无症状性蛋白尿属于隐匿性肾小球肾炎范畴，患者通常无水肿、高血压及肾功能损害等表现，仅小便检查提示蛋白尿，常小于2．0g/天。蛋白尿中的蛋白是人体的精微物质，在中医属于“精气”、“精微”、“阴精”等范畴。而无症状性蛋白尿患者通常临床症状较少，如不仔细询问与观察，常常辨证较为困难。
　　赵纪生教授系江西省名中医，全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事医、教、研工作近四十年，具有丰富的临床经验，尤擅长治疗肾系疾病。对无症状性蛋白尿患者，赵师经长期的临床观察与实践，运用宏观辨证与微观辨病相结合的方法，详审细察，摸索出一定的辨证规律，我们将其总结如下。
　　1．肺卫不固  风邪内恋  无症状性蛋白尿病程较长，病情时轻时重，临床上许多患者常呈间歇性发作或加重，每多由于感冒而诱发，蛋白尿增多。仔细分析，这样的患者多素有肺气虚损，肺虚则卫表不固，易为风邪所袭，可导致风邪内恋。蛋白尿中的蛋白属于人体的精微物质，宜藏不宜泻，蕴藏精微物质于体内有赖于各个脏腑生理功能的正常发挥。正如《素问•经脉别论篇》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺位居高，为华盖，精气有赖肺气之宣发而布散全身。若肺气虚损，布精无力，则精微径走膀胱，随溺窍而出，发为蛋白尿。风邪善行，出入无常，损及肾络，亦可出现蛋白尿。故赵纪生教授抓住证之实质，对这样的患者采用益气补肺、祛风固表的方法治疗，药用黄芪、防风、白术、荆芥、羌活等，往往有较好的效果。
　　典型病例  余某，男，18岁，学生。
　　患者诉平素自汗，汗出较多，怕风，易感冒，每因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，多流清涕，无颜面眼睑双下肢浮肿，小便泡沫较多，舌质淡，舌苔薄白，脉浮。血压125/75mmHg。尿常规检查示蛋白尿(++)，红细胞0～3／HP；24h尿蛋白定量1．4g；肾功能正常。根据患者病史、症状及舌脉，可辨为肺卫不固，风邪内恋。治当补肺固表祛风，方用玉屏风散加味。药为：黄芪30g，苍白术各10g，防风10g，荆芥10g，羌活10g，浮小麦30g，茯苓10g，泽兰20g，益母草20g。上方水煎服，日一剂，分二次服。患者服用七剂后诉汗出减少，怕风症状减轻，复查尿常规蛋白尿减为(±)。守上方稍加减续服。
　　2．脾肾气虚  清气下泄  无症状性蛋白尿患者病情缠绵，尿蛋白通常呈持续性，病延日久，可导致精关不固，精微下泄。正如《素问•口问》所说“中气不足，溲便为之变。”究其成因，多是饮食不节，或后天失养，或他病及脾导致脾胃虚弱，固摄无权，清阳不升，则谷气不流，精微下注，随湿浊而出为蛋白尿。《素问•六节脏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，“受五脏六腑之精而藏之”，肾元先天不足，或他病耗损，或脾病及肾导致肾气虚弱，气不固精，封藏失司，精微下泄则形成蛋白尿。脾为后天之本，脾虚则后天之本不充，日久及肾，肾虚则温煦滋养失职，脾气匮乏，每可导致脾肾俱虚。故脾肾气虚是这些病人发病的关键。亦有一部分病人可夹水湿、兼湿热而表现有“实”的一面。故对证属脾肾气虚、精微下泄的病人，赵纪生教授多采用补脾益肾、升阳固精法治疗，方选补中益气汤合大补元煎加味，加芡实以增强固精的作用。对夹有水湿或兼湿热的可随症加味，补泻兼施。
　　典型病例  郭某，男，33岁，干部。患者诉偶感精神不振，四肢乏力，腰膝酸软，劳累后加重，饮食欠佳，无明显浮肿，无皮下出血点，小便泡沫多，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细。尿检示蛋白尿(++)，24h尿蛋白定量1．5g；镜检未见红细胞；肝肾功能正常；血压正常。据患者的症状、舌脉，可辨证为脾肾气虚、清气下泄。治疗当以补脾益肾、升阳固精为法，方用补中益气汤合大补元煎加味。药为：黄芪30g，党参30g，白术10g，陈皮10g，柴胡10g，升麻10g，当归10g，枣皮10g，熟地黄20g，杜仲10g，山茱萸10g，炙甘草6g。上方常规水煎服，日一剂，分两次服，患者服用21剂后症状稍减轻，但仍诉易疲劳、乏力，查尿常规是蛋白尿(+)，24h尿蛋白0．6g；守上方加黄精30g，续服28剂。三诊时患者精神明显好转，饮食渐佳，尿蛋白阴性，24h尿蛋白定量0．2g。
　　3．肝肾阴虚  阴精下注  蛋白亦属人体的阴精，丢失过多，可导致人体阴液亏虚。肾阴亏虚最终可导致肾气亏虚，精关不固，阴精下注溺窍随小便而出，精微遗泄，日久可使肾阴更虚。肝肾同源，每多见肝阴亦虚，病情缠绵，肝肾同病。然脾之散精、肾之固精与肝之疏泄条达有重要关系。肝气冲和条达则气机调畅，脾胃升降正常；肝气失于条达则气机紊乱，脾不升清布精，肾不封藏固精，阴精下注，发为蛋白尿。故蛋白尿的发生亦与肝之疏泄条达有关。临床上这一证型患者以女性多见。故赵纪生教授谨守病机，采用平补肝肾、理气养阴法治疗。方用一贯煎合二至丸加减，稍加疏肝理气药。
　　典型病例  胡某，女，40岁，职员。患者诉往日急躁易怒，来诊时症见：胁肋部不适，腰膝酸软，两目干涩，视物昏花，口干咽燥，手足心热，经量少、经期推后，无浮肿，无颜面红斑，无关节疼痛，小便泡沫多，大便正常，舌质红，苔少，脉细。小便常规检查示尿蛋白(++)，沉渣镜检红细胞2～3／HP；肝肾功能正常；血清补体 C3、免疫球蛋白IgG正常；血抗核抗体、抗dsDNA阴性。血压正常。根据病史、症状及舌脉分析，可辨证为肝肾阴虚，阴精下注。故采用补益肝肾、理气养阴法治疗，方药：生地黄20g，北沙参20g，当归10g，柴胡10g，赤白芍各10g，白花蛇舌草20g，旱莲草15g，女贞子15g，桃仁10g，猫爪草15g。上方日一剂，水煎服，服药14剂后，患者二诊，诉口干、手足心热症状减轻，查尿常规示蛋白(+)。因是外地患者，守上方续服28剂，患者精神振作，情绪稳定，小便检查尿蛋白阴性。
　　赵纪生教授认为蛋白尿的发生主要是因为精之输布失常，与脾、肺、肾、肝四脏功能失调及其相互协调紊乱有关，故治疗上紧扣四脏论治。病机特点以虚为主，气虚是发病的主要环节，为发病的病理基础，虚者有肺卫气虚、脾肾气虚、肝肾阴虚等，在疾病的发展过程中还可出现气阴两虚，亦常兼夹水湿、湿热、瘀血等，临床必须仔细分析，方能辨证准确。
　　无症状性蛋白尿患者大多是于体检或常规检查小便时发现有蛋白尿，大部分患者未诉有特殊不适，常常辨证困难，似乎无证可辨。为此，每遇这样的患者，赵纪生教授详审细查，抓住“乏力”、“腰酸”、“小便泡沫多”以及舌脉等，并借助于西医的检查，从中突破，宏观辨证与微观辨病相结合，施以论治，选方择药恰当，收效较好。(刘永芳 徐瑾 吴国庆)

        前列腺增生 ( B PH )是增生的前列腺压迫前列腺尿道或影响膀胱尿道口梗阻 ,出现尿液排出受阻为其特点的疾患 ,是老年男性常见而多发的疾病 ,其临床论治除应注意前列腺局部“症结”、“挛急”之外 ,还应重视整体调节 ,察其病证寒热虚实缓急 ;明辨体质阴阳气血盛衰。现对其简述如下 :
　　1、滋阴温阳填补精血
　　水液代谢与肾关系最为密切。盖肾为先天之本 ,阴阳发源之地 ,年老体弱 ,精气血虚衰 ,肾精枯竭 ,膀胱气化不利 ,日久蒸化水液无能 ,水液内停而致溺不能出等诸症继之而生。常见小便频数 ,或排尿无力 ,淋漓不爽 ,尿液澄清 ,面色苍白 ,神疲气弱 ,肢冷畏寒 ,腰酸膝软 ,或头晕耳鸣 ,口干便燥 ,舌质淡或红 ,苔白或少 ,脉沉细等。当滋养精血阴液 ,温补肾气阳虚 ,益固其本 ,并调节性激素平衡失调 ,诸症易除。方选济生肾气丸加味。药用 :菟丝子、巴戟天、熟地、山茱萸、牡丹皮、茯苓、附片、桂枝、川牛膝、车前子、地龙、王不留行子等。
　　2、补肺健脾温运气化
　　小便通利与否除肾外 ,还有赖于脾之转输 ,肺之肃降 ,若脾肺二脏功能衰退 ,致膀胱气化失常 ,水液代谢障碍 ,易凝聚而成有形的痰浊水饮等阻碍之物。此型患者多伴有肺系、胃肠系慢性疾患 ,有劳倦伤牌 ,肺气虚损 ,或久病体弱之病程,机体升降功能紊乱乃其致病之由。其临床表现 :小便欲解不得 ,量少而不爽利 ,排尿无力 ,小腹下坠 ,肛门沉坠 ,神疲体倦 ,气少声低 ,劳而症状加重 ,舌质淡苔白 ,脉细弱。治疗应以大补脾肺为先 ,敛阴益气 ,恢复脾升肺降之能 ,温运膀胱气化 ,使水道通畅 ,溲便自安。方宜补中益气汤、芍药甘草汤、五苓散化裁。药选 :黄芪、党参、白术、当归、五味子、升麻、柴胡、川牛膝、芍药、枳实、桂枝、泽泻、桔梗等。
　　3、疏肝理滞通达水道
　　水液通利与否 ,除了与肺、脾、肾等脏腑有关外 ,还与肝之疏泄关系密切 ,肝之疏泄可调畅气机 ,调节肺、脾、肾等脏腑的气机升降 ,使三焦水道通利 ,脏腑气机协调 ,从而促进水液运行。情志不舒 ,窘迫紧张等因素 ,均可引起肝气郁结,疏泄不及 ,从而使三焦水液运化及气化受阻 ,水道通调障碍形成癃闭 ,本型常见于性格内向 ,抑郁型体质患者。临床表现为 :夜尿频数 ,小便不畅 ,或通而不爽 ,胁腹胀满 ,情志抑郁 ,多烦易怒 ,或症状随情志波动 ,舌红 ,苔薄 ,脉弦。应从肝论治 ,利气机 ,通水道 ,常易获效。方选 :沉香散、六磨汤出入 ,药用 :王不留行子、木香、乌药 ,枳实、大黄、琥珀、车前子、川芎等。
　　4、清热利湿解毒泄浊
　　湿性粘滞易趋下焦阴位 ,缠绵隐匿 ,且易挟兼浊、热、毒邪潜伏体内 ,伤及脏腑 ,湿热浊毒是男科最重要的致病因素。感温邪入里化热、过食肥甘等因素使中焦湿热浊毒阻滞 ,膀胱气化不利 ,小便不通。此型患者多有嗜酒、食辣之好。其临床表现为 :小便灼热黄赤 ,滴沥不畅 ,甚或突然闭塞不通 ,少腹胀满或拘急 ,或小便不能 ,涓滴难行 ,大便秘结 ,舌红脉数。论治当因势利导 ,清热利湿 ,解毒泄浊 ,使邪从窍出 ,方选 :五淋散、八正散加减。药用 :车前子、赤芍、赤茯苓、甘草、扁蓄、瞿麦、栀子、黄柏、连翘、苦参、川楝子、丹参、路路通等。
　　5、化痰逐瘀软坚散结
　　前列腺增生乃有形可征的病理产物之积聚结块 ,患者平素恣食肥甘 ,过食辛辣油腻之物 ,痰湿内生 ,流注下焦 ,阻滞脉络 ,从而形成痰瘀兼挟的病理特点。痰浊瘀阻 ,阻碍气血运行 ,津液布散失常 ;互结之痰浊瘀血败精 ,日久不散 ,留连滞塞于尿道之间 ,膀胱气化失司 ,溺不得出 ,使病症日渐加重。此类患者多体质肥胖。临床表现 :小便滴淋难行 ,或尿如细线 ,或阻塞不通 ,小腹胀满 ,拘急疼痛 ,舌质暗红带紫 ,苔白腻 ,脉涩或细沉。据“六腑以通为用”的原则 ,当化痰逐瘀 ,散结消积 ,然年老之体 ,多呈本虚标实之证 ,宜多用养血活络 ,柔润通络之品 ,以改善其微循环 ,切忌破血搜剔攻伐 ;消除瘀滞痰积 ,决非立时收效 ,应少量久服 ,缓图其功 ,方可奏效。方选 :少腹逐瘀汤、导痰汤。药用 :当归、赤芍、川芎、生蒲黄、五灵脂、没药、小茴香、半夏、枳实、茯苓、大贝母、莪术、海藻、牡蛎、夏枯草等。

       在慢性肾病的过程中，感染是最常见的并发症。慢性肾病过程中合并的感染，一是治疗困难，二是严重影响肾病的疗效和预后，属于肾病治疗中的疑难问题，应引起高度重视。我们在治疗过程有一些体会，或许可供大家参考，特介绍如下。
一　咽部感染
    咽部感染是慢性肾病中的常见感染，反复发作，治疗困难，如果咽部感染不能控制，则肾病难以缓解。辨证运用下述2方，可获得满意疗效。
1 银蒲玄麦甘桔汤
    组成：银花15克，蒲公英30克，玄参15克，麦冬10克，生甘草10克，桔梗10克。
    功效：滋养肺肾，解毒利咽。
    运用：本方是从治疗咽炎的名方桔梗汤、玄麦甘桔汤结合慢性肾炎的病机特征演变而来。用于慢性肾病过程中咽炎反复发作，表现为咽红、咽干、咽痛者。以上方煎汤代茶饮。若因咽炎而致肾病复发或加重，可于方中加石苇30克，白茅根30克，芦根30，白花蛇舌草30克。
2 加减竹叶石膏汤
    组成：淡竹叶9克，生石膏30克，太子参15g克，法夏9克，麦冬15克，生甘草6克，桔梗6克，丹皮9克，炒栀子9克，益母草30克，白茅根30克。
    功效：益气养阴，清热利咽。
    运用：竹叶石膏汤为《伤寒论》方，原方主治：“伤寒解后，虚羸少气”之证，以竹叶、石膏之辛寒以散余热，人参、甘草、麦冬、粳米之甘平以益肺安胃、补虚生津，半夏之辛温以豁痰止呕，去热而不损其真，导逆而能益其气。故广泛用于热病后气津两伤、余热未尽。本方去粳米，加桔梗、丹皮、栀子、益母草、白茅根，目的是加强清热凉血的作用，并有利咽之效。
慢性肾炎病程中有气阴两虚的表现而又反复咽痛，每因咽痛可使尿中蛋白、红细胞增多，本方用后可使咽痛不致反复发生，并可改善尿的变化。慢性肾炎合并外感的恢复期余热未尽者，亦可用本方治之，可使体温恢复正常，虚烦不寐、气逆欲呕等症消失。
二　肺部感染
    慢性肾病中合并的肺部感染，对抗生素治疗效果不好，感染不易控制。如果感染不能及时控制，会使病情变得复杂或恶化，特别是慢性肾衰患者，常常因此而肾功能急剧恶化，并可危及生命。
    组成：杏仁9克，滑石15克，黄芩9克，黄连6克，橘红9克，广郁金9克，厚朴9克，半夏9克，通草3克，贝母9克，瓜蒌皮15克。
    功效：清肺、化痰、利湿。
    运用：杏仁滑石汤为《温病条辨》中焦篇方，用于暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自汗，汗出溺短者，以杏仁、滑石、通草宣肺利湿，厚朴苦温以泻湿满，橘半化痰止呕，芩连清热燥湿，郁金芳香而开闭，使湿热之邪一并而去。本方则在原方基础上加贝母、瓜蒌以加强化痰作用，使全方变为清肺化痰之剂。因痰热蕴肺，气机不畅，郁金、厚朴则可调理气机，开闭降气；因痰热结胸，呼吸不利，黄连、半夏、瓜蒌则辛开苦降，开结通闭；因湿热内阻，小便不利，滑石、通草淡渗利湿，通利水道；合而为清肺、化痰、利湿之剂。
    本方用于慢性肾炎或慢性肾功能衰竭合并肺部感染，或外感风热、外感风寒化热，痰热蕴肺者。临床表现有发热、咳嗽、痰黄、胸痛、舌红苔黄腻、脉滑数等。
三　尿路感染
    慢性肾病很容易合并尿路感染。急性期尿路感染除有发烧、血象升高、尿中有红细胞、白细胞、上皮细胞等改变外，还有明显的尿频、尿急、尿痛、小便赤涩淋漓等尿路刺激征，中医属于“淋证”，治宜清利湿热，泻火通淋，方可用八正散（木通、车前子、扁蓄、瞿麦、生甘草、滑石、大黄、山栀）；如果用八正散效果不显著，可能与慢性肾病时人体正气不足有关，可改用导赤散合小柴胡汤。慢性期则尿路刺激征不明显，但尿化验还有红白血球、上皮细胞等，同时伴有肾阴虚的表现，如腰膝酸软、五心烦热、舌质红苔根部黄腻、脉细数等，辨证属于阴虚湿热，治宜滋养肾阴与清利湿热并用，方如知柏地黄汤加遍蓄、瞿麦等。
四　化脓性感染
    慢性肾病过程中化脓性感染也很常见，如化脓性扁桃体炎、痤疮感染、疖肿、疔毒等，特别是用激素时更容易发生。局部表现有红肿热痛，中医辨为热毒炽盛者，治宜清热解毒，凉血散血，方用五味消毒饮合犀角地黄汤加减，药物有蒲公英30克，银花15克，野菊花15克，地丁10克，紫背天葵15克，水牛角粉6克（冲服），生地15克，丹皮10克，赤芍15克，蚤休10克。若有大便秘结者，加生大黄10（后下）。
五　各种感染发烧
  慢性肾病过程中各种感染导致的发烧不退是常见而棘手的问题，西医抗感染治疗和中医常规辨证治疗效果不佳，可恒以小柴胡汤治疗，多可随手而差。用小柴胡汤时柴胡、黄芩用量宜大，柴胡可用30～50克，黄芩可用15～30克；人参必用，用量为10克；小柴胡汤要求“去滓重煎”，可提高疗效。
小柴胡汤是《伤寒论》中少阳病的主方。少阳病是伤寒的一个病理阶段。其本质特征是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，正邪分争，相持不下。其中正气已显不足是矛盾的主要方面，我们可从《伤寒论》中找到以下依据：
    ①第96条中小柴胡汤第一个主证是“往来寒热”；
    ②第97条明确指出病人的体质状态是“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热”；
    ③小柴胡汤中用了人参，甘草，大枣，显然是为了扶助正气；
    ④第265条谓“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”。其中弦属少阳，细为正气不足；
    ⑤热入血室治从少阳，用小柴胡汤。而热入血室的特定时期是妇人经水适来适断。妇人经期的体质状态当与“血弱气尽”同类。
    慢性肾病属于大病久病，气血必虚，所以慢性肾病为“本虚标实”在学术界已经形成共识。因此，慢性肾病过程中的感染发烧与少阳病的发烧类似，须用小柴胡汤治疗。(肖相如)