营卫不和

    李某某，女，53岁。

    患阵发性发热汗出一年余，每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗，服药二十余剂无效。问其饮食、二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和，卫不护营之证。当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法，为疏桂枝汤：  

        桂枝9克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣12枚，2剂。服药后，吸热稀粥，覆取微汗而病愈。

     按：发热汗出见舌不红而淡，苔不少而白，脉不细而缓，则非阴虚发热之证，乃营卫不和也。营卫，即人体之阴阳，宜相将而不宜相离。营卫谐和，则阴阳协调，卫为之固，营为之守。若营卫不和，阴阳相悖，营阴不济卫阳而发热，卫阳不固营阴则汗出。用桂枝汤“先其时发汗则愈”。

    

      

张子才医案;

张××，女，３８岁，干部。2003年８月２日初诊。

患者于２月前始觉吞咽时如有异物阻，又发现左颈前有一包块，曾到其他医院就诊，服中药１月半，症状无明显缓解，且发现包块渐增大。来诊时，症见胸闷，纳呆，大便溏，舌淡有齿印，苔薄白，脉弦细。检查甲状腺功能与血清甲状腺激素均正常，甲状腺Ｂ超示甲状腺腺瘤，约１ｃｍ×１ｃｍ大小, 同位素扫描提示为甲状腺冷结节，检查左侧可扪及约２ｃｍ×１．５ｃｍ大小包块，质中等，可随吞咽移动。辩证为肝郁脾虚，气滞血瘀，痰凝成瘿，治以柔肝健脾，化痰理气，活血散结。方用当归芍药散加减。处方：

当归１０克、赤芍１０克、川芎１０克、白术２０克、茯苓２０克、泽泻２０克、山甲１５克、夏枯草１５克、半夏１５克、郁金２０克、猫爪草２０克、象贝１０克、莪术１５克，每天１剂，分早晚２次服。１０剂后自觉症状缓和，继服５０剂后肿块消失。

按：甲状腺腺瘤囊性变属中医中的”肉瘿”范畴。此症多由于长期忿郁，气机郁滞，津液输布失调，气滞痰凝，壅结颈前，日久使血液运行不畅，血脉瘀滞所致.一般认为脾虚肝郁、痰凝、血瘀为本病的病机。方中当归养血活血，为血中之润剂；川芎活血行气，为血中之气药；白术、茯苓、姜半夏健脾化痰，消生痰之源。赤芍、莪术、象贝行血散结；山甲、猫爪草、夏枯草软其坚，消其瘿，郁金疏肝理气。全方只要辩证明确，用药得当，则疗效确切。

 

          无症状性蛋白尿属于隐匿性肾小球肾炎范畴，患者通常无水肿、高血压及肾功能损害等表现，仅小便检查提示蛋白尿，常小于2．0g/天。蛋白尿中的蛋白是人体的精微物质，在中医属于“精气”、“精微”、“阴精”等范畴。而无症状性蛋白尿患者通常临床症状较少，如不仔细询问与观察，常常辨证较为困难。
　　赵纪生教授系江西省名中医，全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事医、教、研工作近四十年，具有丰富的临床经验，尤擅长治疗肾系疾病。对无症状性蛋白尿患者，赵师经长期的临床观察与实践，运用宏观辨证与微观辨病相结合的方法，详审细察，摸索出一定的辨证规律，我们将其总结如下。
　　1．肺卫不固  风邪内恋  无症状性蛋白尿病程较长，病情时轻时重，临床上许多患者常呈间歇性发作或加重，每多由于感冒而诱发，蛋白尿增多。仔细分析，这样的患者多素有肺气虚损，肺虚则卫表不固，易为风邪所袭，可导致风邪内恋。蛋白尿中的蛋白属于人体的精微物质，宜藏不宜泻，蕴藏精微物质于体内有赖于各个脏腑生理功能的正常发挥。正如《素问•经脉别论篇》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺位居高，为华盖，精气有赖肺气之宣发而布散全身。若肺气虚损，布精无力，则精微径走膀胱，随溺窍而出，发为蛋白尿。风邪善行，出入无常，损及肾络，亦可出现蛋白尿。故赵纪生教授抓住证之实质，对这样的患者采用益气补肺、祛风固表的方法治疗，药用黄芪、防风、白术、荆芥、羌活等，往往有较好的效果。
　　典型病例  余某，男，18岁，学生。
　　患者诉平素自汗，汗出较多，怕风，易感冒，每因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，多流清涕，无颜面眼睑双下肢浮肿，小便泡沫较多，舌质淡，舌苔薄白，脉浮。血压125/75mmHg。尿常规检查示蛋白尿(++)，红细胞0～3／HP；24h尿蛋白定量1．4g；肾功能正常。根据患者病史、症状及舌脉，可辨为肺卫不固，风邪内恋。治当补肺固表祛风，方用玉屏风散加味。药为：黄芪30g，苍白术各10g，防风10g，荆芥10g，羌活10g，浮小麦30g，茯苓10g，泽兰20g，益母草20g。上方水煎服，日一剂，分二次服。患者服用七剂后诉汗出减少，怕风症状减轻，复查尿常规蛋白尿减为(±)。守上方稍加减续服。
　　2．脾肾气虚  清气下泄  无症状性蛋白尿患者病情缠绵，尿蛋白通常呈持续性，病延日久，可导致精关不固，精微下泄。正如《素问•口问》所说“中气不足，溲便为之变。”究其成因，多是饮食不节，或后天失养，或他病及脾导致脾胃虚弱，固摄无权，清阳不升，则谷气不流，精微下注，随湿浊而出为蛋白尿。《素问•六节脏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，“受五脏六腑之精而藏之”，肾元先天不足，或他病耗损，或脾病及肾导致肾气虚弱，气不固精，封藏失司，精微下泄则形成蛋白尿。脾为后天之本，脾虚则后天之本不充，日久及肾，肾虚则温煦滋养失职，脾气匮乏，每可导致脾肾俱虚。故脾肾气虚是这些病人发病的关键。亦有一部分病人可夹水湿、兼湿热而表现有“实”的一面。故对证属脾肾气虚、精微下泄的病人，赵纪生教授多采用补脾益肾、升阳固精法治疗，方选补中益气汤合大补元煎加味，加芡实以增强固精的作用。对夹有水湿或兼湿热的可随症加味，补泻兼施。
　　典型病例  郭某，男，33岁，干部。患者诉偶感精神不振，四肢乏力，腰膝酸软，劳累后加重，饮食欠佳，无明显浮肿，无皮下出血点，小便泡沫多，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细。尿检示蛋白尿(++)，24h尿蛋白定量1．5g；镜检未见红细胞；肝肾功能正常；血压正常。据患者的症状、舌脉，可辨证为脾肾气虚、清气下泄。治疗当以补脾益肾、升阳固精为法，方用补中益气汤合大补元煎加味。药为：黄芪30g，党参30g，白术10g，陈皮10g，柴胡10g，升麻10g，当归10g，枣皮10g，熟地黄20g，杜仲10g，山茱萸10g，炙甘草6g。上方常规水煎服，日一剂，分两次服，患者服用21剂后症状稍减轻，但仍诉易疲劳、乏力，查尿常规是蛋白尿(+)，24h尿蛋白0．6g；守上方加黄精30g，续服28剂。三诊时患者精神明显好转，饮食渐佳，尿蛋白阴性，24h尿蛋白定量0．2g。
　　3．肝肾阴虚  阴精下注  蛋白亦属人体的阴精，丢失过多，可导致人体阴液亏虚。肾阴亏虚最终可导致肾气亏虚，精关不固，阴精下注溺窍随小便而出，精微遗泄，日久可使肾阴更虚。肝肾同源，每多见肝阴亦虚，病情缠绵，肝肾同病。然脾之散精、肾之固精与肝之疏泄条达有重要关系。肝气冲和条达则气机调畅，脾胃升降正常；肝气失于条达则气机紊乱，脾不升清布精，肾不封藏固精，阴精下注，发为蛋白尿。故蛋白尿的发生亦与肝之疏泄条达有关。临床上这一证型患者以女性多见。故赵纪生教授谨守病机，采用平补肝肾、理气养阴法治疗。方用一贯煎合二至丸加减，稍加疏肝理气药。
　　典型病例  胡某，女，40岁，职员。患者诉往日急躁易怒，来诊时症见：胁肋部不适，腰膝酸软，两目干涩，视物昏花，口干咽燥，手足心热，经量少、经期推后，无浮肿，无颜面红斑，无关节疼痛，小便泡沫多，大便正常，舌质红，苔少，脉细。小便常规检查示尿蛋白(++)，沉渣镜检红细胞2～3／HP；肝肾功能正常；血清补体 C3、免疫球蛋白IgG正常；血抗核抗体、抗dsDNA阴性。血压正常。根据病史、症状及舌脉分析，可辨证为肝肾阴虚，阴精下注。故采用补益肝肾、理气养阴法治疗，方药：生地黄20g，北沙参20g，当归10g，柴胡10g，赤白芍各10g，白花蛇舌草20g，旱莲草15g，女贞子15g，桃仁10g，猫爪草15g。上方日一剂，水煎服，服药14剂后，患者二诊，诉口干、手足心热症状减轻，查尿常规示蛋白(+)。因是外地患者，守上方续服28剂，患者精神振作，情绪稳定，小便检查尿蛋白阴性。
　　赵纪生教授认为蛋白尿的发生主要是因为精之输布失常，与脾、肺、肾、肝四脏功能失调及其相互协调紊乱有关，故治疗上紧扣四脏论治。病机特点以虚为主，气虚是发病的主要环节，为发病的病理基础，虚者有肺卫气虚、脾肾气虚、肝肾阴虚等，在疾病的发展过程中还可出现气阴两虚，亦常兼夹水湿、湿热、瘀血等，临床必须仔细分析，方能辨证准确。
　　无症状性蛋白尿患者大多是于体检或常规检查小便时发现有蛋白尿，大部分患者未诉有特殊不适，常常辨证困难，似乎无证可辨。为此，每遇这样的患者，赵纪生教授详审细查，抓住“乏力”、“腰酸”、“小便泡沫多”以及舌脉等，并借助于西医的检查，从中突破，宏观辨证与微观辨病相结合，施以论治，选方择药恰当，收效较好。(刘永芳 徐瑾 吴国庆)

        前列腺增生 ( B PH )是增生的前列腺压迫前列腺尿道或影响膀胱尿道口梗阻 ,出现尿液排出受阻为其特点的疾患 ,是老年男性常见而多发的疾病 ,其临床论治除应注意前列腺局部“症结”、“挛急”之外 ,还应重视整体调节 ,察其病证寒热虚实缓急 ;明辨体质阴阳气血盛衰。现对其简述如下 :
　　1、滋阴温阳填补精血
　　水液代谢与肾关系最为密切。盖肾为先天之本 ,阴阳发源之地 ,年老体弱 ,精气血虚衰 ,肾精枯竭 ,膀胱气化不利 ,日久蒸化水液无能 ,水液内停而致溺不能出等诸症继之而生。常见小便频数 ,或排尿无力 ,淋漓不爽 ,尿液澄清 ,面色苍白 ,神疲气弱 ,肢冷畏寒 ,腰酸膝软 ,或头晕耳鸣 ,口干便燥 ,舌质淡或红 ,苔白或少 ,脉沉细等。当滋养精血阴液 ,温补肾气阳虚 ,益固其本 ,并调节性激素平衡失调 ,诸症易除。方选济生肾气丸加味。药用 :菟丝子、巴戟天、熟地、山茱萸、牡丹皮、茯苓、附片、桂枝、川牛膝、车前子、地龙、王不留行子等。
　　2、补肺健脾温运气化
　　小便通利与否除肾外 ,还有赖于脾之转输 ,肺之肃降 ,若脾肺二脏功能衰退 ,致膀胱气化失常 ,水液代谢障碍 ,易凝聚而成有形的痰浊水饮等阻碍之物。此型患者多伴有肺系、胃肠系慢性疾患 ,有劳倦伤牌 ,肺气虚损 ,或久病体弱之病程,机体升降功能紊乱乃其致病之由。其临床表现 :小便欲解不得 ,量少而不爽利 ,排尿无力 ,小腹下坠 ,肛门沉坠 ,神疲体倦 ,气少声低 ,劳而症状加重 ,舌质淡苔白 ,脉细弱。治疗应以大补脾肺为先 ,敛阴益气 ,恢复脾升肺降之能 ,温运膀胱气化 ,使水道通畅 ,溲便自安。方宜补中益气汤、芍药甘草汤、五苓散化裁。药选 :黄芪、党参、白术、当归、五味子、升麻、柴胡、川牛膝、芍药、枳实、桂枝、泽泻、桔梗等。
　　3、疏肝理滞通达水道
　　水液通利与否 ,除了与肺、脾、肾等脏腑有关外 ,还与肝之疏泄关系密切 ,肝之疏泄可调畅气机 ,调节肺、脾、肾等脏腑的气机升降 ,使三焦水道通利 ,脏腑气机协调 ,从而促进水液运行。情志不舒 ,窘迫紧张等因素 ,均可引起肝气郁结,疏泄不及 ,从而使三焦水液运化及气化受阻 ,水道通调障碍形成癃闭 ,本型常见于性格内向 ,抑郁型体质患者。临床表现为 :夜尿频数 ,小便不畅 ,或通而不爽 ,胁腹胀满 ,情志抑郁 ,多烦易怒 ,或症状随情志波动 ,舌红 ,苔薄 ,脉弦。应从肝论治 ,利气机 ,通水道 ,常易获效。方选 :沉香散、六磨汤出入 ,药用 :王不留行子、木香、乌药 ,枳实、大黄、琥珀、车前子、川芎等。
　　4、清热利湿解毒泄浊
　　湿性粘滞易趋下焦阴位 ,缠绵隐匿 ,且易挟兼浊、热、毒邪潜伏体内 ,伤及脏腑 ,湿热浊毒是男科最重要的致病因素。感温邪入里化热、过食肥甘等因素使中焦湿热浊毒阻滞 ,膀胱气化不利 ,小便不通。此型患者多有嗜酒、食辣之好。其临床表现为 :小便灼热黄赤 ,滴沥不畅 ,甚或突然闭塞不通 ,少腹胀满或拘急 ,或小便不能 ,涓滴难行 ,大便秘结 ,舌红脉数。论治当因势利导 ,清热利湿 ,解毒泄浊 ,使邪从窍出 ,方选 :五淋散、八正散加减。药用 :车前子、赤芍、赤茯苓、甘草、扁蓄、瞿麦、栀子、黄柏、连翘、苦参、川楝子、丹参、路路通等。
　　5、化痰逐瘀软坚散结
　　前列腺增生乃有形可征的病理产物之积聚结块 ,患者平素恣食肥甘 ,过食辛辣油腻之物 ,痰湿内生 ,流注下焦 ,阻滞脉络 ,从而形成痰瘀兼挟的病理特点。痰浊瘀阻 ,阻碍气血运行 ,津液布散失常 ;互结之痰浊瘀血败精 ,日久不散 ,留连滞塞于尿道之间 ,膀胱气化失司 ,溺不得出 ,使病症日渐加重。此类患者多体质肥胖。临床表现 :小便滴淋难行 ,或尿如细线 ,或阻塞不通 ,小腹胀满 ,拘急疼痛 ,舌质暗红带紫 ,苔白腻 ,脉涩或细沉。据“六腑以通为用”的原则 ,当化痰逐瘀 ,散结消积 ,然年老之体 ,多呈本虚标实之证 ,宜多用养血活络 ,柔润通络之品 ,以改善其微循环 ,切忌破血搜剔攻伐 ;消除瘀滞痰积 ,决非立时收效 ,应少量久服 ,缓图其功 ,方可奏效。方选 :少腹逐瘀汤、导痰汤。药用 :当归、赤芍、川芎、生蒲黄、五灵脂、没药、小茴香、半夏、枳实、茯苓、大贝母、莪术、海藻、牡蛎、夏枯草等。

       在慢性肾病的过程中，感染是最常见的并发症。慢性肾病过程中合并的感染，一是治疗困难，二是严重影响肾病的疗效和预后，属于肾病治疗中的疑难问题，应引起高度重视。我们在治疗过程有一些体会，或许可供大家参考，特介绍如下。
一　咽部感染
    咽部感染是慢性肾病中的常见感染，反复发作，治疗困难，如果咽部感染不能控制，则肾病难以缓解。辨证运用下述2方，可获得满意疗效。
1 银蒲玄麦甘桔汤
    组成：银花15克，蒲公英30克，玄参15克，麦冬10克，生甘草10克，桔梗10克。
    功效：滋养肺肾，解毒利咽。
    运用：本方是从治疗咽炎的名方桔梗汤、玄麦甘桔汤结合慢性肾炎的病机特征演变而来。用于慢性肾病过程中咽炎反复发作，表现为咽红、咽干、咽痛者。以上方煎汤代茶饮。若因咽炎而致肾病复发或加重，可于方中加石苇30克，白茅根30克，芦根30，白花蛇舌草30克。
2 加减竹叶石膏汤
    组成：淡竹叶9克，生石膏30克，太子参15g克，法夏9克，麦冬15克，生甘草6克，桔梗6克，丹皮9克，炒栀子9克，益母草30克，白茅根30克。
    功效：益气养阴，清热利咽。
    运用：竹叶石膏汤为《伤寒论》方，原方主治：“伤寒解后，虚羸少气”之证，以竹叶、石膏之辛寒以散余热，人参、甘草、麦冬、粳米之甘平以益肺安胃、补虚生津，半夏之辛温以豁痰止呕，去热而不损其真，导逆而能益其气。故广泛用于热病后气津两伤、余热未尽。本方去粳米，加桔梗、丹皮、栀子、益母草、白茅根，目的是加强清热凉血的作用，并有利咽之效。
慢性肾炎病程中有气阴两虚的表现而又反复咽痛，每因咽痛可使尿中蛋白、红细胞增多，本方用后可使咽痛不致反复发生，并可改善尿的变化。慢性肾炎合并外感的恢复期余热未尽者，亦可用本方治之，可使体温恢复正常，虚烦不寐、气逆欲呕等症消失。
二　肺部感染
    慢性肾病中合并的肺部感染，对抗生素治疗效果不好，感染不易控制。如果感染不能及时控制，会使病情变得复杂或恶化，特别是慢性肾衰患者，常常因此而肾功能急剧恶化，并可危及生命。
    组成：杏仁9克，滑石15克，黄芩9克，黄连6克，橘红9克，广郁金9克，厚朴9克，半夏9克，通草3克，贝母9克，瓜蒌皮15克。
    功效：清肺、化痰、利湿。
    运用：杏仁滑石汤为《温病条辨》中焦篇方，用于暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自汗，汗出溺短者，以杏仁、滑石、通草宣肺利湿，厚朴苦温以泻湿满，橘半化痰止呕，芩连清热燥湿，郁金芳香而开闭，使湿热之邪一并而去。本方则在原方基础上加贝母、瓜蒌以加强化痰作用，使全方变为清肺化痰之剂。因痰热蕴肺，气机不畅，郁金、厚朴则可调理气机，开闭降气；因痰热结胸，呼吸不利，黄连、半夏、瓜蒌则辛开苦降，开结通闭；因湿热内阻，小便不利，滑石、通草淡渗利湿，通利水道；合而为清肺、化痰、利湿之剂。
    本方用于慢性肾炎或慢性肾功能衰竭合并肺部感染，或外感风热、外感风寒化热，痰热蕴肺者。临床表现有发热、咳嗽、痰黄、胸痛、舌红苔黄腻、脉滑数等。
三　尿路感染
    慢性肾病很容易合并尿路感染。急性期尿路感染除有发烧、血象升高、尿中有红细胞、白细胞、上皮细胞等改变外，还有明显的尿频、尿急、尿痛、小便赤涩淋漓等尿路刺激征，中医属于“淋证”，治宜清利湿热，泻火通淋，方可用八正散（木通、车前子、扁蓄、瞿麦、生甘草、滑石、大黄、山栀）；如果用八正散效果不显著，可能与慢性肾病时人体正气不足有关，可改用导赤散合小柴胡汤。慢性期则尿路刺激征不明显，但尿化验还有红白血球、上皮细胞等，同时伴有肾阴虚的表现，如腰膝酸软、五心烦热、舌质红苔根部黄腻、脉细数等，辨证属于阴虚湿热，治宜滋养肾阴与清利湿热并用，方如知柏地黄汤加遍蓄、瞿麦等。
四　化脓性感染
    慢性肾病过程中化脓性感染也很常见，如化脓性扁桃体炎、痤疮感染、疖肿、疔毒等，特别是用激素时更容易发生。局部表现有红肿热痛，中医辨为热毒炽盛者，治宜清热解毒，凉血散血，方用五味消毒饮合犀角地黄汤加减，药物有蒲公英30克，银花15克，野菊花15克，地丁10克，紫背天葵15克，水牛角粉6克（冲服），生地15克，丹皮10克，赤芍15克，蚤休10克。若有大便秘结者，加生大黄10（后下）。
五　各种感染发烧
  慢性肾病过程中各种感染导致的发烧不退是常见而棘手的问题，西医抗感染治疗和中医常规辨证治疗效果不佳，可恒以小柴胡汤治疗，多可随手而差。用小柴胡汤时柴胡、黄芩用量宜大，柴胡可用30～50克，黄芩可用15～30克；人参必用，用量为10克；小柴胡汤要求“去滓重煎”，可提高疗效。
小柴胡汤是《伤寒论》中少阳病的主方。少阳病是伤寒的一个病理阶段。其本质特征是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，正邪分争，相持不下。其中正气已显不足是矛盾的主要方面，我们可从《伤寒论》中找到以下依据：
    ①第96条中小柴胡汤第一个主证是“往来寒热”；
    ②第97条明确指出病人的体质状态是“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热”；
    ③小柴胡汤中用了人参，甘草，大枣，显然是为了扶助正气；
    ④第265条谓“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”。其中弦属少阳，细为正气不足；
    ⑤热入血室治从少阳，用小柴胡汤。而热入血室的特定时期是妇人经水适来适断。妇人经期的体质状态当与“血弱气尽”同类。
    慢性肾病属于大病久病，气血必虚，所以慢性肾病为“本虚标实”在学术界已经形成共识。因此，慢性肾病过程中的感染发烧与少阳病的发烧类似，须用小柴胡汤治疗。(肖相如)

 

        程士德教授是全国名老中医，学验俱丰，论治痹症更是匠心独具，境界新辟。笔者有幸跟随学习，自觉受益良多。今整理程老师论治痹证的临床思路与经验，以纶同道。   
1  搜剔通络，辨风寒湿
　　《素问•痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”若风胜者，因其善行数变之性，酸疼胀痛多游走不定，程老师选用独活、羌活、防风、等祛风之晶。羌独活《本草纲目》用治“一切风并气，筋骨挛拳，骨节酸疼”。《本草正义》以独活为“祛风通络之主药，能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利机关，故凡风痹萎软诸大证必不可少之药”。防风《本草纲目》用治“风行周身，骨节疼痹”。此三味程老师于痹证而见风胜时每多用之。另外，常加入藤类药如青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤，以其轻灵，易通利关节而达四肢。上四味祛风之余，青风藤柬能镇痛、止痒；海风藤善搜络中之风邪，对游走性疼痛效果甚佳，人称“截风要药”；鸡血藤活血补血，疏筋活络，故《本草纲目拾遗》用治“风湿痹痛，跌打损伤不可忍”。络石藤疏筋活络、宣通痹痛之余，又能凉血消肿，对肿痛之症尤为适宜。然而值得注意的是，风为阳邪，易伤阴而耗血，故而多佐以濡养阴血之晶，如白芍、熟地黄。另外也常配川芎，以其为“血中之风药”，祛风兼寓行血而息风之意。
　　若寒邪偏胜，疼痛剧烈，痛处不移，关节屈伸不灵，遇寒则甚，得温则减。程老师临证时常选用熟附片、制川乌、制草乌、细辛等温阳散寒，宣痹止痛。熟附片辛温气雄，匡扶元阳；其性善走，力逐表里之寒湿。川草乌有大毒，一般制用，随证至多加至6g，并要求先煎30min以上为慎。其中熟附片补火助阳之力稍胜，乌头散寒止痛之功较强，须明药性，因证机变。细辛以其辛温走窜，气盛味烈，辛能开闭，温能制寒；故风寒湿痹之偏于寒者，或久痹寒痛不止者，用之每有良验。然而程老师亦提醒我们：势大气雄之品，用之不慎恐有劫阴助热之弊，需谨慎审度，或佐滋阴养血为宜。
　　若湿邪偏胜，疼痛且重，或麻木不仁，则化湿之际，亦须选用散风制寒之晶如前述，再加之健脾益气。程老师多以炙黄芪、白术、茯苓、苡仁等药物进行配伍，诚所谓“盖土强可以制湿而气自足，自无顽麻也。”若湿久化痰，或关节肿胀明显，亦可师法朱丹溪从痰治痹，以白芥子、胆南星化痰通络。白芥子《本草纲目》用以“散肿止痛”，治“痹木脚气，筋骨腰节诸痛”。其对痹证日久，化生痰浊，脉络阻滞，关节肿痛之症尤宜。
　　 程老师也常选用露蜂房、全蝎、蜈蚣、乌蛇肉、油松节、追地风、寻骨风等祛痹通络。露蜂房《名医别录》用治“历节肿出”，对关节肿胀变形者针对性较强；但其有毒，程老师一般以10g为度。全蝎、蜈蚣搜剔窜透，对痹证疼痛日久，邪气深经入骨，痰湿瘀浊凝滞者，能使浊去凝开，气血冲和。乌蛇肉《本草纲目》云：“功与白花蛇同，而性善无毒。”主治“诸风顽痹”；取其“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到”之性，与前二味合用，其效益彰，且兼有止痒之功。油松节善治筋骨间风湿，《名医别录》用治“百节久风，脚痹疼痛”，常用于屈伸不利或关节肿胀，与风药同用，则定痛效果更彰。追地风用治风湿痹痛，筋骨酸疼。寻骨风则对于风湿痹痛而兼肢体麻木、筋脉拘挛者为适；亦可配合伸筋草、透骨草同治筋脉拘挛，效果更胜。
2  益气养血，护胃补肾
　　程老师认为“正虚”是痹证的重要病因之一，凡人正气内充，卫外为固，则邪不可干而不病痹；若正气虚于内，风寒湿邪乘于外，内外相合，乃成痹证。是故治病求本，先澄其“正虚”之源。验诸临床，痹证多见于女性，尤以产后、病后、或于较重的情志刺激后；此时机体气血不足，营卫失调，加以风寒湿邪侵袭，则易感发此病。因此程老师常重用炙黄芪补气升阳，调益营卫。
　　程老师亦嘱咐我们久病虚人不宜过用风药，必以养血调血、培补化源为主。‘临床多合用芎归散补血行血，尤其针对病后、产后发病的痹证患者，或久痹不愈的患者，以其多血虚不能濡养筋脉之故。值得一提的是川芎因其辛温香窜，走而不守，《本草备要》谓其治“寒痹筋挛”，其活血行气、驱风止痛之力较强，程老师于论治风湿痹痛时，每多用之。
　　程老师又指出：肾主骨，且为寒水之经，若寒湿之邪与之同气相感，深袭入骨，痹阻经络，则关节闭塞而变形，筋骨失养而不得屈伸，因此临证时补肾温阳之品亦需斟酌加用，常选用狗脊、鹿角霜、仙灵脾等。狗脊以其能祛风湿而强腰膝，《本经》称“主腰背痛，机关缓急，固痹寒湿痛”。若腰背痛明显可人杜仲、续断同用。鹿角霜为血肉有情之品，强督脉而益肾阳，虽力不及鹿茸，然不滋腻；《名医别录》用以治“四肢酸疼，腰脊痛”，于痹证每多良验。仙灵脾补肾壮阳而强筋骨，《本草纲目》谓其主治“一切冷风劳气，筋骨挛急，四肢不仁”。对痹证而兼有肾阳不足者尤宜。
　　 根据阴阳互根之理，程老师认为温阳补肾的同时，必须考虑滋肾养阴的配伍，一则使阳有所依，得阴助而生化无穷，二则监制补阳药的温燥之性。张景岳论治痹证亦提出：“宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。”程老师一般用熟地黄30g，若有发热症则改以生地黄。因地黄能滋肾水而补真阴，《本草纲目》谓其“逐血痹……通血脉”。近代医家姜春华亦指出：大剂量的生地黄对改善痹证发热症状收效甚佳。
　　痹证多见阳虚之候，而倚石认为：“凡阳虚之本，其治之有统，统于脾也。”况“脾为后天之本”，主肌肉四维，为气血生化之源。因此程老师指出不论何种痹证，脾胃的盛衰与其疗效、转归、预后都有相当程度的关系。再者痹证日久，耗气伤正，或者西药的长时间使用加重了脾胃负担，此时固护脾胃尤显重要。且若脾虚失运，痰饮内生，留注四肢关节，亦可加重疼痛、重着、晨僵、肿胀等症状。程老师常用木香、砂仁、焦三仙、陈皮等调理脾胃。
　　程老师指出：风寒湿三气为病，因个人体质不同，其证可兼夹，病有殊变，临床上须因证机变，甚者常易辙而寻，不可拘泥一法、一方。至于生活与精神上的调适，也应嘱咐患者及家属多方配合，对痹证才能有效而全面地予以治疗。致谢：本文承蒙程士德教授指导，谨表衷心感谢! (北京中医药大学)

           治痹用药，尤如用兵，功在审证求因，妙在配伍应证，辨证明，用药专，则疗效如汤沃雪，若久痹顽证者，较为难治。
　　风胜者行痹也，其痛游走不定，或上肢，或下肢，或肌肉，或关节，疼痛、麻木、肿胀，伴有恶风，药用熟地、当归、白芍、鸡血藤等养血活血，配伍羌活、独活、防风、防己、寻骨风、桂枝、附片疏风散寒，以达到“治风先治血，血行风自灭”的目的。风为百病之长，风邪多兼病，如风寒湿痹，症见风、寒、湿三邪独有的症状，治以疏风除湿，散寒镇痛，方选治疗行痹的蠲痹汤，治疗痛痹的乌头汤，治疗湿痹的薏苡仁汤化裁。风湿热痹，治以清热通络，祛风除湿，消肿止痛，方选白虎桂枝汤、四妙汤加减。
　　寒痹寒邪偏重，多由寒凝血滞经络，症见肢节筋骨肌肉疼痛明显，痛处固定不移，关节屈伸不利，得热则痛减，遇寒则痛剧，晴天症轻，阴雨天症重，舌苔白且腻，脉象沉而涩，治以温经散寒为主，佐以祛风化湿。桂枝乌头汤加减，川草乌、桂枝、白芍，当归、威灵仙、全虫等。乌头辛热，除寒逐痹，力峻效宏，川乌力缓持久，草乌效速而不持久，二者合用，效速而持久。桂枝辛温，通阳散寒，达卫入营。全虫末吞服，止痛力强。诸药配合，既散在表之寒，又除在里之冷。诸家本草皆谓川草乌有大毒，不可掉以轻心，余皆嘱咐患者用生甘草，川草乌各30g先同煎40分钟，后再与余药再煎，其逐寒止痛之效甚捷，但其药不可久服，以防其毒蓄积为害。寒痹夹湿者，上方加苍术，苡仁，蚕砂、乌梢蛇温经散寒除湿。此外，扶阳祛寒，附子亦是一味常用药，其功用补命门，暖脾土，温经络，除湿邪，对于风寒湿痹特别是阳气不足者，用之既蠲痹止痛，又温补阳气。《本草汇言》谓附子回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。仲景治痹方，率多引用。然附子力大气雄，有劫阴助热之弊，用时须当注意。
　　湿痹，肢节沉重，肿胀，麻木不仁，或酸楚疼痛，举动不力，或肢体展转困难，屈伸不利，便溏，舌苔白腻或水滑，脉象沉缓或弦紧，法以祛湿为主，佐以散寒，药用薏苡仁，羌独活、苍白术、茯苓以祛湿健脾，配伍当归、白芍既能止痛，又可缓和风药之燥。若湿痹证见初肿，可用四妙、泽泻，清热利湿消肿。病延日久，关节漫肿麻木，用南星、半夏、白芥子、桃仁、蚂蚁、全虫，以祛痰瘀湿浊之邪。久肿不愈，关节变形之征兆也，药用僵蚕、薏苡仁、防己、片姜黄。身重浮肿或关节积液，为痰瘀互结之征，宜泽兰活血利水，以白芥子、桃仁、?莶草为末醋调外敷患处，以除皮里膜外之痰瘀，舒展筋骨以除痛，切不可随意反复抽取积液。
　　热痹热邪偏胜，病机为风寒湿夹热或日久化热，壅阻经络。症见骨骱烦痛，或关节红肿灼痛，痛而拒按，遇凉则痛缓，皮肤可见环形红斑，伴恶寒发热，口干渴，尿黄，气味腥臊，舌质红苔薄黄，治以清热为主，佐以利湿，重用寒水石120g，水牛角、生地黄、忍冬藤、丝瓜络、薏苡仁各 30g，知母、赤芍、丹皮、地龙、车前子各10g，以清肌肤血络之热。夹湿者加苍术、防己、蚕砂；痛而无汗者，加羌活以宣表邪；汗多者加防风、炙甘草、生黄芪以实卫气；为防止苦寒败胃，对病程较长的热痹，常配参术扶正补脾，顾护胃气。
　　久痛顽痹，痰瘀阻滞，关节畸形固定，肌肉萎缩僵硬，骨质受损，恶风畏冷，疼痛反复发作，治以化痰通络，活血化瘀，兼以扶正，?痹丸合身痛逐瘀汤加减。关节僵硬肿痛加蜂房、僵蚕、蚂蚁、片姜黄、川草乌；拘挛肿胀痛剧者，祛风搜邪，解痉镇痛，加白花蛇、全虫、蜈蚣、炮山甲、白芍；腰脊僵直疼痛者，加狗脊、鹿角胶、桑寄生通利督脉；病久不愈，气血虚损，精髓不足，骨质破坏，当配伍血肉有情之品。熟地、当归、人参、龟鹿胶补养气血，增髓壮骨；虫类诸药，通经活络，搜风剔邪，对久治不愈的顽痹，具有一定的疗效，但其性猛且燥，用之不当，有破气耗血伤阴之虞。若能配伍益气养血之品，其效果更佳，因其既能引领诸药入血，助其药性活动之功，又可矫其燥血之弊。如黄芪味甘，既可防止因服虫类药而引起的胃部不适。又可补气走表，使分肉经络之中，风搜而表不虚，并可防止外邪再犯。
　　根据临床经验，逐瘀软坚，土元、山甲当用；拘挛筋急，白芍、木瓜可施。背脊僵直胀痛者，多用蜈蚣；肢节肿痛畸形者，多用全虫。穿山甲善窜通，配皂角除痰湿，消肿痛，引药直达病所，而改善关节之僵直。诸蛇搜风透骨，消肿解表，善治风湿游窜，肌肉关节疼痛麻木，或骨痹瘫痪。水蛭化瘀活血，散结消肿，祛瘀而不伤正，常用于虚实相兼之血瘀所致的关节肿痛诸症。另外，关节软骨退变，骨质增生者常用骨碎补、鹿衔草；尿酸性关节痛，多用萆?、薏苡仁、土茯苓以降低血尿酸而缓解疼痛。
　　痹证的发病部位不同，选用不同的引经药，可以提高疗效，如上肢常用羌活、桑桂枝；下肢用独活、牛膝、木瓜、秦艽；项背痛用葛根；脊背痛用狗脊、鹿角片；腰痛用杜肿、续断、桑寄生；胁痛用柴胡、青皮、川楝子；胸痛用郁金、栝楼、薤白；肌肉痛用威灵仙等。久病入络者，选用藤类药祛风止痛，疏通经络。如海风藤祛络中之风，善治游走性关节痛；络石藤散络中之寒；丝瓜络除络中之湿；忍冬藤清络中之热；天仙藤化络中之瘀，痹痛兼水肿者用之最宜；鸡血藤养络中之血；雷公藤治关节滑膜炎，?痹之痛最需；青风藤治关节肿大，镇痛之功显著……，诸藤性味不同，功用各异，同中有异，异中有同，临床中需要细心探索，才能体会诸药运用之奥妙。
　　血沉、抗“O”的检测对辨证施治有很高的参考价值，血沉快，抗“O”高，在热痹中可配伍生地黄、丹皮、赤芍、忍冬藤等以凉血解毒，通络止痛；在寒痹中可配伍黄芪、桂枝、附片、鸡血藤等益气温阳散寒。总之，痹证病因较多，临床症状多变，必须抓住主症，不忘兼症，因症选方，施药精当，才能取得好的疗效。

           1．脏腑辨证
　　所谓肝、脾肿大者，多因脾有寒，或因为过用寒凉之药所伤，摸之仿佛有肿大现象，其实为寒结于此。脾有寒之特点是时时欲便，不时大便，然所解不多，微呈白色，喜热饮。（逸仙按：肝脾肿大者，多治以破散淤血，仲景大黄蛰虫丸之类。喻氏以“脾有寒”立论，是另开一法门也。）
　　胃痛之因肝脾不和者十居七八，年久者多兼有瘀血。(逸仙按：木郁不疏土，或者木旺乘土，均能引起胃痛。前者治以柴胡疏肝散之类；后者如见胃痛喜温喜按，舌淡苔白，脉弦紧，治以小建中；如见胃灼痛，心烦易怒，舌红少苔，脉弦细或弦细数，则治以一贯煎之属。）
　　有肠鸣、腹中窜痛者，得矢气或呃气后稍舒，然多不得矢气。此证多属有寒湿气，或阳气下陷（久病较多见）。治法不应当用下气破滞之药，否则实证虽除而虚证反加，其表现是服药后当天即下矢气，而次日即腹胀痛加重。治法当以升胃阳为主（即不向下通利），药用干姜、花椒、粉葛根、青木香、台乌药、小茴香等。（逸仙按：寒湿中阻之气滞而腹胀窜痛，仲景厚朴干姜半夏人参甘草汤甚效。）
　　脾阳虚痞而食少者，用草果或肉豆蔻，但应去油（包而烧之）。肉豆蔻去脾经独盛之寒。
　　便秘不一定有热，多因湿阻引起，当先清湿。（逸仙按：白术研成细面，每服３０克，有很好的效果。）便秘与便燥有别。（逸仙按：便燥之有热者，麻仁丸主之；无热者，增液汤主之。）
　　肾囊风，可内服五子饮（即五子衍宗丸），其中蛇床子当重用。如兼肾囊痛者，可加五加皮。
　　2．杂病
　　牙痛、牙龈不肿者属肾虚火，主方用知柏地黄丸加砂仁，并用盐炒，必效；或用封髓丹：黄柏、砂仁（盐炒）、甘草。
　　耳鸣属肾虚者，其音高尖细，时作时止，伴有腰痛等症，主用酸枣仁汤合封髓丹，再加菖蒲、远志、朱砂；若属胃阳明有热者，其音低浊，整日不断，故影响听力，当问其饮食，大便如何。
　　一般腰痛多数夹虚、夹寒；治寒痛必用北细辛。（逸仙按：夹湿必重用白术，利腰脐也。）
　　治郁证当辨虚实，越鞠丸治气实之郁，逍遥散治血虚之郁。（逸仙按：血虚而郁，《金匮》当归芍药散更妙。）
　　上半身风湿疮痒或疼痛，主以下方：羌活、苍术、藿香、陈皮、神曲、葛根、枳壳、桑枝。诸痛痒疮皆属于心，故可加黄连、黄柏、山栀之属。若痒顽固而难堪者，加金银花，且需重用（笔者常用至100g，将其一半炒炭，以能入血分也）。（逸仙按：有一种说法－－金花色黄如血分，银花色白入气分。）
　　风热头痛，不可触摸，摸之更甚，需用荷叶为主（重用），少用升麻。如加苍术即是清震汤，治雷头风。（逸仙按：荷叶如震卦之仰盂，取类比象也。）
　　神经衰弱而有幻听幻视，难以入睡而易醒者，用酸枣仁汤加白芍、朱砂、琥珀、远志治之有效，但需重用白芍、酸枣仁，每剂50~100g，连服数剂。
　　胸左痛甚，诸药不效者，用附片、北细辛，或加生姜(大便稀者），或加大黄(大便结者）。
　　若喉部红且痛甚者加马兜铃、豆根；脉夹风象者加祛风药，热重者加少许泻药。
　　若头晕而四肢痉挛僵硬抽掣者，必用羚羊角，每次用1~2钱，磨汁兑服。
　　病水者，必先病气，以气行则水行也。故肿与胀每相连带、不过辨其孰先孰后、孰重孰轻而已。
　　老年人痰塞不通而致上热面红者，多用三子养亲汤，然莱菔子必炒之，白芥子微炒，苏子亦然。（逸仙按：加葶苈子更佳。）
　　四肢冷、左肋痛，乃寒滞于肝经，主以香附旋复花汤。若不瘥，当更以杭芍、枳实、半夏、炒柴胡等治之。（逸仙按：香附旋复花汤，可治悬饮之轻者。）
　　凡病，寒热诸证不明，难于判断者，当先通其肠胃，用保和丸、承气汤之类化裁，然后再观察之。（逸仙按：属试探法。余以为用热药试之更确，如病属热证，则病人服之，有咽干口燥之象；病属寒证，则病情会有所减轻。）
　　寒病在上，热药当轻用；寒病在下，热药当重用，如附片。
　　治怪病（即查不出属六经者），当先治以痰；不效，次治以瘀；再不效，再治以虚。
　　小儿遗尿，证分三种：肝胆有热（梦中遗尿）；心肾欲交而未交（刚遗辄醒）；肾阳不足（遗时不觉，醒后方知）。
　　3．方药　
　　牛膝与石斛合用，可引药力下行直达足趾尖端。
　　痒者，扬也，风邪自寻出路也。治痒主药：炒山栀、枳壳、金银花炭（以上皆重用）、茜草炭、黄连、苦参、丹皮、生地、当归、白芷、防风、土茯苓。
　　乌梅丸不仅能温脏安蛔，且能调和诸脏腑之阴阳不和，如久痢、腹痛胀满等症。
　　三香汤（桔梗、枳壳、栝楼、郁金、炒山栀、降香、淡豆豉）治右侧胸胁胀。(逸仙按：右侧胸胁胀，多属肺胃之气不降，故治以降肺为治；左侧多属肝脾之气不升，多治以调肝和络为治，孙一奎之治疗胁痛方效果颇佳－－其方为：白芥子，桔梗，柴胡，川芎，桂枝，甘草）。（再按：孙氏《医旨绪余》里有一医案用：大栝篓，红花，粉甘草治疗左胁痛，也可师法）。
　　治疗手心及足心发热的效方，其药物组成是：前胡、白前、枳壳、栝楼、生姜、青葙子、半夏、麦冬、枯芩、淡竹叶、吴茱萸。歌曰：手足心烧火热方，前胡白前枳楼姜，青葙半麦芩吴淡，下气开痰化热良。
　　舌苔厚腻，湿重，脚胫胀痛，必用木瓜。
　　天台乌药散证是：腰痛难忍，小便滴沥，大便困难或不解。然其中的川楝子需用巴豆炒（肝主疏泄）。
　　木贼之力大于青、陈皮，可大疏肝气，用于实证。
　　鲜首乌乃治肝阴虚之要药，补肝阴非此不可。妇女左上腭下一点痛，治以鲜首乌神效。
　　鸡鸣散可治夏日足趾湿烂症。
　　清胃散中有气分药，有血分药，因胃为燥土，多气多血，下连大肠，易生燥热，故用药气血双调之。
　　治喉痛效方：射干、百合、升麻、当归、刺蒺藜、杏仁、北细辛、淡豆豉、淡竹叶。

       黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略•血痹虚劳》，由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣五味药组成，即桂枝汤去甘草、倍生姜、加黄芪为方。其中黄芪补气固表，桂枝温经通阳，芍药养血益营，姜枣调和营卫，五药相协，温、补、通、调并用，共成益气温经、和营通痹之效。原书指征主治血痹，为邪气凝于血分也，所谓正虚之处，便是容邪之处，故本方调养营卫为本，祛风散邪为末，旨在振奋阳气，温运血脉，调畅营卫。所以，凡气虚血滞、营卫不和者，皆可选用本方。举例如下：
　　1.过敏性鼻炎  黄某，男，22岁，1999年10月27日诊。患过敏性鼻炎4年余，每于清晨起床即发鼻痒，继而喷嚏频作，鼻塞不通，或流清涕，片刻后缓解，发作时头微汗或头痛。平素易感冒，经专科检查诊为过敏性鼻炎，服中西药无效，转来诊治。刻下面色萎黄，恶寒头痛，时有呕恶，腹胀纳差，舌苔薄白，脉浮缓。证属卫阳不固，外受风寒，肺窍不利，治宜温阳固表，调和营卫，宣通肺窍，用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪20g，桂枝、白芍、生姜、白术、防风、苍耳子各10g，辛夷花9g（包煎），杏仁15g，大枣5枚，甘草6g。每日1剂水煎服，五剂后诸症减轻，以上方随证稍有出入，服药1个月，痊愈，随访2年未见复发。
　　按：本例过敏性鼻炎迁延日久，阳气益虚，卫阳不固，故平素易感冒，今外感风寒，营卫失调，肺气虚弱而发作频繁。以黄芪桂枝五物汤振奋阳气，调和营卫，托实表里，驱邪外出，标本同治，则肺气复，卫阳固，风寒除，营卫调，病告愈。
　　2.慢性痛风  唐某，男，49岁，2002年4月17日诊。自诉患痛风6年余，右拇趾跖趾关节有痛风结石如黄豆大，皮肤暗斑。近1年来跖、趾、踝、膝关节疼痛反复发作，服秋水仙碱缓解一时，偶服别嘌呤醇，但有身体不良反应而难以坚持，血尿酸在463～524umol/L，易感冒。刻下眩晕耳鸣，腰膝酸软，恶寒身痛，膝踝关节活动受限，神疲乏力，舌苔薄白微腻，舌淡紫有瘀斑，脉弦无力。诊为痛风慢性期，属脾肾阳虚、肝肾不足、营卫失调，治宜温阳益气、调补肝肾、化痰祛瘀。用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪20g，桂枝、独活、南星各10g，白芍20g，当归、川芎各15g，地龙8g，大枣5枚，甘草6g。每日1剂，水煎服，并嘱其注意饮食调理，避免劳累。1周后复诊，关节疼痛消失，余症减轻，照上方随证稍有进退，服药20余剂，除痛风石外，余症消失，查血尿酸367umol/L，随访1年未见复发。
　　按：痛风属中医学痹证范畴，或谓历节，其形成皆因体虚。《济生方•痹》曰：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”。痛风病久，气血周流不畅，必有湿痰败血瘀滞经络，肌肤则瘀暗、硬结，或痛风石形成。本病以肝脾肾亏虚为本，经脉气血闭阻为标，慢性期缓则治其本，在补虚的基础上通经络，调营卫，宣痹阻，使用黄芪桂枝五物汤通阳益气，使气血流通，营卫复常，寓通于补，故能取效。但饮食调摄在痛风慢性期治疗过程中极为重要，应告诫患者限制饮食中嘌呤含量，避免进食动物内脏及海鲜、豆类、发酵食物，并需戒烟酒，防止肥胖，以协助治疗。
　　3.胃溃疡  王某，男，47岁，2003年3月22日初诊。自诉上腹部疼痛、腹胀、嗳气反酸2年，饥饿时加重，一度大便柏油样，曾经胃镜等检查确诊为胃溃疡，平素易感冒，有烟酒嗜好，饮食不当症状加重，用中西药治疗少效。刻下胃脘部痛饥饿时明显，喜温按，大便溏，恶寒肢冷，头目眩晕，舌苔薄白，舌质淡暗有齿痕，脉弦缓。本院胃镜复查仍提示胃溃疡改变。证属脾胃虚寒、营卫失调，治宜温阳健脾。用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪20g，桂枝、半夏、白术各10g，白芍、白芨、枳壳、当归各15g，陈皮、川楝子、炒蒲黄各9g，大枣7枚，甘草8g，干姜3g，云苓12g，山药30g。每日1剂水煎服，1周后复诊，疼痛消失，诸症减轻，再服药2周，诸症消失，精神好转，潜血试验阴性。以上方稍有进退服药2个月，告愈，复查胃镜，未见明显病理性改变。随访2年半未见复发。
　　按：消化性溃疡与长期饮食不节、劳倦内伤、脾胃虚弱有关，久则营卫失调，瘀血痰湿内阻，伤及血分。本证属虚寒性，用黄芪桂枝五物汤补虚通阳调营卫，配用理血调气、生肌止血之品，能标本兼治而取效。
　　4.冠心病心绞痛  严某，女，49岁，1999年10月14日诊。在胸心前区疼痛，间或刺痛，活动及情志变动时加剧3年，曾做心电图多次及彩超、血液等检查，确诊为冠心病、心绞痛、高脂血症，曾服中西药未效，症状无减轻，心电图未见改善。刻下心前区隐痛，甚则刺痛，活动后加剧，伴心悸气短、神疲乏力、失眠眩晕，自汗便溏，舌苔薄白，舌质淡胖有齿痕，脉沉缓。证属心阳不足、瘀阻心脉，治宜温阳益气、通脉止痛。方用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪20g，桂枝10g，白芍20g，甘草9g，生姜8g，大枣7枚，薤白9g，半夏12g，丹参20g，细辛3g，寄生30g，吴萸5g，黄精15g，五味子10g。水煎服每日1剂，5剂后诸症减轻，左胸痛亦减，舌脉同前，再服7剂，症状明显减轻，仅在活动后左胸轻度疼痛；复查心电图，提示好转，T波正常。即随证以上方稍有出入服药1个月，复查心电图正常，血脂亦降至正常范围。改服逍遥丸合复方丹参片及金匮肾气丸以巩固疗效，随访2年半未见复发。
　　按：本例为胸痹心痛，虽有阴阳寒热虚实之分，但总以心之阳气亏虚不运为多见。心为阳中之太阳，其生理特点以阳气为先，非以血脉为先。欲通心血管之瘀塞，必辛温通阳为先。以黄芪桂枝五物汤加味，从振奋阳气、调和营卫入手，则能使心之阳气通达，血脉流通，诸症自除，病告痊愈。
　　5.慢性肾盂肾炎  马某，女，39岁，2003年11月12日诊。患慢性肾炎5年，每因外感或过劳而发。小便频数，夜间为甚，尿急无痛感，间服中西药，未能控制。刻下神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，少腹拘急，下肢轻度浮肿，晨起眼睑微肿，大便溏薄，头晕目眩，纳差腹胀，舌苔薄白而腻，舌质淡红，脉沉弦或滑细。尿常规检查：白细胞少许。证属脾肾阳虚、痰瘀交阻、水湿内停，治宜温阳化气、化瘀通脉、利尿除湿。以黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30g，桂枝10g，白芍30g，生姜9g，大枣7枚，制附片9g（先煎），山萸肉、益智仁、怀牛膝、丹皮各15g，泽泻、石苇各20g，丹参20g，赤芍30g，生熟地各12g。每日1剂水煎服，1周后诸症减轻，续服20剂，诸症悉除，再隔日服1剂，共服10剂以巩固疗效，尿检多次均在正常范围，随访1年未发。
　　按：本例迁延日久，本虚标实，心阳不振，脾阳不适，肾气不化，湿邪内阻，诸症丛生。今以黄芪桂枝五物汤加味温阳益气，和营通痹，托实表里，驱邪外出，故能切中病机而取效并杜绝其复发。
　　6.痔疾术后尿潴留  谢某，女，60岁，于2003年10月19日因混合痔出血，行内扎外切术，术后3小时自觉有尿意，但未能排出，伴腹胀嗳气，呕恶时作，神疲乏力，肛门无排气。因伤口疼痛而给止痛剂，痛减但小便仍未排。次日晨少腹胀痛明显，面色苍白，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉弱。证属气血虚弱、膀胱气化不利、湿浊痹阻，治宜通阳化气、益气利尿。方用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30g，桂枝9g，白芍30g，茯苓20g，泽泻20g，乌药9g，生姜8g，大枣7枚，杏仁12g，甘草梢9g，大黄6g。服药1剂小便始通，再进3剂诸症消失，未再出现尿潴留。因其年高术后，故以金匮肾气丸巩固调理1个月。
　　按：膀胱与大肠同属下焦，经络相贯。肛肠疾患术后，因疼痛而反射性引起膀胱运动异常，加之肺与大肠相表里，年高之人肺肾先虚，致肺之清肃和三焦气化功能失常，导致癃闭发生。以黄芪桂枝五物汤温阳化气为主，营卫通畅，气机复常，则腑通便利，故能1剂而效。（吴沛田）

王某，男，年17岁。夏季患腹泻利，经治疗后泻利愈，而腹痛不解。病已月余，虽服中药。诉其痛为时发时止，腹中胀气，以矢气为快，下利虽，仍未能成形。诊其腹微满，柔软而不硬，触之亦无痛感。脉缓。证为病在太阴，而兼有气滞不行。乃依促景治太阴病腹痛时痛法，与桂枝加芍药汤治之。桂枝10克，白芍15克，炙甘草6克，生姜10克，大枣4枚。水煎服，日服二次，二剂。服后痛止，腹满去，病未复发。《六经辨证新探》

按；此病腹满而痛，大便未能成形，而矢气则快，为太阴之虚中夹滞。桂枝加芍药汤正是治此病之法。用桂枝汤以和其里，加芍药以行其滞，其痛自止矣。

刘某，男，年50余，向余自诉其病，每天晨起，自觉有一股气，从少腹部往上冲，至心下即止。并连接干呕十数口，呕后即大便甚急，所泻之便皆稀，便后诸症自去。日日如此，延数年未愈。亦未曾治疗，而习以为常。乃诊其脉，为浮大而迟。因思此病，当为阳虚于上，不能制阴。故水动于下，发为奔豚，治当扶阳以抑阴，遂处桂枝加桂汤，一剂。次日复诊，言服后即效，发作已止，亦未作泻。称数年之疾，惟得今日之快。要多吃几剂，免其再发。乃改桂枝为肉桂，令连服数剂，病竟根除。《六经辨证新探》

按；奔豚病为太阳之阳虚于上，少阳之水动于下，桂枝加桂汤为治此病之方，故王旭高称“太阳病治少阳病”。《伤寒论》中以桂枝汤，为诸方之首，是调和阴阳之方。再加桂二两，为扶阳之方。因阳虚于上则阴动于下，故须扶阳以抑阴。气自下冲，而兼有便溏之证，皆为阳虚所致，当以扶为治，如只温其下，不顾其上，反治而无功矣。

桂枝汤证-----感冒

 

      某男,67岁。

      经常感冒,往往一二月接连不断,症状仅见鼻寒咳嗽,头面多汗,稍感疲劳,曾服玉屏风散,半个月来亦无效果。我用桂枝汤加黄芪，服后自觉体力增加，感冒随之减少。此证同样用黄芪而收效不同，理由很筒单。桂枝汤调和营卫，加强黄芪固表，是加强正气以御邪。一般认为黄芪和防风相畏相使，黄芪得防风不虑其固邪，防风得黄芪不虑其散表，实际上散中寓补，补中寓疏不等于扶正固表。正因如此，如果本无表邪，常服防风疏散，反而给予外邪侵袭的机会。（《谦斋学讲稿》）

    按；此案经常感冒，头面多汗, 稍感疲劳,证属太阳卫阳之虚，因营气不能得固，故多汗。太阳篇：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故耳。”可见多汗之证，不论其有无外邪，皆为营卫之不和。与桂枝汤以和营卫，加黄芪益气以固表，自然其汗可止。

       曾治一患者徐某，柳林村人，年17岁。患感冒1年余，久治而不愈。感冒药日不离口。数日发热一次，不敢走出房室一步。无奈注感冒疫苗以防其发，但仍无济于事。医者令其加强锻炼，但略一活动，即汗出而病发。因为又割去扁桃体,注胸腺肽两个月,亦无效果。其父前来诉其病情,思此证必因屡服寒凉,阳气内虚而表阳不固所致,乃与桂枝汤加黄芪五剂。服至第4剂时，即前来取药，诉其病已痊愈了，欲再服几剂，以资功固。（《六经辨证新探》

桂枝汤证-----胃痛

 

    张某,男,39岁。

    上脘隐痛多年，每饥饿时则甚，食后痛缓，近日因卧凉地其痛转加。视其面色苍白，形状消瘦，舌淡，苔白，脉濡缓。自诉平素畏寒，气怯懒动，四肢困乏。

    辨证为脾胃阳虚，以桂枝汤加干姜以温中益阳；桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大4枚，干姜6克。水煎服，每日1剂，煎2次，早晚各1次。

    服后痛减轻，共服6剂，病获痊愈。

    （贾秀林医案）

    按；桂枝汤方能外调营卫，内和阴阳，用治内证当据其脉缓，舌淡，乏力，畏寒，食少等阳虚脉证而用之。本案因其阳虚已甚，故加干姜以温中阳。方中之甘草与干姜相伍，为甘草干姜汤方。本论第29条“作甘草干姜汤与之，以复其阳”，故与桂枝汤合用，虽为和方，而又重在阳虚。《六经辨证新探》

 

                                                     用附子法

 

    古人用附子，不得已也，皆为身凉脉沉细而用之。若里寒身表大热者不宜用，以其附子味辛热，能行诸经而不止，身尚热，但用干姜之类，以其味苦，能止而不行，只是温中一法。若身热消而变凉内外俱寒，姜、附合而并进，温中行经，阳气俱生，内外而得可保康宁，此之谓也。若身热便用附子，窃恐转生他证，昏冒不止，可慎！可慎！

 

                                    -----[元]王好古《阴证略例》

　谈阳虚外感的一点体会　

 

感冒属于外感病范畴，因四时邪气侵袭人体而致病。临床上，由于四时气候变化及病邪的性质不同，以及夹暑、夹湿、兼燥等兼夹症。又由于体质的差异以及素有宿疾，因而又常出现阳虚外感、阴虚外感、血虚外感、气虚外感、痰湿外感等等变症。目前阳虚外感也偏多。

　　阳虚外感，患者本来体质是阳气虚弱，一遇气候变化，就容易感冒着凉。显然是既有表证，又有里证。表证是外感风寒，里证是阳气不足。一般治则应该先表后里，但对于阳气虚弱的人，如果仅用辛温发汗，反会使气随汗泄，造成漏汗不止，阳气更衰。若只用补阳药物，又不能兼有发散外感寒邪之作用，故治疗应宗温阳益气解表法，如玉屏风散加熟附子、麻黄附子细辛汤之类等。《蒲辅周医案》其案一则之例也。

阳虚外感，患者本来体质是阳气虚弱,由于平素阳气不能温运水湿，多见湿邪停滞不化症状，临症时考虑可加上利气之药，才使宣发阳气。古言“凡治湿不利气机，非其治也”。

张沛虬老中医病案一例（氮质血症）

 

    徐xx,女,58岁。患者慢性肾炎病史10余年，近日来频频泛恶，头目眩晕，面色灰滞，略带浮肿，大便干结，小便量少，血cr310ol/L,BUN16，5mmol/L,Hb80/L，舌黄腻，脉弦细数。此慢性肾炎肾功能不全，氮质血症。辨证为脾肾阴阳俱虚，气血不足，邪毒壅结三焦，分清泌浊失司，治拟扶正祛邪。

处方：皮尾参10克，茯苓10克，炒黄连6克，广木香6克，制川朴10克，炒槟榔10克，苏梗10克，姜半夏15克，六月雪30克，车前子10克，生军10克（后下）。

服15剂，临床症状改善，泛恶止，大便一天一次，后在此方基础上，改皮尾参为冬虫夏草5克加减出入，调节器半年余，肾功能复查，cr57，5umol/L,BUN3，1mmol/L,尿常规检查，蛋白少量，Hb90g/L,继以补健脾为主，佐以利尿通腑，巩固疗效。随访5月，病情稳定。

按；患者系尿毒症初期，病情比较复杂，但正虚是本，邪实是标，如用扶正，邪毒易留恋不去，仍要伤正气，而单用攻下祛邪，则犯虚虚之戒。所以采用皮尾参、冬虫夏草益气扶正，辅以茯苓、姜半夏和胃化湿，用生军、槟榔、车前子使邪毒从两便而下，如此扶正祛邪，病情得以稳定。（《江西中医药》1999年）

 

曹颖甫老中医医案一例

 

余友沈xx之房客某君，十二月起，即患伪寒，因贫无力延医，延至一月之久。沈先生伤其遇，乃代延余义务诊治。察其脉浮紧，头痛，恶寒，发热不甚。据云初得时即如是。因予：

麻黄6克，桂枝6克，杏仁9克，甘草3克  又因其病久胃气弱也，嘱其自加生姜3片，红枣2枚，急煎热服，盖被而卧。果一剂后，其疾若失。（《经方实验录》）

按；《伤寒论》太阳病提纲云：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”又云“太阳病，或未发热，必恶寒，体痛呃逆，脉阴阳俱紧，名日伤寒。”患者脉而紧，恶习寒重，发热不甚，有头痛，正符合太阳伤寒之典型症状。曹老以太阳伤寒治疗之主方，用麻黄辛温解表以解太阳表实之症，杏仁宣达肺气，甘草协和诸药，组成驱寒开腠理的发汗�