张沛虬老师治疗慢性肾炎的经验

张沛虬老师治疗慢性肾炎的经验

浙江省宁波市海曙区中医院   张子才

摘要：慢性肾炎是由脾运不健、肾虚不藏至水浊潴留湿热为患、治疗以强调健脾补肾固精。又极为重视运用利水化浊、清热解毒、活血化瘀、扶正固本之法。药物运用及配伍。

关键词：慢性肾炎 中医药疗法 老中医经验  张沛虬

    肾炎为常见病之一，是临床上较为顽固的难治性疾病。全国第一批老中医药专家学术继承工作指导老师张沛虬老师治疗本病形成一套卓有成效并有独特见解的治疗丰富经验，临床上张老师根据慢性肾炎不同阶段所出现的主要证候，进行辨证与辨病相结合论治，匠心独运，别具特色，多获良效。颇值临证参考。今撷其要者整理于次。

一, 湿热不除  肾病难愈

    湿热贯穿于原发性肾小球疾病的始终。慢性肾炎病人由于脾运不健，肾虚不藏，不仅大量的精微物质随尿流失而出现蛋白尿，而且随着体虚邪入，水浊潴留，又极易合并感染而致热毒为患。张老认为，水浊热毒蕴久，必然进一步加重脾肾之运化、开合功能的损伤，使精微物质丢失更甚。一些慢性肾炎病人尿蛋白之所以久治不降，关键问题也就在此。故张老在治疗慢性肾炎蛋白尿时，一方面特别强调健脾补肾固精之治，另一方面又极为重视运用利水化浊、清热解毒之法。在实施利水化浊、清热解毒治疗的选药上，张老认为虽然脾肾两虚是慢性肾炎发病的内在基础,但大都患者在整个病程中都有不同程度的邪实症状存在,其中湿热毒邪最为常见，湿热既是原发性肾小球疾病的致病因素,又是肾小球疾病的病理产物，湿热不仅与肾炎的病情活动有关,而且是导致和加重肾功能损害的重要因素，也是导致肾小球疾病缠绵难愈的重要原因之一。无论是水肿、蛋白尿、血尿、高血压、高胆固醇、氮质滞留,都与湿热有直接的关系。所以湿热不除，肾病难愈。

    因此，张老在治疗慢性肾小球肾炎的过程中,十分重视湿热毒邪,不论在疾病的各个阶段,都不忘记祛邪除标,化湿解毒为目的,这也是提高疗效的关键之一。如治慢性肾炎证属湿热蕴结者，用清热凉血汤加减, 处方：荠菜花20克、马蹄金15克 、萹蓄15克、车前子15克、地锦草15克、生地15克、乌敛莓15克、白茅根30克。方中荠菜花、马蹄金清热化湿，凉血利尿；车前草、萹蓄清热行水；地锦草、乌敛梅、生地、白茅根凉血止血。诸药共奏清热化湿、凉血泻火之功。方中不专于治水，而清热凉血为主，然可达消肿之目的，虽无固涩之品，却可使其精微内藏而不致下注。

清热解毒药常选银花,连召,白花蛇舌草、蒲公英、山栀、半边莲等。清·叶天士谓：“通阳不在温，而在利小便。”利水渗湿有助于阳气通达，脏腑功能恢复，则水湿祛而气血旺。故凡见面目浮肿等式证时应加用猪苓，茯苓，车前子等利水渗湿之品。.

二, 缠绵难愈  活血化瘀

    瘀血是肾病持续发展和缠绵难愈的影响因素之一。张老认为瘀血也既是病理产物，又是致病因素，肾病可以导致瘀血形成，瘀血可以使肾病加重或缠绵难愈。如瘀血与水肿、蛋白尿、血尿 、高血压及肾功能损害无不与瘀血相关联，并认为由于脾肾两虚，水湿停聚，而使气血运行不畅，渐致肾脏瘀血络伤，缠绵难愈。

    张老在治疗慢性肾炎过程中，活血化瘀药常选用，赤芍、川芎、红花、泽兰、益母草、三七等，张老认为加入活血化瘀药后，在消除蛋白尿和恢复肾功能方面比单纯用益气补肾等治疗效好；比单用激素、消炎痛、环磷酰胺等副作用小且疗效巩固。

对慢性肾小球肾炎出现顽固性血尿和蛋白，经多方面治疗均无明显疗效者,此责之于瘀血内阻。张老对顽固性血尿者，多选用活血化瘀药合以其它多种治疗方法，如活血利水，益气活血，凉血活血，活血化瘀，及排毒化瘀。对顽固性血尿则选用茜草根、生蒲黄、琥珀未、参三七等活血止血之品；对顽固性尿蛋白则选用益母草、米仁根、小叶石苇、白花蛇舌草等活血凉血之品。

张老善用当归芍药散加减为主，处方：当归10克、川芎10克、赤白芍各12克、茯苓15克、泽泻10克、白术10克、怀牛膝10克、泽兰10克、车前子10克。本方以当归、赤芍、川芎、泽兰养血调肝活血；以白术健脾运湿，配冬、泽渗湿泄浊，如此肝脾两调，活血利水并进，药后常瘀血去，肿渐消，现代药理研究证实：当归、川芎、赤芍具有扩张血管、抗栓、抗凝的作用；而茯苓、泽泻具有很好的利尿消肿作用；泽兰既有祛瘀血，又能消水肿。运用本方时临床常将赤、白芍合用。众所周知，血与水的关系甚为密切，血不利则为水，而水停又可加重血瘀。因此凡遇血瘀水停者，活血利水实为关键的一环。

如兼肝肾阴虚证，合用滋水清肝饮加减，以滋养肝肾、化瘀利水法；兼湿热水盛，合用防已黄芪汤加减，以益气活血、清热利湿法；兼瘀血阻滞，合用丹栀逍遥散加减，以清热凉血、活血化瘀等。

在药物配伍应用上，张老喜用黄藤木配鸡血藤，以祛风活血；益母草配黄芪，以益气活；白花蛇舌草配益母草，以清热活血；益母草配山萸肉，以补肾活血对消除蛋白尿有比好疗效。

三, 脾肾亏虚  扶正为本

    慢性肾小球肾炎都有程度不同的脾肾亏虚的表现。张老通过长期的临床实践体会到, 脾肾亏虚是慢性肾小球肾炎临床产生水肿，尿蛋白，低蛋白症，高血压等症之根本。因为脾为后天之本，主运化，统血。脾虚可致患者气血化源不足，湿浊潴留，而出现水肿，营养不良，尿血诸症。肾主水，司开合，主管人体水湿的排泄和精气之贮。藏肾虚则气不化水发为水肿，肾失封藏，肾气不固， 蛋白精微漏泄于尿则形成蛋白尿。综观慢性肾炎的基本病机，亦以脾肾虚损贯穿始终，故似可认为脾不摄精,精气下陷和肾不藏精，精气下泄是导致慢性肾炎尿蛋白的直接病机。

     故张老治蛋白尿以补脾肾为主，用经验四号方加减治之。处方:黄芪15克、党参10克、菟丝子10克、补骨脂10克、泽泻10克、山药10克、女贞子10克、当归10克、律草15克、益母草30克。方中黄芪、党参补脾益气: 女贞子、菟丝子、补骨脂温肾助阳：又能改善肾脏功能，提高机体免疫力，泽泻、山药健脾利湿，诸药合用对消除尿蛋白、提高血浆蛋白及消肿有一定作用； 当归、律草、益母草行血祛瘀。并对肾性血尿有良效。本方助阳益肾，健脾益气，行水通瘀,实为脾肾双补，补通并用之剂。

    慢性肾炎多是脾肾两虚，以肾虚为主，临床用药，多从健脾益肾出发。健脾多黄芪、党参、茯苓、白术、淮山药等益气药，以增强机体抗病能力。益肾则需要辨阳虚阴虚，阳虚以附子、肉桂、巴戟、鹿角霜、二仙汤；阴虚用枸杞子、旱莲草、山萸肉、女贞子、龟板。

在消肿期退后,张老多在辨证施治基础上佐以扶正，提高疗效，常用五味异功散或味地黄汤加减，有补肾培元,健脾益气之功，使利中有补，补中有利。恢复期，为巩固疗效，防止复发，张老常嘱患者继续服药3个月或间隙服药6个月，同时避免体力过劳，预防感冒并注意饮食等。患者多能在久治不效中看到希望。

小结

慢性肾炎是引起终未期肾衰竭的主要原因，张老治疗该病有独到的见解。慢性肾炎的临床分型与中医的征候之间有一定的关系。肝肾阴虚、湿热留恋症多见于慢性肾炎高血压型，主要表现为头晕耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥，虚烦失眠，小便黄赤或涩痛不利，舌红、少苔，脉细数。治法采用滋补肝肾为主。气阴两虚症多见于慢性肾炎普通型，主要表现为：腰酸，肢体微肿，气短，面色无华，神疲倦，舌红、少苔，脉细数。治法采用益气养阴为主。阴虚湿热者多见于慢性肾炎急性发作型，主要表现为：尿血或洗肉水样尿，小便频数，时有灼痛感，腰膝酸软或浮肿，舌红、苔黄腻，脉细数。治法采用滋阴凉血、清热利湿。