火神医案

1．齿牙肿痛
  吴佩衡治案：孙某，男，38岁。受寒感冒，服辛凉解表银翘散一剂，旋即牙痛发作，痛引头额，夜不安寐，其势难忍。牙龈肿痛，齿根松动，不能咬合，以致水米不进，时时呻吟。舌尖红，苔薄白而润，脉虚数无力。辨为表寒误服辛凉，寒邪凝滞经络，里阳受损，虚火上浮。治宜宣散经络凝寒，引火归元，纳阳归肾，方用潜阳封髓丹加味：附片45g，炙龟板9g，肉桂9g(研末，泡水兑人)，砂仁9g，细辛5g，黄柏9g，白芷9g，露蜂房6g，生姜12g，甘草9g。煎服一次，牙痛减轻，夜能安寐，再服则疼痛渐止。2剂服毕，牙龈肿痛痊愈(《吴佩衡医案》)。
此属虚火上浮所致牙痛，极易误为实火。论其牙龈肿痛，舌尖赤红，似属外感火热。然从病史看，受寒感冒，服辛凉之剂，旋即牙痛，显然不符。舌尖虽红，但苔薄白而润，脉虚数无力，综合判断，属于“里阳受损，虚火上浮”，说到底是阴火。潜阳封髓丹正为此类证候而设，故而效如桴鼓，其方由潜阳丹、封髓丹二方合成。
  2．齿衄
  吴佩衡治案：王某，男，32岁。患龈缝出血已久，牙床破烂，龈肉萎缩，齿摇松动，且痛而痒，屡服滋阴降火之品罔效。余诊之，脉息沉弱无力，舌质淡，苔白滑，不思水饮。此系脾肾气虚，无力统摄血液以归其经。齿为骨之余，属肾，肾气虚则齿枯而动摇。脾主肌肉，开窍于口，脾气虚而不能生养肌肉，则龈肉破烂而萎缩。气者，阳也。血者，阴也。阳气虚则阴不能潜藏而上浮，阴血失守而妄行于血脉之外。法当扶阳以镇阴，固气以摄血，俾阴阳调和则血自归经而不外溢矣。拟方潜阳封髓丹加黑姜、肉桂治之：附片60g，西砂仁20g(研)，炮黑姜26g，上肉桂10g(研末，泡水兑人)，焦黄柏6g，炙甘草10g，龟板13g(酥，打碎)。服一剂稍效，三剂血全止，四剂后痛痒若失。连服十剂，牙肉已长丰满，诸症全瘳。
吴氏原按：附子、肉桂温补下焦命门真火，扶少火而生气，砂仁纳气归肾，龟板、黄柏敛阴以潜阳，黑姜、炙草温中益脾，伏火互根，并能引血归经，故此方能治之而愈。余遇此等病症，屡治屡效，如见脉数饮冷，阴虚有热者，又须禁服也。
李可治案：患者45岁，舌中有5分币大之光红无苔区，尿热而频，令服知柏八味丸5日不效，无苔区反扩大，且干裂出血，又见齿衄，诊脉沉细，不渴，膝以下冰冷，询知近年异常发胖，又见面色发暗，断为上假热，下真寒，予四逆汤1剂，附子用30g，干姜改姜炭，煎成冷服(因上有假热，故用热药冷服，偷渡上焦之法)，于子时顿服，次日诸症均退，舌上生出薄白苔(《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》)。
对于阳虚格阳于上，上有假热的病人，李可提倡热药冷服。因为附子性大热，下焦寒极非此不能愈。但假热在上，热药热服则两热相争，格拒不纳。今把热药冷透，披上“冷"的伪装，入口凉爽，“骗’’过咽喉一关，入胃则热性缓缓发挥，引浮游之假热归下而病愈，是极巧妙的治法。古人形象地比喻为“偷渡上焦"，此亦《内经》治则中的反佐法之一。
3．口腔溃疡、复发性口疮(口糜)
唐步祺经验：治一口糜病人，先用炮姜甘草汤加桔梗2剂，继以附子理中汤4剂，最后用潜阳丹4剂而愈，“以后即用此方治愈这类患者数十人"。
吴生元经验：吴生元，1 9 3 7年生，乃吴佩衡先生嫡子，云南中医学院附院主任医师。他用郑氏荐赏的潜阳封髓丹二方加减，“能清上温下，引火归元，纳气归肾，对于下元不藏，虚火上浮引起之上热下寒，寒热错杂证有显著疗效。’’曾报道用治复发性口疮、虚火牙痛、皮肌炎、类风湿性关节炎四案。常用方：黄柏20g，砂仁、补骨脂、骨髓补、肉桂各1 5 g，蜂房、细辛各8g，龟板、山豆根、板蓝根、桔梗、甘草各1 Og。阳虚不甚，去附子，而用肉桂、补骨脂、骨髓补、细辛，多加山豆根、板蓝根、蜂房(驱风攻毒)。四案基本方大致如是(《四川中医》2000年3期)。
   4．慢性咽炎、喉炎、扁桃体炎(乳蛾)
  范中林治案：李某，男，3 6岁。1 9 7 1年5月起，咽部有异物感，吞咽不利，并伴有项强、胸满、肩酸、背痛等症。某医院诊为“慢性咽炎”，服用炎得平、六神丸、四环素类，外用冰硼散治疗，病势不减。后服清咽利膈、泄热解毒中药半年，咽喉疾患益重，并现恶寒身痛，胸憋气短，胃腹胀痛，完谷不化等症，自疑“癌"变，思想负担沉重。于1 9 7 2年2月来求范中林先生诊治。初诊：咽痛，吞咽如有阻塞，胸满，纳
呆，便溏，头痛，咳痰，四肢清冷。舌质偏淡，苔微黄滑，脉弱无力。此病乃过服凉药，以致阳气虚微，复因旅途劳累，受风寒侵袭。本少阴喉痹，又兼太阳外邪。以麻黄附子甘草汤加细辛、生姜，扶阳解表，通达内外。处方：麻黄1 O g，制附片60g(久煎)，甘草20g，细辛3 g，生姜30g。四剂后，头痛、胸满、咳痰俱减，余症无明显变化，原方再服四剂。身疼减，饮食增，便溏止，咽痛痹阻稍有好转。因肾阳虚衰，阴
气上腾，痰湿上干清道，日久凝聚较深，致喉痹难愈。以大剂四逆汤壮阳驱阴，加上肉桂温营血，助气化，益火消阴，散寒止痛。处方：制附片1 2 O g(久煎)，干姜6 0 g，炙甘草3 0 g，上肉桂1 2 g(冲服)。三剂。四诊：咽痛痹阻之证基本消失，精神大振。久病气血皆亏，应培补脾肾，以理中丸加阴阳平补之品，嘱其缓服。处方：党参3 O g，白术3 O g，干姜3 0 g，制附片6 O g，上肉桂1 5 g，紫河车3 0 g，冬虫夏草3 O g，菟丝子3 O g，炙甘草2 O g，三剂。共研细末，水打丸。日服三次，每次1 O g。月余病愈上班(《范中林六经辨证医案选》)。
喉痹之证，须分阴阳。本例喉痹，曾服大量清凉退热之品，病势不减反增。参之舌、脉诸证，显然与风热、燥热等邪实上犯之喉痛有原则区别。由于少阴经脉循于咽喉，故咽喉疼痛属痹阻少阴者屡见不鲜。范中林先生曾经说：“口中少实火"，确实是阅历有得之谈。比如此例，客寒咽痛，喉痹日久，邪聚益甚，且少阴寒化之证突出；初诊时，太阳伤寒之表证比较明显，故首以太阳少阴两经同治，寓解表于温阳。再峻投四逆汤加味，以补命门，散寒滞，最后培补脾肾以收全功，处处顾护阳气，实属火神派风格。
李可治案：患者，王海清，男，4 5岁。患咽干痛，口舌生疮，用清火、滋阴诸法60余剂无效。渐至食少便溏，神倦，缠绵3月不愈。其症日轻夜重，不渴尿多，四末不温，双膝冷痛，舌淡润，脉沉细。判为肾宫寒极，逼火上浮，“则成上假热，下真寒格局"，处以四逆汤加桔梗、益智仁：炙甘草6 0g，附子30g，干姜30g，桔梗、益智仁各1 0g，水煎冷服2剂，诸症已减七八，续进2剂而愈(《李可老中医急危重症疑难病
经验专辑》)。
刘力红治案：曾治一咽喉肿痛患者，病已月余，抗生素、牛黄解毒片类已服半月，咽痛丝毫未减。诊见扁桃体肿大，满布脓点。口甚苦，舌淡，边齿印，脉沉细弱。察舌按脉，一派阴寒之象。视为龙火沸腾(即郑氏所谓真气上浮)所致，理应温潜。但顾及口甚苦一症，乃以小柴胡汤合潜阳丹，自以为必效无疑。5剂后仍无点滴之效。再诊舌脉仍是一派虚寒，毅然剔除小柴胡汤，纯用温热之剂，以郑氏潜阳丹加味治之：附
子、砂仁、龟板、炙甘草、桔梗、熟地。其中附子6 0g，炙甘草24：g。5剂后，咽痛消失，脓点不见，扁桃体亦明显缩小
(《思考中医》)。
@此例咽痛，刘教授已从舌脉判为阳虚真气上浮，显出见识。只因“顾及口甚苦一症”，参以小柴胡汤，结果影响药效。后认准证情，“毅然剔除小柴胡汤，纯用温热之剂’’，扶阳收纳，终获良效。其实，以笔者看法，此例口苦之症，亦是真气上浮表现。刘教授在此案后，颇有感慨，写下一段话令人心动：“诸位要是信得过，且听我一句话，那就是抱定这个阴阳，朝于斯，夕于斯，流离于斯，颠沛于斯。果能如此，不出数年，包管大家在中医上有一个境界，也包管大家能够真正列入仲景门墙。”
5．头痛
郑钦安经验：头痛偏左偏右者，“常以封髓丹加吴萸、安桂，屡治屡效。"头面浮肿，身重欲寐者，倡用潜阳丹：砂仁3 Og(姜汁炒)，附子24g，龟板6 g，炙甘草1 5 g。
唐步祺经验：用潜阳丹“治愈头痛如裂(即一般所说之脑震荡)患者多人，即以其无外感可凭，有阳虚之症足征，而断为阴气逼阳上浮，用潜阳丹一服即效，数剂痊愈。
范中林治案：张某，男，3 8岁。1 9 70年患头痛，逐渐加重，看书、写字时，头痛目胀尤甚。先后经几处医院，未明确诊断。至1 9 7 6年1 O月，病情转剧而来诊：数日前头暴痛如裂，不敢睁眼。卧床休息并服药，仍阵阵发作。心烦、气短、四肢厥冷；面色青暗萎白，舌质淡而乌暗，边缘有明显齿痕，苔灰白薄润，脉沉微。此少阴阳衰阴盛证头痛，有阴阳格拒之象。法宜通脉回阳，宣通上下，以白通汤主之：制附片6 Og(久煎)，葱白头60g，干姜30g。连进4剂，头痛和精神好转。但阳衰阴盛日久，须兼顾太阴。法宜继用驱阴助阳，温中益气，以四逆合理中加味，配成丸药服用。处方：制附片60g，干姜30g，炙甘草20g，生晒参30g，炒白术30g，茯苓3 Og，上肉桂1 5 g，宁枸杞20g，菟丝子30g，1 O剂，水打为丸。1 9 7 9年7月追访，三年来，虽经常加夜班，头痛始终未犯。
范氏在此案后引用《医法圆通》之论：“因阳虚日久，不能镇纳浊阴，阴气上腾，有头痛如裂，如劈，如泰山压顶，有欲绳索紧捆者，其人定见气喘唇舌青黑，渴饮滚汤，此属阳脱于上，乃属危候，法宜回阳收纳为要，如大剂白通四逆之类，缓则不救。"认为头痛属少阴头痛者，亦屡见不鲜。诊断此证必须具备少阴病之主证，参之舌现淡白，皆应以白通、四逆辈主之(《范中林六经辨证医案选》)。‘
6．鼻渊(鼻流清涕，经年累月不止)、鼻浊(鼻流浊涕，其色如米泔，或如黄豆汁，经年累月不止)
郑钦安经验：  “每以西砂1两，黄柏5钱，炙甘草4钱，安桂、吴萸各3钱治之，一二剂即止，甚者加姜附二三钱，屡屡获效。即甘草干姜汤加桂尖、茯苓亦可。

杏林箫客 (2007-8-22 15:53:17)
三、虚阳外越，多有创见
  郑钦安揭示的阳虚衍化而出现的变证中，阴盛格阳是阳虚第二层次，含真气上浮和真气外越两种情况，这二者的病机都是一个，即“阳虚不能镇纳阴气，阴血上僭外越"，“此症(指真气外越)又与上热下寒同，但上下内外稍异耳。病形虽异，总归一元”。故郑氏在论述时，二者常常混同并谈。究竟说来，二者毕竟有“上僭外越"之不同，不仅在部位而且在症状方面均有所不同。真气上浮是格阳于上，又称“虚阳上越"，“虚火上冲”，症状偏于头面五官局部诸疾，以红、肿、疼痛等“阴火"之象多见，笔者在上篇文章中已经作了重点介绍。而真气外浮则是格阳于外，又称“虚阳外越”，症状偏于全身，以发热、发斑、肿块、汗出等症状多见，亦是“阴火”之象。当然临床上亦有上僭外越并见之症。
比较而言，虚阳外越比真气上浮病情更加严重。例如：“病人牙齿肿痛二三日，忽皮肤大热，而内却冷甚，欲厚被覆体，有时外热一退，不畏寒者”一症，郑氏认为，“病人牙齿肿痛二三日"，并无阳症可凭，“已知其阴盛而元气浮也"。以后皮肤大热，而内却冷甚，欲厚被覆体，则“明明元气尽越于外，较牙痛更加十倍’’(《医理真传卷二》)。本节主要介绍虚阳外越的表现。
从病机角度讲，虚阳外越与真气上浮的发病机理是一致的，均为“三阴上逆外越"引起。“阳气若伤，群阴即起，阴气过盛，即能逼出元阳’’，元阳上奔则有真气上浮之症；元阳外奔则有虚阳外越之症。归纳郑氏观点，虚阳外越还与几种因素或者说辨证要点有关：
其一，是“久病与素秉不足之人"，其阳气必然受损，可致虚阳外越。
其二，药误，比如“服克伐宣散太过之人"，阳气受损，也可导致虚阳外越。
其三，午后发病或病情加重者，提示阳虚外越。
其四，有大吐大泻大汗病史，吐泻发汗过度，均可伤及阳气，引起虚阳外越。
从证候角度讲，由于真阳不足，虚阳外浮，而易见外热内寒，假热真寒之象，这种假热，也称之为“阴火”，以发热、发斑、肿块、汗出等症状多见。许多虚阳外越之症，往往与热证、阳证相似，极易惑人，这一点与真气上浮症形十分相似。郑钦安用大量篇幅阐明虚阳外越的假象与本质，特别指出该证极易被误认为阳症和阴虚火旺，如同辨认真气上浮一样多有卓见，这同样是他最重要、最深刻的学术见解之一.

那么怎样辨认虚阳外越之证?当然还是要以“阴阳辨诀"为凭，从病人的“阴象"、“阴色"中求之，“此乃认证关键”。下面分别述之。
(一)发热
郑钦安对发热病症积累有十分丰富的经验，在其《医理真传》、《医法圆通》两书中论及发热的条目有24条，其中属虚阳外越引起者即有21条之多，可知他对此症研究甚多，而且颇多创见，见解深刻。
1．阳虚发热总以阴象为凭
对于虚阳外越发热的鉴别，当然还是以阴阳辨诀为标准：“阳证邪火，其人脉息、声音一切有神。若阴气上腾之阴火，脉息、起居一切无神，阴象全具。此乃认证关键，不可不知’’(《医法圆通卷三》)。也就是说，阳证实热总以“火形”、  “阳证”为凭；虚阳外越所致发热，与真气上浮所致诸症一样，总以“阴象”、“阴色”为凭。
例如：“素禀不足，无故身大热，舌青，欲饮极热者，元阳外越也，亦有口不渴皆可”(《医理真传卷四》)。
又如：“身热无神：久病与素秉不足之人，或偶劳心，忽见身大热而不疼，并无所苦，只是人困无神，不渴不食。此是元气发外，宜回阳收纳，一剂可愈。若以为发热，即照外感之法治之，是速其危也，世多不识。”
再如：“身热内冷：久病之人，忽见身大热而内冷亦甚，叠褥数重。此是阳越于外，寒隔于内……切不可认作表邪，若与之解表，则元气立亡。’’
还有“身热无疼：久病与素秉不足之人，与服克伐宣散太过之人，忽见身热，而却无痛苦，并见各部阴象足征。此是阳越于外也，急宜回阳收纳’’(《医法圆通卷三》)。
这些都是凭借“舌青，欲饮极热者’’，“人困无神，不渴不食"，“叠褥数重"等“各部阴象”判为虚阳外越发热。当然，还应该注重到，这些阴火发热多有一个前提，即“久病与素秉不足之人’’，大多出于内伤病变。
  2．午后发热辨为虚阳外越
在“握定阴阳辨诀’’的基础上，郑氏辨认阳虚外越发热还有一些独到经验，见解超拔，与传统观点不同。
例如凡午后发热或病情加重者，判为阳虚。理由是：“人身真气从子时一阳发动，历丑寅卯辰巳，阳气旺极，至午未申酉戌亥，阳衰而下潜藏。"也就是说，午后至夜间子时这一时段，是阴气当令，此时发病或病情加重者，是阳虚逢到阴令，雪地加霜，故而发病或病情加重。
郑氏反复批驳了将午后发热视为阴虚内热的传统观点：“《经》云：阴虚生内热。是指邪气旺而血衰，并非专指午后、夜间发热为阴虚也……一见午后、夜间发热，便云阴虚，便去滋水。推其意，以为午后属阴，即为阴虚，就不知午后、夜间正阴盛之时，并非阴虚之候。即有发热，多属阴盛隔阳于外，阳气不得潜藏，阳浮于外，故见身热"(《医法圆通卷三》)。
“予于此证，无论夜间、午后发热烧，或面赤，或唇赤，脉空，饮滚，无神，即以白通汤治之，屡治屡效。”由此推论，可知“久病与素秉不足之人，或夜卧，或午后两脚大烧，欲踏石上，人困无神。此元气发腾，有亡阳之势，急宜回阳收纳为主。切不可妄云阴虚，而用滋阴之药。"“凡素秉不足之人，忽然两手肿大如盂，微痛微红，夜间、午后便烧热难忍。此阴盛逼阳，从手脱也，急宜回阳收纳为主。"
总之，阳虚发热与外感发热不同，“即有烧热，多在午后，非若外感之终日发热无已时也。”他还举出自己验案为证：“予治一易姓妇，每日午后即面赤发热，口渴，喜热汤，至半夜即愈，诸医概以补阴不效。予以白通汤，一服而愈"(《医理真传卷三》)。
  3．吐泻发热，阳脱所致
  大吐大泻大汗以后，均能伤及阳气，亦可引起虚阳外越导致发热。如“大吐之人，多缘中宫或寒或热，或食阻滞。若即吐已，而见周身大热，并无三阳表证足征。此属脾胃之元气发外，急宜收纳中宫元气为主……予于此证，每以甘草干姜汤加砂仁，十治十效。"又如“久病与素秉不足之人，忽然大泄，渐而身大热者，此属阳脱之候。大热者，阳竭于上；大泄者，阴脱于下。急宜温中收纳为主。切不可一见身热，便云外感，一见大泄，便云伤食。若用解表、消导、利水，其祸立至，不可不知”(《医法圆通卷三》)。
(二)皮肤发斑、浮肿、肿块
发斑一证，有阴阳之分。郑钦安指出，阳证发斑，“其人口臭气粗，壮热饮冷，脉大而实，或周身疼痛，二便不利者，此为外感，阳证发斑是也。"阴证发斑，“或饮食伤中，克伐过度；或房劳损阳，过于滋阴；或思虑用心过度；或偶感外邪，过于发散，以致元阳外越，或现斑点，或现通体紫红。其人懒言嗜卧，不渴不食，精神困倦。或现身热，而却无痛苦情状，行动如常。或身不热，而斑片累累，色多娇嫩，或含青色者是也。粗工不识，一见斑点，不察此中虚实，照三阳法治之，为害不浅。法宜回阳收纳为主，如封髓丹、潜阳丹、回阳饮之类。予曾经验多人，实有不测之妙"(《医法圆通卷二》)。作者认为，斑发于阳，因外感而致，其证为阳，知之者多；斑发于阴，因阳虚而致，其证为阴，识之者少。郑钦安在此着重指出其阳虚难识的一面，用心良苦。
关于浮肿，郑钦安指出，“真阳之气外越，亦周身浮肿"。例如：“病将瘥，一切外邪悉退，通身面目浮肿者"一症，郑氏认为“此中气不足，元气散漫也"。又如“病人两耳前后忽肿起，皮色微红中含青色，微微疼，身大热，两颧鲜红，口不渴，舌上青白苔，两尺浮大而空’’之症，郑氏认为系“元阳外越，气机附少阳而上也……方宜白通汤主之。"分析其“口不渴，舌上青白苔，两尺浮大而空"之症，说明“阳虚阴盛无疑’’。而两耳肿起，身大热，两颧鲜红之症则属“元阳外越之候的矣’’(《医理真传卷二》)。
关于皮肤肿块，郑氏指出：“元阴不足为病者，火必旺即为实邪，多红肿痛甚。元阳不足为病者，阴必盛即为虚邪，多不肿痛，即有肿痛甚者，乃元阳外脱之候，必现阴象以为据"(《医理真传卷三》)。例如“病后两乳忽肿如盘，皮色如常，微痛，身重喜卧，不思一切饮食"之症，郑氏认为是“阴盛而元气发于肝、胃也。’’治以附子理中汤加吴茱萸。
又如“两胁忽肿起一埂，色赤如朱，隐隐作痛，身重，爪甲青黑者"，郑氏认为是“厥阴阴寒太盛，逼出元阳所致也。粗工不识，一见肿起，色赤如朱，鲜不以为风火抑郁所作，而并不于身重，爪甲青黑，不痛处理会，直以清凉解散拔之，祸不旋踵……方用四逆汤重加吴茱萸’’(《医理真传卷二》)。
关于虚阳外越引起的病症还有一些，比如汗出，“更有一等阴盛隔阳于外之证，夜间亦汗出，此为阳欲下交而不得下交，阳浮于外，故汗出”(《医法圆通卷二》)。
归纳一下，阴盛格阳引发的真气上浮和虚阳外越两种病机，可以导致很多种病症，呈阴火假热之象，世多不识。多少医家一见五官肿痛、发斑、红肿、发热等症，便谓火热或阴虚火旺，抱定成见，只见阴火之表象，不识阳虚之本质，不求阴阳至理，迷失治疗方向，似乎已成医林通病。郑钦安独具卓见，力排众议，不仅对阴证的认识细致入微，对真气上浮和虚阳外越两种病情的论述尤为详尽，对此引起的假热之象认识深刻，能够勘破重重阴霾，去伪存真，洞察实情，给后人以深刻的启迪，这是其学说中最独到、最精华的部分，也是他对仲景阴阳学说的发挥和贡献。
(三)医案例举
1．假热真寒
王镇，字泰岩，清时华亭县名医，擅治伤寒。时有北郊汤某，盛暑之际壮热九昼夜，势甚危殆。诸医争以黄连石膏投之，发热愈甚。乃延王镇诊治。王问病者思饮否，日思饮甚。问思饮水乎、饮汤乎，日思饮汤甚。遂主以干姜附子定方，一剂热退，不数日瘥。盖此证乃假热真寒也(《松江府志》)。
此案辨证眼目有两点，一、以黄连、石膏等凉药投之，“发热愈甚”，可知并非实热之证。二、虽然渴饮，但“思饮汤甚”，表明有内寒存在，据此可断为假热真寒之证。
2．乳腺炎
  谢某，女，24岁。产后六七日，因夜间起坐哺乳而受寒，次日即感不适，恶寒、发热，头身疼痛，左乳房局部硬结，肿胀疼痛。当即赴省级某医院诊治，服银翘散、荆防败毒散等方加减数剂，发热已退，仍有恶寒，左乳房硬结红肿不散，反见增大，疼痛加剧。一周后，创口溃破，流出少许黄色脓液及清淡血水，经外科引流消炎治疗，半月后破口逐渐闭合。但乳房肿块未消散，仍红肿疼痛，乳汁不通，眠食不佳。每日午后低热，懔懔恶寒，历时一月未愈，延吴佩衡先生诊视。患者面色咣白，精神疲惫，脉沉细而弱，舌质含青色，苔白厚腻。此乃寒邪失于宣散，阻滞经脉血络，迁延未愈，血气耗伤，正气内虚，无力抗邪外出。局部虽成破口而脓根未除尽，创口虽敛而痈患未能全部消除，此即所谓养痈而遗患也。法当温通里阳，排脓消肿，散结通乳。方用白通汤加味：附片1 50g，干姜1 5 g，川芎1 O g，当归1 5 g，桔梗1 Og，皂刺9 g，赤芍1 Og，通草6 g，细辛5 g，白术1 2 g，葱白3茎。二剂后，恶寒、低热已解，体温退至正常，左乳房红肿硬结渐消。惟乳头右下方复
觉灼热、刺痛，局部发红，稍见突起。此系得阳药温运，气血渐复，血脉疏通，正气抗邪，已有托脓外除之势。脉沉细而较前和缓有力，舌质青色已退，舌心尚有腻苔。继以上方加香附9克，连服二剂。腐败之血肉已化脓成熟，局部皮肤透亮发红。服三剂后，脓包自行溃破，流出黄色脓液半盅多，疼痛顿减，红肿消退。再以四逆汤合当归补血汤加白术、杭芍、桂枝、川芎等连进四剂，脓尽肿消，创口愈合，病告痊瘳(《吴
佩衡医案》)。
此症乳房红肿疼痛，午后低热，容易认作阳热之症。观其“面色咣白，精神疲惫，脉沉细而弱，舌质含青色，苔白厚腻’’，则是一派阴象，因此断为虚阳外越所致，竟用附子1 5 Og大剂治之，非吴氏这等火神派大家，难以有此手眼。
   3.发热
  于某，男，7 3岁。半月前受凉后出现低烧，头痛，流清涕等症。经抗感冒、消炎治疗无明显好转，反汗多，体温在3 7℃～3 7．5℃之间，午后较高，伴畏寒，身困倦，眠差纳少，口干渴喜热饮，手冷，咯少量白色粘痰，便调。血象：WBC6．9×1 09／L，N 6 2．3％。胸片提示：慢性支气管炎，肺气肿。吴生元教授辨证为阴盛于下，格阳于上，投以白通汤加味：白附片100g，干姜1 5g，细辛8g，陈皮10g，法夏1 5g，茯苓1 5g，砂仁10g，银柴胡1 5g，葱白3茎。2剂后发热减轻，畏寒缓解，食增，二便正常，舌淡苔薄白，脉沉缓。原方去法夏、细辛、银柴胡、陈皮，加桂枝、炒芩、枣仁、远志，续服三剂，体温正常，诸症平息(《云南中医药杂志》1 999年1期)。
@吴生元教授系吴佩衡先生嫡子，深得乃父家传，断此症发热乃因虚阳外越所致，径用白通汤加味，附片用至1 00g，不夹阴药，且弃甘草之缓，单刀直入，颇有乃父风格。
4．高热
患儿张某，9岁。高热3 9℃以上，注射针药已4日，高热不退。哭闹不宁，似将转为抽风。请唐步祺先生诊治：以手抚小儿头部、上身，热可烫手，但腿部以下渐凉，至脚冰冷。此为阴盛格阳，上下不通，虽发高热，却非凉药可治。白通汤能宣通上下之阳，但须加猪胆汁或童尿为引，故处方如下：附子30g，干姜20g，葱白30 g，童尿为引。服后一剂减轻，二剂痊愈。以后凡治此类高热．久治不愈者，即以此方轻重上斟酌治之而愈，其例不下十数(《郑钦安医书阐释》)。
@此案未见舌脉记述，仅凭上热下寒就判为阴盛格阳，似乎不够缜密。但“一剂减轻，二剂痊愈’’的疗效证明了辨证的准确性。且“以后凡治此类高热，久治不愈者，即以此方轻重上斟酌治之而愈，其例不下十数。"说明经得起重复。《医经密旨》指出：“治病必求其本。本者，下为本，内为本。故上热下寒，但温其寒而热自降；表寒里热，但清其热而寒自已，然须加以反佐之药，以免格拒。’’可称对唐案的诠释。
  四、阳虚欲脱，当识危候
   在“阴证三候"中，阳虚欲脱是阴证第三层次，也是最危重的病候。郑钦安在其著作中论及此证的条目达80余处。其善用姜附、四逆、白通等辛热之剂，多有应对阳虚欲脱之候，所以他对此证的辨治无疑积累有十分丰富的经验。
   归纳郑氏对阳虚欲脱的辨认经验，仍旧是以“阴阳辨诀”为基础，以阴象、阴色为辨认依据。在此前提下，按照郑氏论述，阳虚欲脱通常还具有下列几个特点：多系久病、素秉不足之人；症状严重，其来者骤；脉象异常，浮空劲急；多可见有阴火假象；预后不良。下面分别解释一下。
   久病、素秉不足之人：原因显然是阳气逐渐亏损，病情逐渐加重，累积而致阳虚欲脱之证。郑钦安反复强调，“要知虚损之人，多属气虚，所现证形，多有近似阴虚，其实非阴虚也。予尝见虚损之人，每每少气懒言，身重嗜卧，潮热而不渴，饮食减少，起居动静一切无神，明明阳虚，并未见一分火旺阴虚的面目”(《医法圆通卷三》，下同)。虚损之症多为阳虚而非阴虚，这是郑氏一个非常重要的观点。
   症状严重，其来者骤：此系阳虚欲脱发病的一大特点。患者症状十分严重，发病突然，如头痛如劈、目痛如裂、身痒欲死、心痛欲死等等。典型的如“身痒欲死"之证：、“若久病、素秉不足之人，其来者骤，多不发热身疼，即或大热，而小便必清，口渴饮滚，各部必有阴象足征。’’
   脉象异常，浮空劲急：阳虚欲脱之证具有典型的浮空劲等脉象表现。“凡虚损已极之人，脉象只宜沉细。若见洪大细数，或弦，或紧，或劲，或如击石，或如粗绳，或如雀啄、釜沸，皆死亡之候，切切不可出方……苟能脉气和平，即有生机。”
“久病之人，忽见气喘脉劲，此阳竭于上，旦夕死亡之候，急急回阳，十中可救一二。但非至亲，切切不可主方，即主方亦必须批明，以免生怨。切不可见脉劲而云火大，便去滋阴降火。"
多可见有阴火假象：阳虚欲脱之证多从虚阳上浮或外越逐渐发展而来，故多可见到阴盛格阳引起的红肿、疼痛、发热、出血等阴火假象，千万不可受其迷惑，误以为外感、阴虚火旺等证，郑钦安屡次告诫医家注意。
预后不良：病至阳虚欲脱之际，无疑已经垂临危境，“其人五脏六腑元阳已耗将尽，满身纯阴，逼出先天立命一点精气，势已离根欲脱，法在不救”(《医法圆通卷一》)。郑氏屡次告诫：“脱绝之征，法在难治”，“旦夕死亡之征"，“缓则不救"，“十中仅救得一二"。
下面举例说明郑氏辨认阳虚欲脱之证：
头痛：“因阳虚日久，不能镇纳浊阴，阴气上腾，有头痛如裂如劈，如泰山压顶，有欲绳索紧捆者，其人定见气喘，唇舌青黑，渴饮滚汤，此属阳脱于上，乃系危候。法宜回阳收纳为要，如大剂白通四逆之类，缓则不救。若误用发散，旦夕即亡，，(《医法圆通卷一，下同》)。
目病：“有一发而即痛胀欲裂，目赤如榴者，由先天真气附肝而上，欲从目脱也。定见唇口黧黑，或气喘促，喜极热汤水，六脉或暴出如绳，或脉劲如石，或浮大而空，或釜沸者是也。”
口臭：“口虽极臭，无一毫火象可凭，舌色虽黄，定多滑润，间有干黄、干黑，无一分津液于上，而人并不思茶水，困倦无神，二便自利，其人安静，间有渴者，只是喜饮极热沸汤。以上等形，俱属纯阴。若凭口臭一端，而即谓之火，鲜不为害。予曾治过数人，虽见口臭，而却纯阴毕露，即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。一二剂后，口臭全无，精神渐增，便可许其可愈。若二三剂后，并不见减，十中仅救得一二。"
呃逆：“因元气将绝而致者，盖以元阳将绝，群阴顿起，阻其升降交接之机，其人或大汗、自汗出，或气喘唇青，或腹痛囊缩，或爪甲青黑，或头痛如劈，目眦欲裂，耳肿喉痛。种种病情，皆宜大剂回阳降逆，十中亦可救二三。"
耳病肿痛：“更有一等内伤日久，元阳久虚……满身纯阴，先天一点真火种子暴浮于上，欲从两耳脱出，有现红肿痛极欲死者，有耳心痒极欲死者，有兼身痒欲死者。其人定见两尺洪大而空，或六脉大如绳而弦劲。唇舌或青，或黑，或黄，或白，或芒刺满口，或舌苔燥极，总不思茶水，口必不渴……此等病情，法宜大剂回阳，不可迟缓，缓则不救。"
郑钦安总结道：  “大凡现以上病情，不独耳疾当如是治，即周身关窍、百节地面，或疮或痛，皆宜如是治法。’’
郑氏在其《医法圆通》中有专门论证“辨认阴盛阳衰及阳脱病情"一节，在列举了5 8条具体病症后，说道：“以上数十条，揭出元气离根、阳虚将脱危候，情状虽异，病源则一。学者苟能细心体会，胸中即有定据，一见便知，用药自不错乱。虽不能十救十全，亦不致误人性命。但病有万端，亦非数十条可尽，学者即在这点元气上探求盈虚出人消息，虽千万病情，亦不能出其范围。’’对阳虚欲脱之证作了十分精辟的总结。
   一般研究《伤寒论》者，多详于三阳证，略于三阴证。实际上，阳证易辨易治，阴证难识难疗，阳虚证型多被忽略。前贤对此早有认识，元·王好古云：“阴证毒为尤惨，阳则易辨易治，阴则难辨而难治。若夫阳证，热深而厥，不为难辨；阴候寒盛，外热反多，非若四逆脉沉细欲绝易辨也"  (《阴证略例》)。他的《阴证略例》一书把历代著作中有关阴证的论述作了较为广泛的整理，给后世包括郑钦安在内研究阴证以很多启发，但就观点归纳的系统性、理论认识的深度、临床应用的价值而论，均有不及郑钦安处。同时，由于郑钦安是阴阳对比论述，使得“阴阳二症，判若眉列’’，较之王好古的单论阴证，显然更容易为人理解。唐步祺先生曾赞许郑钦安，“特重阳虚阴盛之阐发，达到登峰造极……其于阳虚辨治所积累之独到经验，实发前人之所未发，乃祖国医学之瑰宝，千古一人而已!’’此语不虚。
   归纳“详辨阴证，多有创见"一节，可以看出郑氏对阴证的辨识作了全面、系统的论述，其认识细致入微，其观点颇多创见。郑氏所论“阴证三候"各有深度。其对“纯阴之证”总结出的辨认“阳虚要诀”，进一步点化为“用药真机"，确实精当而实用，为前贤所未备；对阴盛格阳导致的真气上浮和虚阳外越两种情况，充满真知灼见，能够勘破重重阴霾，辨识阴火，批评习俗，充满创见，这是郑氏理论中最独到、最精华的部分；对阳虚欲脱之危候，积累有十分丰富的经验，足资后人借鉴。总而言之，郑氏有关阴证的认识，是对仲景学说是一种发展，郑钦安完全可以称得上是一位卓有建树的医学大家。

云白风清