)的上项线和项平面(图19—6b)向外直到乳突(图19—6c)的诸肌附着处逐一滑动按压，可查得压痛点和引出传导征象。[/size][/font][/color][color=black][font=宋体][/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[color=black][font=宋体][/font][/color]
[b][font=黑体][size=9pt]图19[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=9pt]—[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]6
[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]枕外隆凸a、上项线b及颞骨乳凸c的压痛点检查[/size][/font][/b]
[color=black][font=黑体] [/font][/color]
[font=黑体][size=10.5pt][/size][/font]
[b][font=黑体][size=10.5pt]

[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=10.5pt]图19[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=10.5pt]—[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=10.5pt]7[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=10.5pt]右咬肌群[/size][/font][/b]
[font=宋体][size=10.5pt]
[/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt][/size][/font]
[font=宋体][size=10.5pt]腹肌窝[/size][/font]
[b][font=黑体][size=9pt]图19[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=9pt]—[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]8[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]右咬肌群的后面。肌起点附着于下颌骨[/size][/font][/b]
[color=black][font=宋体]4[/font][/color][color=black][font=宋体]．下颌支和颧弓压痛点：下颌支外面和下颌底偏外缘为咬肌附着处；下颌底偏内缘为翼内肌附着处(图19—7、图19—8、图19—13)。两者成对地共同起咀嚼作用。如果两肌附着处的软组织出现无菌性炎症病变，虽然面颊痛并不显著，但会出现自下颌底向上传导至外眼角的闪电样阵发性抽搐痛，一般每次抽搐几秒钟，抽搐时痛度严重极难忍受，病人往往发出惨叫，患侧手掌牢捧痛侧脸盘不放，脸部呈痛苦异常的“怪相”。由于疼痛出现处多附合三叉神经分布的某个部位，因此传统概念误诊为“三叉神经痛”而久治不愈。发病原因可分为原发性和继发性两类：前者为两肌在下颌支附着处的软组织损害；后者为原发性枕项部骨骼附着的软组织损害向前，或锁骨上窝(包括肩外侧)骨骼附着的软组织损害向上(或向内上)的传导痛经久不愈，在下颌支和颧弓的肌附着处形成的继发性软组织损害。由于颧弓是咬肌上端附着处，故当闪电样抽搐痛突发时就沿此肌循行方向向上前方传导。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]检查方法：检查者用示指尖针对下颌角，沿下颌底和其两侧上方与前方轻轻按压两肌附着处，就会引出剧烈的疼痛；以后再轻按下颌支外面和颧弓的咬肌附着处，也可引起剧痛。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]5[/font][/color][color=black][font=宋体]．颈椎棘突压痛点：该处主要是斜方肌筋面中上部骨骼附着处(起自枕外隆凸和上项线，向下沿项韧带直至胸，：棘上韧带)，还有小菱形肌(颈6～7项韧带)、上后锯肌(颈6～胸2或胸3棘突)、头夹肌(颈3～胸3棘突)、项半棘肌(颈2～5棘突)、项棘肌和棘间肌等骨骼附着处(图19—3、图19—10、图19—23)。无菌性炎症病变时，会出现项颈痛，向下传导引起背痛、向外传导引起肩臂痛和向上传导引起枕颈痛和诸多头脸部征象。[/font][/color]
[color=black][font=宋体][/font][/color]
[b][font=黑体][size=9pt]图19[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=9pt]—[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]9[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]颈椎棘突压痛点检查[/size][/font][/b]
[color=black][font=宋体]检查方法：在前述检查位置上，使颈脊柱保持适度前凸；由于颈：，。棘突端呈分叉状，故检查者的拇指尖按在左颈椎棘突端侧面的软组织附着处，并从颈2～5棘突旁开始向下，由外向内逐一顺次滑动按压(图19—9)，可查得压痛点，多以颈：一，棘突的压痛最为明显。其解剖关系见图19—10和图19—13所示。有些病例的颈脊柱自主性活动时在棘突部可触得“咯吱”声感觉。此声过去多认为是颈脊柱的骨与韧带之摩擦音，但是对这类病例在皮下局麻下进行椎管外软组织松解手术中，仅将病变的皮下脂肪完全切开再作颈脊柱自主性活动时，病人就感原有的“咯吱”声立即完全消失(病例718)。从而证明此声多是皮下脂肪因严重的无菌性炎症导致组织变性所致。[/font][/color]
[font=宋体][size=10.5pt][/size][/font]
[b][font=黑体][size=9pt]图19一10深部项伸肌群[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=9pt][/size][/font][/b]
[color=black][font=隶书] [/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[color=black][font=黑体] [/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[color=black][font=宋体][/font][/color]
[b][font=黑体][size=9pt]图19[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=9pt]—[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]11[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]左侧躯干壁的肌肉群[/size][/font][/b]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[color=black][font=宋体][/font][/color]
[b][font=黑体][size=9pt]图19[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=9pt]—[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]12[/size][/font][/b][b][font=黑体][size=9pt]右侧躯干壁的肌肉群[/size][/font][/b]
[color=black][font=隶书] [/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[color=black][font=宋体] [/font][/color]
[font=宋体][size=10.5pt][/size][/font]
[b][font=宋体][size=10.5pt]
[/size][/font][/b][b][font=宋体][size=9pt]图19—13颈部肌肉群．左侧去除二腹肌、下颌舌骨肌、胸舌骨肌和肩胛舌骨肌后 [/size][/font][/b]
[color=black]6[/color][color=black][font=宋体]．颈椎横突尖压痛点：颈[/font][/color][color=black]1[/color][color=black][font=宋体]～[/font][/color][color=black]4[/color][color=black][font=宋体]横突尖为提肩胛肌上端附着处[/font][/color][color=black]([/color][color=black][font=宋体]图[/font][/color][color=black]19—14)[/color][color=black][font=宋体]，无菌性炎症病变时可引起颈旁上方痛。颈[/font][/color][color=black]5~7[/color][color=black][font=宋体]横突尖为前、中、后三斜角肌上端附着处[/font][/color][color=black]([/color][color=black][font=宋体]图[/font][/color][color=black]19—20)[/color][color=black][font=宋体]，无菌性炎症病变时可引起颈旁下方痛。前者是产生耳部和面颊部征象的发病部位之一；后者是产生颈根部征象之一。[/font][/color][color=black][/color]
[color=black][font=宋体]检查方法：在前述的检查位置上，检查者用两示指尖分别按住颈旁两侧的第[/font][/color][color=black]1[/color][color=black][font=宋体]横突尖[/font][/color][color=black][font=宋体]上，由上而下地逐一顺次滑动按压(图19—15)，可查得压痛点。[/font][/color]
[color=black][font=宋体]7[/font][/color][color=black][font=宋体]．项伸肌群和项筋膜压痛点：如果项伸肌群和项筋膜在枕骨和颈椎棘突附着处的原发性损害的疼痛经久不愈，常会继发所属肌肉本身和筋膜本身的变性和挛缩，加重原有的颈部不适、酸胀、疼痛、项扳紧、吊紧感、活动功能障碍等征象。少数单侧重症病例或两侧病变轻重不等的病例，还会引起斜颈畸形：有的头部固定不动者，笔者称为躯干上部软组织损害性稳定型斜颈(病例726～727)；有的头部不停地摇动或抽搐者，笔者称为躯干上部软组织损害性阵挛型斜颈(病例718～725)(有人曾命名为“头夹肌综合征’’)。后者的发病机制主要是与项伸肌群附着处及其肌肉、筋膜本身(特别是肌肉中腱性细束条)的变性挛缩有密切关系，决非单独的一条头夹肌病变所引起。笔者通过定型的颈背肩部或结合锁骨上窝的软组织松解手术，并对后者的残余征象后期补行项伸肌群内变性或挛缩的腱性束条切断手术，治愈了不少病例而获得证实。但是这类阵挛型斜颈中，有少数病例的发病原因也可与下背部或腰部的背伸肌群损