程士德教授是全国名老中医，学验俱丰，论治痹症更是匠心独具，境界新辟。笔者有幸跟随学习，自觉受益良多。今整理程老师论治痹证的临床思路与经验，以纶同道。   
1  搜剔通络，辨风寒湿
　　《素问•痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”若风胜者，因其善行数变之性，酸疼胀痛多游走不定，程老师选用独活、羌活、防风、等祛风之晶。羌独活《本草纲目》用治“一切风并气，筋骨挛拳，骨节酸疼”。《本草正义》以独活为“祛风通络之主药，能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利机关，故凡风痹萎软诸大证必不可少之药”。防风《本草纲目》用治“风行周身，骨节疼痹”。此三味程老师于痹证而见风胜时每多用之。另外，常加入藤类药如青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤，以其轻灵，易通利关节而达四肢。上四味祛风之余，青风藤柬能镇痛、止痒；海风藤善搜络中之风邪，对游走性疼痛效果甚佳，人称“截风要药”；鸡血藤活血补血，疏筋活络，故《本草纲目拾遗》用治“风湿痹痛，跌打损伤不可忍”。络石藤疏筋活络、宣通痹痛之余，又能凉血消肿，对肿痛之症尤为适宜。然而值得注意的是，风为阳邪，易伤阴而耗血，故而多佐以濡养阴血之晶，如白芍、熟地黄。另外也常配川芎，以其为“血中之风药”，祛风兼寓行血而息风之意。
　　若寒邪偏胜，疼痛剧烈，痛处不移，关节屈伸不灵，遇寒则甚，得温则减。程老师临证时常选用熟附片、制川乌、制草乌、细辛等温阳散寒，宣痹止痛。熟附片辛温气雄，匡扶元阳；其性善走，力逐表里之寒湿。川草乌有大毒，一般制用，随证至多加至6g，并要求先煎30min以上为慎。其中熟附片补火助阳之力稍胜，乌头散寒止痛之功较强，须明药性，因证机变。细辛以其辛温走窜，气盛味烈，辛能开闭，温能制寒；故风寒湿痹之偏于寒者，或久痹寒痛不止者，用之每有良验。然而程老师亦提醒我们：势大气雄之品，用之不慎恐有劫阴助热之弊，需谨慎审度，或佐滋阴养血为宜。
　　若湿邪偏胜，疼痛且重，或麻木不仁，则化湿之际，亦须选用散风制寒之晶如前述，再加之健脾益气。程老师多以炙黄芪、白术、茯苓、苡仁等药物进行配伍，诚所谓“盖土强可以制湿而气自足，自无顽麻也。”若湿久化痰，或关节肿胀明显，亦可师法朱丹溪从痰治痹，以白芥子、胆南星化痰通络。白芥子《本草纲目》用以“散肿止痛”，治“痹木脚气，筋骨腰节诸痛”。其对痹证日久，化生痰浊，脉络阻滞，关节肿痛之症尤宜。
　　 程老师也常选用露蜂房、全蝎、蜈蚣、乌蛇肉、油松节、追地风、寻骨风等祛痹通络。露蜂房《名医别录》用治“历节肿出”，对关节肿胀变形者针对性较强；但其有毒，程老师一般以10g为度。全蝎、蜈蚣搜剔窜透，对痹证疼痛日久，邪气深经入骨，痰湿瘀浊凝滞者，能使浊去凝开，气血冲和。乌蛇肉《本草纲目》云：“功与白花蛇同，而性善无毒。”主治“诸风顽痹”；取其“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到”之性，与前二味合用，其效益彰，且兼有止痒之功。油松节善治筋骨间风湿，《名医别录》用治“百节久风，脚痹疼痛”，常用于屈伸不利或关节肿胀，与风药同用，则定痛效果更彰。追地风用治风湿痹痛，筋骨酸疼。寻骨风则对于风湿痹痛而兼肢体麻木、筋脉拘挛者为适；亦可配合伸筋草、透骨草同治筋脉拘挛，效果更胜。
2  益气养血，护胃补肾
　　程老师认为“正虚”是痹证的重要病因之一，凡人正气内充，卫外为固，则邪不可干而不病痹；若正气虚于内，风寒湿邪乘于外，内外相合，乃成痹证。是故治病求本，先澄其“正虚”之源。验诸临床，痹证多见于女性，尤以产后、病后、或于较重的情志刺激后；此时机体气血不足，营卫失调，加以风寒湿邪侵袭，则易感发此病。因此程老师常重用炙黄芪补气升阳，调益营卫。
　　程老师亦嘱咐我们久病虚人不宜过用风药，必以养血调血、培补化源为主。‘临床多合用芎归散补血行血，尤其针对病后、产后发病的痹证患者，或久痹不愈的患者，以其多血虚不能濡养筋脉之故。值得一提的是川芎因其辛温香窜，走而不守，《本草备要》谓其治“寒痹筋挛”，其活血行气、驱风止痛之力较强，程老师于论治风湿痹痛时，每多用之。
　　程老师又指出：肾主骨，且为寒水之经，若寒湿之邪与之同气相感，深袭入骨，痹阻经络，则关节闭塞而变形，筋骨失养而不得屈伸，因此临证时补肾温阳之品亦需斟酌加用，常选用狗脊、鹿角霜、仙灵脾等。狗脊以其能祛风湿而强腰膝，《本经》称“主腰背痛，机关缓急，固痹寒湿痛”。若腰背痛明显可人杜仲、续断同用。鹿角霜为血肉有情之品，强督脉而益肾阳，虽力不及鹿茸，然不滋腻；《名医别录》用以治“四肢酸疼，腰脊痛”，于痹证每多良验。仙灵脾补肾壮阳而强筋骨，《本草纲目》谓其主治“一切冷风劳气，筋骨挛急，四肢不仁”。对痹证而兼有肾阳不足者尤宜。
　　 根据阴阳互根之理，程老师认为温阳补肾的同时，必须考虑滋肾养阴的配伍，一则使阳有所依，得阴助而生化无穷，二则监制补阳药的温燥之性。张景岳论治痹证亦提出：“宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。”程老师一般用熟地黄30g，若有发热症则改以生地黄。因地黄能滋肾水而补真阴，《本草纲目》谓其“逐血痹……通血脉”。近代医家姜春华亦指出：大剂量的生地黄对改善痹证发热症状收效甚佳。
　　痹证多见阳虚之候，而倚石认为：“凡阳虚之本，其治之有统，统于脾也。”况“脾为后天之本”，主肌肉四维，为气血生化之源。因此程老师指出不论何种痹证，脾胃的盛衰与其疗效、转归、预后都有相当程度的关系。再者痹证日久，耗气伤正，或者西药的长时间使用加重了脾胃负担，此时固护脾胃尤显重要。且若脾虚失运，痰饮内生，留注四肢关节，亦可加重疼痛、重着、晨僵、肿胀等症状。程老师常用木香、砂仁、焦三仙、陈皮等调理脾胃。
　　程老师指出：风寒湿三气为病，因个人体质不同，其证可兼夹，病有殊变，临床上须因证机变，甚者常易辙而寻，不可拘泥一法、一方。至于生活与精神上的调适，也应嘱咐患者及家属多方配合，对痹证才能有效而全面地予以治疗。致谢：本文承蒙程士德教授指导，谨表衷心感谢! (北京中医药大学)

           治痹用药，尤如用兵，功在审证求因，妙在配伍应证，辨证明，用药专，则疗效如汤沃雪，若久痹顽证者，较为难治。
　　风胜者行痹也，其痛游走不定，或上肢，或下肢，或肌肉，或关节，疼痛、麻木、肿胀，伴有恶风，药用熟地、当归、白芍、鸡血藤等养血活血，配伍羌活、独活、防风、防己、寻骨风、桂枝、附片疏风散寒，以达到“治风先治血，血行风自灭”的目的。风为百病之长，风邪多兼病，如风寒湿痹，症见风、寒、湿三邪独有的症状，治以疏风除湿，散寒镇痛，方选治疗行痹的蠲痹汤，治疗痛痹的乌头汤，治疗湿痹的薏苡仁汤化裁。风湿热痹，治以清热通络，祛风除湿，消肿止痛，方选白虎桂枝汤、四妙汤加减。
　　寒痹寒邪偏重，多由寒凝血滞经络，症见肢节筋骨肌肉疼痛明显，痛处固定不移，关节屈伸不利，得热则痛减，遇寒则痛剧，晴天症轻，阴雨天症重，舌苔白且腻，脉象沉而涩，治以温经散寒为主，佐以祛风化湿。桂枝乌头汤加减，川草乌、桂枝、白芍，当归、威灵仙、全虫等。乌头辛热，除寒逐痹，力峻效宏，川乌力缓持久，草乌效速而不持久，二者合用，效速而持久。桂枝辛温，通阳散寒，达卫入营。全虫末吞服，止痛力强。诸药配合，既散在表之寒，又除在里之冷。诸家本草皆谓川草乌有大毒，不可掉以轻心，余皆嘱咐患者用生甘草，川草乌各30g先同煎40分钟，后再与余药再煎，其逐寒止痛之效甚捷，但其药不可久服，以防其毒蓄积为害。寒痹夹湿者，上方加苍术，苡仁，蚕砂、乌梢蛇温经散寒除湿。此外，扶阳祛寒，附子亦是一味常用药，其功用补命门，暖脾土，温经络，除湿邪，对于风寒湿痹特别是阳气不足者，用之既蠲痹止痛，又温补阳气。《本草汇言》谓附子回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。仲景治痹方，率多引用。然附子力大气雄，有劫阴助热之弊，用时须当注意。
　　湿痹，肢节沉重，肿胀，麻木不仁，或酸楚疼痛，举动不力，或肢体展转困难，屈伸不利，便溏，舌苔白腻或水滑，脉象沉缓或弦紧，法以祛湿为主，佐以散寒，药用薏苡仁，羌独活、苍白术、茯苓以祛湿健脾，配伍当归、白芍既能止痛，又可缓和风药之燥。若湿痹证见初肿，可用四妙、泽泻，清热利湿消肿。病延日久，关节漫肿麻木，用南星、半夏、白芥子、桃仁、蚂蚁、全虫，以祛痰瘀湿浊之邪。久肿不愈，关节变形之征兆也，药用僵蚕、薏苡仁、防己、片姜黄。身重浮肿或关节积液，为痰瘀互结之征，宜泽兰活血利水，以白芥子、桃仁、?莶草为末醋调外敷患处，以除皮里膜外之痰瘀，舒展筋骨以除痛，切不可随意反复抽取积液。
　　热痹热邪偏胜，病机为风寒湿夹热或日久化热，壅阻经络。症见骨骱烦痛，或关节红肿灼痛，痛而拒按，遇凉则痛缓，皮肤可见环形红斑，伴恶寒发热，口干渴，尿黄，气味腥臊，舌质红苔薄黄，治以清热为主，佐以利湿，重用寒水石120g，水牛角、生地黄、忍冬藤、丝瓜络、薏苡仁各 30g，知母、赤芍、丹皮、地龙、车前子各10g，以清肌肤血络之热。夹湿者加苍术、防己、蚕砂；痛而无汗者，加羌活以宣表邪；汗多者加防风、炙甘草、生黄芪以实卫气；为防止苦寒败胃，对病程较长的热痹，常配参术扶正补脾，顾护胃气。
　　久痛顽痹，痰瘀阻滞，关节畸形固定，肌肉萎缩僵硬，骨质受损，恶风畏冷，疼痛反复发作，治以化痰通络，活血化瘀，兼以扶正，?痹丸合身痛逐瘀汤加减。关节僵硬肿痛加蜂房、僵蚕、蚂蚁、片姜黄、川草乌；拘挛肿胀痛剧者，祛风搜邪，解痉镇痛，加白花蛇、全虫、蜈蚣、炮山甲、白芍；腰脊僵直疼痛者，加狗脊、鹿角胶、桑寄生通利督脉；病久不愈，气血虚损，精髓不足，骨质破坏，当配伍血肉有情之品。熟地、当归、人参、龟鹿胶补养气血，增髓壮骨；虫类诸药，通经活络，搜风剔邪，对久治不愈的顽痹，具有一定的疗效，但其性猛且燥，用之不当，有破气耗血伤阴之虞。若能配伍益气养血之品，其效果更佳，因其既能引领诸药入血，助其药性活动之功，又可矫其燥血之弊。如黄芪味甘，既可防止因服虫类药而引起的胃部不适。又可补气走表，使分肉经络之中，风搜而表不虚，并可防止外邪再犯。
　　根据临床经验，逐瘀软坚，土元、山甲当用；拘挛筋急，白芍、木瓜可施。背脊僵直胀痛者，多用蜈蚣；肢节肿痛畸形者，多用全虫。穿山甲善窜通，配皂角除痰湿，消肿痛，引药直达病所，而改善关节之僵直。诸蛇搜风透骨，消肿解表，善治风湿游窜，肌肉关节疼痛麻木，或骨痹瘫痪。水蛭化瘀活血，散结消肿，祛瘀而不伤正，常用于虚实相兼之血瘀所致的关节肿痛诸症。另外，关节软骨退变，骨质增生者常用骨碎补、鹿衔草；尿酸性关节痛，多用萆?、薏苡仁、土茯苓以降低血尿酸而缓解疼痛。
　　痹证的发病部位不同，选用不同的引经药，可以提高疗效，如上肢常用羌活、桑桂枝；下肢用独活、牛膝、木瓜、秦艽；项背痛用葛根；脊背痛用狗脊、鹿角片；腰痛用杜肿、续断、桑寄生；胁痛用柴胡、青皮、川楝子；胸痛用郁金、栝楼、薤白；肌肉痛用威灵仙等。久病入络者，选用藤类药祛风止痛，疏通经络。如海风藤祛络中之风，善治游走性关节痛；络石藤散络中之寒；丝瓜络除络中之湿；忍冬藤清络中之热；天仙藤化络中之瘀，痹痛兼水肿者用之最宜；鸡血藤养络中之血；雷公藤治关节滑膜炎，?痹之痛最需；青风藤治关节肿大，镇痛之功显著……，诸藤性味不同，功用各异，同中有异，异中有同，临床中需要细心探索，才能体会诸药运用之奥妙。
　　血沉、抗“O”的检测对辨证施治有很高的参考价值，血沉快，抗“O”高，在热痹中可配伍生地黄、丹皮、赤芍、忍冬藤等以凉血解毒，通络止痛；在寒痹中可配伍黄芪、桂枝、附片、鸡血藤等益气温阳散寒。总之，痹证病因较多，临床症状多变，必须抓住主症，不忘兼症，因症选方，施药精当，才能取得好的疗效。

张沛虬老中医经验方---清泄泻肝汤

 

[组成]：柴胡10克，黄芩10克，赤白芍各10克，生山栀10克，姜半夏10克，当归10克，枳实5克，泽泻10克，车前子（包）12克，生军5—10克。

[功效]：清热化湿，泄肝运脾。

[主治]：慢性肝炎属肝脾湿清型，症见胸胁胀痛，口苦而干，头痛目赤，溲赤便秘，脘闷腹胀，厌食泛恶，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

[用法]：每日一剂，水煎服。

[加减]：若热象较重，烦躁口渴，或目黄肤黄，加龙胆草5克，大青叶30克，白花蛇舌草30克，（龙胆草泻肝胆实火，清下焦湿热，用治湿热黄胆疗效显著，其小剂量3—5克，有苦味健胃作用，与大青叶，白花蛇舌草配用则清热解毒更强：伴黄胆加茵陈30克，岩柏30克，以清热化湿解毒。

[来源]：《名医临证经验丛书—肝胆病》