求助毛以林教授

上一篇 / 下一篇  2008-06-07 10:03:18 / 个人分类：医案

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[size=10.5pt]张[size=10.5pt]fx[size=10.5pt]，男，[size=10.5pt]79[size=10.5pt]岁，[size=10.5pt]08.6.2.[size=10.5pt]初诊。农民。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]今日到市五医院检查：一、[size=10.5pt]cT[size=10.5pt]：[size=10.5pt]1[size=10.5pt]、心影增大，考虑心脏疾病伴少量心包积液。[size=10.5pt]2[size=10.5pt]、肝脾胰（－）。[size=10.5pt]3[size=10.5pt]、少量腹水。二、超声心电图：[size=10.5pt]1[size=10.5pt]、主动脉瓣钙化并关闭不全并返流。（轻度）[size=10.5pt]2[size=10.5pt]、三尖瓣关闭不全并返流（轻度）三、[size=10.5pt]EcG[size=10.5pt]：[size=10.5pt]1[size=10.5pt]、房颤[size=10.5pt]2[size=10.5pt]、左心室肥厚[size=10.5pt];3[size=10.5pt]、心肌缺血。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]主诉：气短，胸闷[size=10.5pt]1[size=10.5pt]年多，加重1周伴田间劳作时昏倒[size=10.5pt]1[size=10.5pt]次。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]既往有丝虫病，胆结石胆囊切除术史，上唇部有一约鸽蛋大血管瘤，色紫暗。（从小就有）。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]现气促，胸闷明显，腹部稍胀。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]无口干不咳嗽、无汗。夜睡尚好，常侧卧[size=10.5pt];
[size=10.5pt]纳食平，二便平。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]BP170|110mmhg[size=10.5pt]，[size=10.5pt]HR[size=10.5pt]：[size=10.5pt]82[size=10.5pt]次[size=10.5pt]\[size=10.5pt]日，律不整，主动脉办区可闻及开辨音，双肺呼吸及音清。双脚为橡皮腿、阴囊及包皮水肿。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]形体中等偏瘦，肤色黄暗少泽[size=10.5pt];
[size=10.5pt]脉结，右稍弦，左虚无力。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]处方：木防己去石膏加茯苓硭硝汤加桑白皮[size=10.5pt]
X2[size=10.5pt]剂。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]木防己[size=10.5pt]10
[size=10.5pt]桂枝[size=10.5pt]10
[size=10.5pt]茯苓[size=10.5pt]30
[size=10.5pt]桑白皮[size=10.5pt]6
[size=10.5pt]党参[size=10.5pt]20
[size=10.5pt]硭硝[size=10.5pt]5克[size=10.5pt]分冲服[size=10.5pt]
X2[size=10.5pt]剂。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]6.5
[size=10.5pt]昨天上午服第[size=10.5pt]2[size=10.5pt]剂的第二煎。昨晚入夜即发作胸闷、气逼、张口呼吸，欲把气呼出为快，感觉有一股气上冲，发作时无心悸、无汗出、无头昏。大便稀，次数多达[size=10.5pt]5[size=10.5pt]次。尿较多。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]BP146\92 mmhg,[size=10.5pt]舌质软水滑苔薄。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]脉弦有力而结。腹肌偏紧。阴囊及包皮水肿同前。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]考虑心脾阳气不足、水饮停聚为患。水气上冲而凌心。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]与木防己去石膏加茯苓硭硝汤、苓桂术甘汤、龙牡真武汤合方。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]
[size=10.5pt]处方：（炮附片[size=10.5pt]6[size=10.5pt]生龙骨[size=10.5pt]10[size=10.5pt]生牡蛎[size=10.5pt]10[size=10.5pt]）先煎[size=10.5pt]
[size=10.5pt]木防己[size=10.5pt]9
[size=10.5pt]桂枝[size=10.5pt]6
[size=10.5pt]肉桂[size=10.5pt]9
[size=10.5pt]茯苓[size=10.5pt]30
[size=10.5pt]党参[size=10.5pt]9
[size=10.5pt]干姜[size=10.5pt]6[size=10.5pt]片[size=10.5pt]
[size=10.5pt]连皮生姜[size=10.5pt]9
[size=10.5pt]生白术[size=10.5pt]6
[size=10.5pt]生甘草[size=10.5pt]3
X1[size=10.5pt]剂。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]6.6
[size=10.5pt]BP152\92 mmhg,[size=10.5pt]心脏听诊同前。双肺呼吸音清晰。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]脉结、左弦滑沉取乏力右弦劲有力；舌淡嫩胖而柔软、苔薄而水滑。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]白天自觉无明显难受，昨入夜开始断续发作胸闷、气促；但较前夜明显减轻。欲先深吸气在努力呼出，胸闷气逼以门窗关闭时明显故要开门开窗。昨夜得睡约半夜。发作时仍为侧卧体位、不咳嗽。仍微有腹胀感。大便[size=10.5pt]3[size=10.5pt]次质稀但较前几天干，尿较多。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]阴囊及包皮水肿同前。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]与木防己去石膏加茯苓硭硝汤、苓桂术甘汤合方加味。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]
[size=10.5pt]处方：（生龙骨[size=10.5pt]10[size=10.5pt]生牡蛎[size=10.5pt]10[size=10.5pt]）先煎[size=10.5pt]
[size=10.5pt]木防己[size=10.5pt]9
[size=10.5pt]桂枝[size=10.5pt]9
[size=10.5pt]肉桂[size=10.5pt]9
[size=10.5pt]茯苓[size=10.5pt]30
[size=10.5pt]党参[size=10.5pt]9
[size=10.5pt]干姜[size=10.5pt]6[size=10.5pt]片[size=10.5pt]
[size=10.5pt]连皮生姜[size=10.5pt]9
[size=10.5pt]生白术[size=10.5pt]6
[size=10.5pt]炙甘草[size=10.5pt]3
X2[size=10.5pt]剂。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]
[size=10.5pt]按：[size=10.5pt]1[size=10.5pt]、该案初问诊二便时答曰平常，我诊察失误致用[size=10.5pt]5[size=10.5pt]克硭硝，二诊时方问明患者素来大便稀而日行[size=10.5pt]2-3[size=10.5pt]次。[size=10.5pt]2[size=10.5pt]、包皮水肿甚剧、直径约[size=10.5pt]5cm[size=10.5pt]，[size=10.5pt]6[size=10.5pt]月[size=10.5pt]3[size=10.5pt]日抽水后又复如故。[size=10.5pt]3[size=10.5pt]、老人拒绝住院诊疗。[size=10.5pt]4[size=10.5pt]、近[size=10.5pt]3[size=10.5pt]天肌注维生素[size=10.5pt]B1[size=10.5pt]、[size=10.5pt]B12[size=10.5pt]及头孢拉啶[size=10.5pt]0[size=10.5pt]、[size=10.5pt]5g[size=10.5pt]。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]求教毛教授：[size=10.5pt]1[size=10.5pt]、西医诊断中心包积液的可能原因？[size=10.5pt]2[size=10.5pt]、烦请毛教授给与指导意见：中医病机分析及选方。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]有劳毛教授了！谢谢！[size=10.5pt]

[本帖最后由 xiaorongli1 于 2008-6-6 11:17 编辑]

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金匮翼发布于2008-06-06 14:13:33
治水只会利水一失。水从何来发那脏没弄清楚二失  胸中大气欲脱 肾气欲动  要小心哦。
xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-06 14:38:21
该患者白天自我感觉还好，入夜发作！
活动后没有加重的表现；夜卧为侧卧位，发作时体位亦然！
xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-06 14:40:04
可左侧也可右侧卧位。没有固定一侧卧位。
傅青竹的个人空间 傅青竹 发布于2008-06-06 15:00:31
回复 #2 金匮翼 的帖子
您是毛教授吗？
好个肾气 胸中大气
尚义发布于2008-06-06 15:31:59
不妨多句嘴，用真武汤就很好。
xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-06 22:19:22
教授不在线，欢迎临床医师先来讨论吧！
傅青竹的个人空间 傅青竹 发布于2008-06-07 00:06:36
回复 #7 xiaorongli1 的帖子
我送兄弟一句话我们共勉
入得经典，出得经典

另外可以思考一下这属于金匮五水中哪一水，然后再对证施药，同时不防加入些新知识进去
xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-07 07:55:29

QUOTE:

原帖由 傅青竹 于 2008-6-7 00:06 发表
我送兄弟一句话我们共勉
入得经典，出得经典

另外可以思考一下这属于金匮五水中哪一水，然后再对证施药，同时不防加入些新知识进去 ...
感谢指导！
xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-07 09:13:44

QUOTE:

原帖由 金匮翼 于 2008-6-6 14:13 发表
治水只会利水一失。水从何来发那脏没弄清楚二失  胸中大气欲脱 肾气欲动  要小心哦。
感谢指导！
xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-07 09:14:43

QUOTE:

原帖由 尚义 于 2008-6-6 15:31 发表
不妨多句嘴，用真武汤就很好。

xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-07 09:56:21
再补充一下，该病例有这么几点怪异：无心悸、不咳嗽、发作时亦为侧卧位没有端坐呼吸、活动后没有明显加重。

[ 本帖最后由 xiaorongli1 于 2008-6-7 09:57 编辑 ]
xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-07 09:57:14
补充一点：该患者白天自我感觉还好，入夜发作！
活动后没有加重的表现；夜卧为侧卧位，发作时体位亦然！没有端坐呼吸。
xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-07 10:02:07
本案思考之一：
（一）关于左心室肥厚：一是主动脉瓣返流、二是高血压。
（二）关于心肌缺血：一是左室肥厚、二是房颤致心室律不整、三是主动脉返流的脉压差增大等导致舒张期灌注下降。
（三）关于心包积液：积液的量应该不大：一是超声心动图没有直接报告、二是主动脉瓣虽有钙化但听诊发现主动脉瓣区开瓣音清脆而且心音无明显遥远感。
（四）气上冲感：考虑为心悸的一种表现，系主动脉漏、脉压差增大而致大血管内血流冲击再经神经传导所致。
（五）关于循环淤血的原因：可能与主动脉漏、三尖瓣漏、房颤、心包积液等原因致使心脏有效泵血减弱。从病理生理角度看心肌本身的收缩能力尚可，用强心甙只能对房颤起作用，所以目前不考虑。
敬请大家探讨！欢迎指正！
老玩童发布于2008-06-07 11:23:30
回复 #14 xiaorongli1 的帖子
初略的看了下：
1.有关CT的诊断，只是说心影者大，考虑心脏疾病合并心包积液，实验室的东西只能做参考，建议把CT的片子发上来。
2.结合临床心包积液的体征进行分析，如座、卧位心脏叩诊听诊的变化、脉压差等等。
3.追问病史，从感染性、非感染性、免疫性、内分泌等疾患入手，以明确是否有形成心包积液的原因。
4.从提供的病历来看，患者当是高、冠心病，合并有心脏扩大、心律失常、心功能不全。
5.下肢肿呈粘液性，很难以心功能不全解释，应追问病史。
6. 可否需要进一步做状腺功能检查，丝虫病是否要考虑排出？
中医治疗我建议从温阳化气入手，佐以升提宗气，仅供参考：
制附片10    干姜6   白术10   云苓30   黄芪40    砂仁6（后下） 生姜皮10   大腹皮10
白  参5      桔梗10    桂枝6    升麻3    柴胡5     陈片6
请名折正之。
xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-07 11:35:54
本案思考之二：
（一）        房颤可能是因主动脉漏、三尖瓣漏等导致了血流动力紊乱而引起的。
（二）        所以考虑目前不能去直接治疗房颤，何况心室率不快。
（三）        该案循环淤血并不说明是心功能衰竭。
xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-07 11:43:58
本案思考之三：
昨夜患者女儿约9点钟打来电话报信说已安然入睡，暂没发作。刚才联系到了患者家属，昨夜得眠，一夜未发作。
个人考虑：患者病情平稳后就着手治疗丝虫病，高度怀疑少量腹水是乳糜性腹水、心包积液是丝虫病性心包炎所致！等明天患者来复诊先抽血查肝肾功能，还好的话选左旋咪唑。
不知当否，求教高明！

[ 本帖最后由 xiaorongli1 于 2008-6-7 11:51 编辑 ]
毛以林的个人空间 毛以林 发布于2008-06-07 11:44:34
回复 #15 老玩童 的帖子
制附片10    干姜6   白术10   云苓30   黄芪40    砂仁6（后下） 生姜皮10   大腹皮10
白  参5      桔梗10    桂枝6    升麻3    柴胡5     陈片6
建议用此方
xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-07 11:47:36
严格说来该案例说是循环淤血其实站不住脚！
没有颈静脉怒张、没有端坐呼吸等等。。。。。。
xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-07 11:56:02

QUOTE:

原帖由 xiaorongli1 于 2008-6-6 10:50 发表
张fx，男，79岁，08.6.2.初诊。农民。
今日到市五医院检查：一、cT：1、心影增大，考虑心脏疾病伴少量心包积液。2、肝脾胰（－）。3、少量腹水。二、超声心电图：1、主动脉瓣钙化并关闭不全并返流。（轻度）2、三尖瓣关闭不全并返流（轻度）三、E ...
抱歉：干姜[size=10.5pt]6[size=10.5pt]片[size=10.5pt]
当为干姜6g
xiaorongli1的个人空间 xiaorongli1 发布于2008-06-07 12:10:27
发一则3年前的水心病败案，请大家指教：
经方体悟---李小荣医案8水心病重案
水心病重案

曾某，          女，          ５７岁　　　　０５．１２．２7诊

胸闷气逼数年，再发加重伴脚肿畏寒半年

患者自诉几年来感胸闷气促，心悸怔忡，尤以劳累后诱发或加重，心悸甚时伴头昏，乏力，出冷汗，需卧床休息十多分钟渐缓，后渐出现下肢浮肿及运动时胃脘水振音感，水肿甚时延及腰，以午后为甚，下半夜肿可退至膝下，伴畏寒肢冷，干咳．经服实脾饮数剂肿可消，精神好转，但停药后又复发．夜卧常需半卧半坐，睡眠时好时差，夜伴口干欲饮，饮温水量中，食纳尚可，尿清长，大便日行一次，质硬坚，久坐努责而不畅．

既往史：２０岁时因胆囊结石行胆囊切除术，发现高血压１年．体检：体温３６．８摄氏度，血压计１５０／１００mmHg．颜面虚浮而色黯，唇绀，颈Ｖ怒张，肝颈Ｖ返流征（＋），心尖搏动点明显向左下移位至左乳头下，心音增强心律８１次／分，律不齐，早搏频繁（卧位时听诊明显，时闻三联律，四联律）　，心尖区闻及２级ＳＭ，左肺中下部可闻及细湿罗音，肠鸣音亢进，肝肋下可触及、质中，双下肢凹陷性水肿及大腿．

舌体胖大而润质紫黯边印，苔薄黄；双脉代：左弱细略滑左尺弱而短；右弦细滑应指有力．右尺稍弱．

诊断：一。高血压性心脏病；心律失常，频发早搏；心功能不全，心衰Ⅱ度．

          二。 阳虚水停水肿：凌心犯肺、水瘀互结；

治法：温阳化气，活血利水：真武汤＋葶苈大枣泻肺汤加味．

处方：炮附子９　　　 白术１２　　　　桂枝６　　   葶苈６　　　桃仁９　　　生黄芪１８　　　泽兰９　　　当归９　　　白芍９　　　茯苓神名１５　　　生姜９　　大枣２枚　　　红花６　　　党参１５　　丹参１５　炙甘草６　　　陈皮３　　　郁金６　　　冬瓜皮９　　　　　　　　　　　Ｘ２剂　

服一剂后胸闷气逼加重，改住院治疗。

按：思之本案诊断辨证大体不错；治疗方法有误：甘味补气壅塞气机太过行气不及！

       今录于此，求教于高明！诚盼斧正。。。。。。
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