请大家来讨论一名家病例

[color=#000000][font=宋体]齐某某，男，[/font][font=Times New Roman]19[/font][font=宋体]岁，学生，某年暑假返乡，旅途劳顿，饮食不洁，始则微寒身倦，头痛，食欲不振，[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]周不解。其时未加治疗，兹将诊治经过记述如下[/font][font=Times New Roman]:[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=#000000] [/color][/font]
[color=#000000][font=宋体]一诊：[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]周后感身热，初时[/font][font=Times New Roman]37[/font][font=宋体]℃，每日递次升高。头疼肢重不解，纳呆，口渴，胸闷，舌苔厚腻，脉象濡数，睡中易醒，大便数日未下，小溲黄少。乃以淡豆豉、桑叶、柴胡、葛根、焦六曲、山楂肉、鸡内金、滑石、通草、郁李仁、大豆卷等进服。以其早期违和，故既解表邪，又消导利湿。以上方药，加减出入，共服四五日。[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=#000000] [/color][/font]
[color=#000000][font=宋体]二诊：药后虽得微汗而身热不解，朝轻暮热重达[/font][font=Times New Roman]39[/font][font=宋体]℃，头痛，少言语。夜不安寐，口渴，腹胀，数日来得大便[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]次，量甚少而稀溏，小便短黄，苔厚，脉数。乃以葛根黄芩黄连汤酌加焦六[b]曲[/b]、大腹皮、薏仁、杏仁、厚朴、鲜芦根及益元散等药加减进服数[/font][font=Times New Roman]3[/font][font=宋体]日。[/font][/color]
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[color=#000000][font=宋体]三诊：因前后服药[/font][font=Times New Roman]10[/font][font=宋体]余剂，身热不除，乃延请西医同时诊治，某西医诊为肠伤寒，每日注射退热针及葡萄糖等数日。其时身热不除，大便秘结不下，口中气秽，胸部红疹隐隐，烦躁，夜寐妄语，苔厚燥，脉数无力，此阶段数周中，曾以葛根芩连汤、苍术白虎汤、三仁汤、益元散，酌加玉枢丹等，逐日更迭进服。[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=#000000] [/color][/font]
[color=#000000][font=宋体]四诊：患病[/font][font=Times New Roman]3[/font][font=宋体]月后。晨间身热稍有下降，入暮又高，红疹已退，颈下胸前有白[/font][b][font=Times New Roman]  [/font][/b][font=宋体]。舌苔渐化，舌质露红，唇口干裂，脉缓无力。惟神识时清时昏，喂以糙米汤，但不知为何物，时感腹胀思大便终不能得。乃以竹叶石膏汤、增液汤、安宫牛黄丸，玉枢丹，辨证进服，又二三日。[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=#000000] [/color][/font]
[color=#000000][font=宋体]五诊：神志昏蒙，至第三天午后，突然呼急欲大便，家中数人缓缓扶病人干净桶上，即闻泄泻之声，病人口说：[/font][font=Times New Roman]“[/font][font=宋体]大便解出了，舒服，舒服[/font][font=Times New Roman]”[/font][font=宋体]。语声方落，随即闭目，手足厥冷，全身微战，家人惊扶之卧床上，面如白纸，呼之不应[/font][font=Times New Roman].[/font][font=宋体]转视便桶中有鲜血小半桶并夹稀粪。按脉细如丝急以别直参汤冲童便灌之。约经[/font][font=Times New Roman]1[/font][font=宋体]小时后，病人张目，魄汗淋漓。遂继以黄连阿胶鸡子黄汤合犀角地黄汤加西洋参、童便进服，以后连续[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]天均有血便。[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=#000000] [/color][/font]
[font=宋体][color=#000000]六诊：三四日后，便血止，神志渐渐转青，惟闭目少语，唇干，手足抖动，苔少，舌质红，脉虚细，乃以三甲复脉汤加鸡子黄、五味子，共服数日。[/color][/font]
[font=Times New Roman][color=#000000] [/color][/font]
[font=宋体][color=#000000]七诊：身热渐退，神识转清，疲顿甚极，脉缓弱，舌苔微干。随之养阴生津之西洋参、炙甘草、天花粉、五味子、石菖蒲、麦冬、生地、石斛、玉竹、茯神、白芍等善后。[/color][/font]
[font=Times New Roman][color=#000000] [/color][/font]
[color=#000000][font=宋体]八诊：病人坦途后，胃纳渐展，乃以健脾益气血，防其食复。后又曾患每夜盗汗透衣，数月后脱发几尽，全身皮肤脱屑，又数周，始转健壮。[/font][font=Times New Roman] [/font][/color]
[font=Times New Roman][color=#000000] [/color][/font]

湿温缠绵难愈，不知道大家对此病案有什么看法，如果您来治疗，您会怎么处方用药？请说明理法方药。

期待您的争鸣与探讨！

不知此名家初以此为何病？
用药前数诊似在彷惶间，药有可议者。如柴、葛辈，而委付西医，退烧剂，汗剂也，“汗之则。。。下之则。。。”-----均正宗温病家所不为。

[[i] 本帖最后由 却波渔翁 于 2008-6-25 16:41 编辑 [/i]]

我认为象曹颖蒲所说的结胸证,上湿下燥..

回复 #4 xiaohuichun 的帖子

结胸证为热与饮结，当见胸痛腹痛等证，不知您的判断有何根据？

一诊，脉濡数，身热，头痛肢重，舌苔厚腻，大便不下，小便黄少。
湿温一候，湿热俱重。治当清化。
桑菊各9 淡豆豉、生栀仁各9 藿香、佩兰各9 淡竹叶6 豆黄卷9 生苡仁、云茯苓各12 滑石粉12（包） 全瓜蒌18 焦三仙各9

不知如何？

治疗湿温病,<<温病条辨>>曾告诫:一曰,不可见其头痛恶寒,以为伤寒而汗之,汗伤心阳,则神昏耳聋,甚则目暝不欲言.二曰,不可见其中满不饥,以为停滞而下之,下之则洞泻.三曰,不可见其午后身热,以为阴虚而用柔药润之,湿为胶滞阴邪,再加柔润阴药,两阴相合,遂有固结而不解之势.唯以芳香苦辛.
,轻宣淡渗之法,宣畅气机,清利湿热为宜.
本案首诊为三仁汤证,却误用了柴胡葛根郁李仁.
        二诊为湿热具重,当以王氏连朴饮辛开苦降,清化湿热,却依然误用葛根.
        三诊四诊阶段,为湿热蕴毒,湿热蒙蔽心包.当以甘露消毒丹,菖蒲郁金汤,至宝丹进退.又误用葛根,石膏及增液汤等药.并且应用了西药退热针.退热发汗在西医的治疗原则里也是禁忌的.
       总之,本案本来就粘固难愈,却又一误再误.看来,即使名医大家,也忽视了温病的治疗原则.因为现在用中医治疗温病的机会太少了.

温病专籍 嘛    实话实说 看一下上一篇就的了

我意见，请指教。
一诊用小柴胡汤去人参+茵陈蒿汤。得下去大黄。
分析：三阳合病偏阳明，湿与热互结。

[[i] 本帖最后由 xuanyi29 于 2008-6-25 18:58 编辑 [/i]]

回复 #5 董红昌 的帖子


<<经方实验录>>有一大陷胸汤医案与此案相似,可以看看.

湿温病，轻宣湿热，蒿芩清胆汤加瓜蒌知母。

病之初起即有脾气之伤  苦寒叠进 中气更伤 邪气留恋不去  余意初起就应加生芪 和甘淡通阳之药 以达驱邪不伤正 扶正不恋邪

方很妙啊  有点象程门雪先生的手段啊 :)

[quote]原帖由 [i]傅青竹[/i] 于 2008-6-25 17:22 发表 [url=http://www.shanghan.com/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=345128&ptid=47114][img]http://www.shanghan.com/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]
一诊，脉濡数，身热，头痛肢重，舌苔厚腻，大便不下，小便黄少。
湿温一候，湿热俱重。治当清化。
桑菊各9 淡豆豉、生栀仁各9 藿香、佩兰各9 淡竹叶6 豆黄卷9 生苡仁、云茯苓各12 滑石粉12（包） 全瓜蒌18 焦三仙各9

不知如何？ ... [/quote]
大哥之方，我基本同意。但其病已辗转一周，湿阻于表，热盛于里，当以解表为先，清热透热为辅，兼以淡渗。是大哥之方，淡渗有余，而宣解不足，且桑叶、菊花凉润与证不合。是我意上方去桑菊、薏米、茯苓，全栝楼，加苏叶、白芷以芳香解表，前胡、芩、连以去热，厚朴、半夏以开结。

不知大哥，意向如何？

[[i] 本帖最后由 董红昌 于 2008-6-26 14:06 编辑 [/i]]

回复 #7 昆仑太溪 的帖子

我意一诊，三仁虽合法，但三仁解表之力，也似有不足；且其病起于伤食，现症有纳呆，是也当有消食之品。是以一诊三仁汤加苏叶、前胡、焦三仙，如何？

回复 #9 xuanyi29 的帖子

请您详细结合病人的症状谈一下，三阳合病的理由，握手。

回复 #10 xiaohuichun 的帖子

请您把两个案子结合起来，根据两案的症状，具体的谈一下。

[quote]原帖由 [i]尚义[/i] 于 2008-6-26 08:00 发表 [url=http://www.shanghan.com/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=345279&ptid=47114][img]http://www.shanghan.com/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]
湿温病，轻宣湿热，蒿芩清胆汤加瓜蒌知母。 [/quote]
湿温当慎用柔润，是我意瓜蒌、知母与证稍违，且湿阻体表，食阻中脘，是我意方中当佐芳香宣化与消食之品，不知尚义老师，以为如何？

回复 #12 海灵子 的帖子

不知从何证可知其人中气已伤？

此证关键在于腑气不通。所谓标本缓急。应先用下法，其余的事儿待腑气通后再行处理。
诸位能看出是湿温，而我只能看出是土郁夺之。在下认为这是一个实热在足太阴的病例。脾主四肢主湿，所以有以上的表现。
若在下开方以大柴胡汤起手。

回复 #14 董红昌 的帖子

芩连慎用啊
呵呵
仝示雨先生有篇文章说过湿温用芩连的弊端，燥湿不如利渗，因为小便短黄。苏叶白芷可加，代桑菊。似乎晚蚕砂也有妙用。
此大便不下非燥结，湿滞大肠而已，湿去气机通畅，则便可下。
昨日看见文章兴致大发，写的有些大意了。见笑了:lol
瓜蒌若单用蒌仁则太过柔润，而全瓜蒌入药则效果不同，通畅三焦，清化痰热，我还是觉得可以用的。
毕竟是有湿有热，高热多日，燥则湿不去反伤津液而化火。若热退则急宜养阴补液开胃进食，以善其后。否则必留祸端。

[[i] 本帖最后由 傅青竹 于 2008-6-26 15:31 编辑 [/i]]

回复 #21 傅青竹 的帖子

此处湿热壅盛，用芩连清热燥湿，似无可疑，且配合半夏、厚朴，可收辛开苦降之功。淡渗之药，多主下焦湿盛，今病在中上，过用淡渗，则有敛降气机之虞，其与上焦宣通之药，则互有牵掣之虑。是我意一诊以芳香开闭为先，二诊可议柔润淡渗之法。不知大哥，所见如何？

看法可能有错，还请指点。:handshake :handshake :handshake

[[i] 本帖最后由 董红昌 于 2008-6-26 15:50 编辑 [/i]]

回复 #20 张叔玉 的帖子

湿滞和燥结毕竟不通，湿滞之证胶泥难下，此处即便用了大黄开破之药，怕也会如泥牛入海。

回复 #22 董红昌 的帖子

回头我给你点资料。                :lol

呵呵

这不是何任先生治疗湿温病的名案吗

:handshake

我对温病不熟，不敢对温病医案妄加评论，尤其是名家医案。
然读了此案，始知祝味菊先生对温病家的批评不是空穴来风。:lol

我观此证，应为暑瘟之病，初诊即当以白虎加参汤治之，即有湿邪，稍佐藿香、佩兰即可，无奈反去解表清热、化湿利尿，使气津更伤，而欲使病退，岂可得乎？
其病之终得愈者，赖其年少，神昏之时，精神少复，因得大便，后续得洋参、童便之助，此不幸中之万幸也！:)

[[i] 本帖最后由 孤独郎 于 2008-6-26 22:50 编辑 [/i]]

回复 #27 孤独郎 的帖子

不知道您以何证判定此例为暑温呢？

病发暑期，微寒发热，头疼肢重不解，纳呆，口渴，胸闷， 脉象濡数，睡中易醒，大便数日未下，小溲黄少，明示气津两伤。不是暑邪，何来此证？:)

回复 #29 孤独郎 的帖子

肢重不解，纳呆，胸闷， 脉象濡数，请针对这些症状谈谈您的看法？