中西医结合治疗自身免疫性肝炎实例
吴恩亭
自身免疫性肝炎是一种病因不明,有明显免疫现象的慢性进展性疾病. 其在白种人中发病较高,亚洲黄种人中较为少见.本人现将诊治一例自身免疫性肝炎总结如下:
1 临床资料:
患者徐某,女,41岁。因反复乏力、纳差、面黄、尿黄10个月,于2002年5月13日入院。
病例特点:患者10个月前无明显诱因出现乏力、右上腹饱胀,两胁隐痛不适,纳差、恶心、厌油及尿黄,伴间断低热和关节游走性疼痛. 曾在当地卫生院住院治疗,查血ALT,AST及胆红素偏高(具体数值不详), 乙肝两对半正常. 拟诊为病毒性肝炎,予肝安、甘利欣、联苯双酯等药治疗, 上述症状一度改善, 但反复, 患者起病以来精神一般, 小便深黄,大便偏干,睡眠不实.
既往史: 否认有肝炎病史,。
个人史: 否认有吸毒、酗酒、服损肝药物及输血制品史.
月经史: 近12个月来月经周期不规律,经期延长.
家族史: 母亲有类风湿性关节炎病史8年.
体格检查:T36.8.c全身皮肤及巩膜重度黄染, 无紫癜, 末见肝掌,可见血管痣,腹平软,肝脾肋下未触及, 肝区叩痛阳性。舌淡苔薄黄腻,舌底静脉曲张,脉右关弦数,左弦细涩
入院诊断为: 西医: 慢性肝炎,未分型
中医: 黄疸(肝郁脾虚,湿阻血瘀型)
患者入院后查肝功能示:TBil136.5μmol/L,DBil85.3μmol/L,DBil85.3mol/L,ALT280U/L,AST438U/L,TP73g/L,Alb40g/L,Glb35g/L,γ-GT132U/L,ALP173.8U/L球蛋白22.3g/L,IgG24.8g/L,AFP21ng/ml,PT正常,血常规示Hb90g/L,RBC3.20×1012/L,PLT130×109/L, B超示肝脾胰未见异常,胆囊炎性改变. 甲、乙、丙、丁、戊、庚肝炎病毒标志物回复均阴性根据患者AST,ALT,γ-GT ,TBil均明显升高, 慢性肝炎诊断可确立. 病毒性肝炎依据不充分.病人无长期服药史及饮酒史,可除外药物性肝损伤和酒精性肝炎。病人除有肝炎的临床表现和肝功能异常外,还有肝外系统损害的表现(间断低热,游走性关节疼痛,月经周期不规则, 经期延长),母亲有类风湿性关节炎史应该疑诊自身免疫性肝炎(AIH).患者拒绝行肝穿刺活组织病理检查. 予查RF,ASO,ESR和循环抗体.西医暂予保肝、降酶、利胆退黄治疗.予联苯双酯丸10粒Tid肝泰乐0.2 Tid VitC0.1 Tid熊胆胶囊2粒 TiD,肝安250ml加泰特1.2g ivdrip qd 5%GS250ml加甘利欣ivdrip qd治疗. 中医以健脾养血, 清热祛湿为法. 拟方如下: 黄芪、薏苡仁、垂盆草、生地黄、赤芍各30g,党参、白术、当归、丹参、茵陈、香附、佛手各15g,甘草、山楂、柴胡各6g。每日一剂,水煎分2次服用. 5月17日患者两胁隐痛不适消失,面黄, 尿黄 乏力、右上腹饱胀, ,纳差、恶心、厌油改善. 实验室检查回复示RF(+),ESR12mm/h, 查循环抗体示:抗核抗体阳性,抗dsDNA阳性,抗肝细胞胞质抗体(抗LCA)阳性,滴度1∶320,抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体均阴性.确诊为AIH. 类风湿性关节炎待排.西医予停用联苯双酯丸,加用激素短程冲击疗法(地塞米松10mg,iv,1次/d,连用5天). 中药守上方去柴胡、香附每日一剂水煎服.5月22日,患者面黄, 尿黄 乏力、右上腹饱胀, ,纳差、恶心、厌油消失. 无肝区叩击痛. 舌淡苔薄白,复查复查肝功能TBil降至30.5μmol/L,ALT降至56U/L. 考虑患者湿热之邪已减轻, 中药守上方(5月17日方)去垂盆草,每日一剂,水煎分2次服用,西医激素改为强的松片15mg,每日3次口服.5月29日,患者无觉不适, 无乏力、右上腹饱胀,两胁隐痛,纳差、恶心、厌油及尿黄, 低热和关节游走性疼痛不适, 全身皮肤及粘膜无黄染. 复查肝功能及血清胆红素均正常.中药效不更方守5月22日方继续服用, 强的松减为40mg/日;停用肝安,泰特,甘利欣.6月2日患者病情稳定,无觉不适,出院.嘱患者继续坚持服强的松及中药治疗. 强的松于6月5日减为35mg/日. 以后从每周减5mg开始,逐渐减量至5mg,维持6个月后停药。中药守5月22日方,日一剂水煎服.6月22日患者常因见上腹部胀痛, 而自行停用强的松已4天. 因惧怕病情反复,仍坚持日服中药1帖(5月22日方) 复查肝功能及血清胆红素均正常. 继续服中药(5月22日方) 共服用180帖 2002年8月、10月、12月、2003年2月4次复查肝功能,均正常。2004 年随访患者,肝功能一直正常,未见波动。
2. 体会:
自身免疫性肝炎(AIH)是患者自身免疫系统攻击肝脏而造成的肝细胞炎症和坏死,是慢性进展性疾病,在白种人中发病较高,亚洲黄种人中较为少见.大多数病人在持续半年或更长的时间后才被诊断,有30%～70%的患者明确诊断时已发展成早期肝硬化甚至肝硬化失代偿[1]。回顾并分析本例患者诊疗经过, 本人认为该患者未能及时确诊的原因为:AIH为临床少见病, 缺少特征性的临床表现, 其肝功能损害,高γ-球蛋白血症及细胞免疫和体液免疫功能异常均可见于病毒性肝炎,与病毒性肝炎相似.误诊本例患者医生思维局限,受到习惯性思维影响,先入为主,而作出病毒性肝炎的诊断; 在治疗过程中由于甘利欣具有激素样作用,也能通过调节免疫功能而改善AIH临床表现, 治疗过程中的病情反复也受其迷惑,干扰了对AIH的认识,影响了AIH的早诊断,早治疗.
在治疗上:皮质激素仍是目前最有用药物,它可降低ALT,提高白蛋白, 减轻病理变化,延长生命.但在停药后常易复发,患者常因皮质激素的药物副作用,如发生不能忍受的肥胖或容貌改变、消化性溃疡、精神病、严重血细胞减少等而提前终止用药. 自身免疫性肝炎属中医学黄疸范畴,属内伤黄疸,与常见湿热黄疸不同.机体免疫力、组织修复和机能代偿属于中医学“正气”之范畴，郁怒伐肝、饮食不节等导致阴阳气血亏损、正气虚弱，机体免疫功能处于失调状态,湿热、疫毒乘虚侵入人体,至湿毒瘀血阻络而发为本病.为本虚标实之证.其病因病机可以归纳为湿、毒、虚、瘀。
本案中以黄芪、党参、白术、甘草大补脾胃,益气扶正培本.香附、佛手、柴胡疏肝理气和胃;薏苡仁、茵陈、垂盆草、清热祛湿,生地黄、当归、山楂、丹参、赤芍养血化瘀.诸药合用,攻补兼施.补中寓通,切中病机.中西药物相互配合,两者协同作用,故取得良好的疗效。对提前终止应用皮质激素患者可用中药治疗.但应注意中药治疗宜守方长期使用,不要随意中止治疗,建议定期复查血清生化学指标,如肝功能恢复正常,须继服中药治疗6个月以上
参考文献
[1] 於强,王吉耀,姜林娣,等.自身免疫性肝炎的临床和病理[J].中华肝脏病杂志,2000,2:43.
