肾病综合征的治疗体会
浙江省宁波市医疗中心李惠利医院 张子久 （315040）
肾病综合征的临床表现为三高一低,即高度水肿,高血脂,尿蛋白高,血浆蛋白低为特点。特别在氮质血症或尿毒症期,中西医治疗均颇为棘手。我们在临床实践中,以辨病与辨证相结合,用扶正固本,清利湿浊和活血化瘀配合祛风脱敏等法。在改善临床症状,清除或减少蛋白尿,增强机体免疫力,防止复发等方面取得了一定的效果。
风邪兼挟 当先祛风
肾病综合征是由多种原因所致的肾脏疾病,其发病机制可概括为外邪侵袭和脏腑功能失调二个方面。其中外邪侵袭常为诱发和加重病情的一个重要因素。就本质而言,外感六淫中以感受风邪最为多见,临床许多病人常感冒或感冒不愈而使病情复发或加剧,临床最明显的标志就是蛋白尿重新出现或增多。大量蛋白尿患者尿中多泡沫,从辩证学角度来看亦当属风,我们在治疗该病因外感风邪而致蛋白尿出现或增多者常用防风、苏叶、蝉衣、银花、浮萍、地肤子、白鲜皮等祛风类药,其中防风、苏叶用于外感风寒者;银花、蝉衣、浮萍用于风热上扰较重者;地肤子、白鲜皮则对因感受外邪而致皮肤搔痒、过敏者最宜。根据肾病的免疫发病机制,清除抗原及免疫复合物,中和血管活性物质是阻断病理环节的根本治疗措施。故运用祛风脱敏药治疗肾病综合征可达到调节机体免疫功能的作用。
清化之剂 贯穿始终
肾病综合征的病理特点为本虚标实。本虚主要表现为肺、脾、肝、肾等脏有不同程度的虚损;标实主要是由许多诱发因素和病理产物所致,主要有风邪、湿热、血瘀等三方面。当肾病综合征病人风邪表证清解之后,清除湿热和瘀血就必不可少。本病患者常因体内感染病灶的存在致使病情迁延难愈,或病情一度好转,因感染而再度复发。临床可见正气愈虚,则湿邪更张,湿热贯穿于本病的整个发病过程中。血受湿热煎熬,久必凝滞为瘀。久病气虚（或阳虚）不运,血行不畅而气虚血滞。西医认为,肾病综合征病人常处于高凝状态,伴有血小板聚集,纤维蛋白沉积,甲皱微循环表现为血流减慢、血管襻扩张或痉挛,畸形管襻增多等。湿热和瘀血系本病的重要发病因素,二者可由正虚所致,然一旦产生,则成为使正气更虚的因素。所以应抓紧时机清解湿热、活血化瘀以澄源,使邪去正安。我们以辨病和辩证相结合,在辩证分型的基础上配合黄藤木合剂加味,取得了较好的疗效。黄藤木合剂加味由黄藤木、鸡血藤、益母草、生地、生黄芪、白花蛇舌草、泽泻、荠菜花等组成。黄藤木又名雷公藤,为卫茅科植物,有清热解毒、退肿杀虫等功效,据研究可以改善肾小球毛细血管通透性,抑制细胞和体液免疫,故有抗炎和免疫抑制作用。本品在使用时需严格剥净皮部,先煎一小时,开始剂量不宜过大,见效后即逐渐减量。鸡血藤甘温,有补血活血之效,与黄藤木同用则于清解之中兼有活血之效;益母草活血化瘀,兼具利尿消肿之功,临床剂量可达60～100g;白花蛇舌草味苦、甘，性寒,具有清热利湿、解毒的作用。现代药理研究认为本品具有刺激网状内皮系统增生,增强白细胞及网状内皮细胞的吞噬功能和增强肾上腺皮质功能,有类似激素的抗炎作用;荠菜花味苦性凉,具有清热利湿、凉血止血的作用。现代药理发现其可降低蛋白尿;生地、泽泻均有抗炎、利尿、降脂及改善肾功能的作用;生黄芪味甘、性微温,具有补气利尿、固表生肌的作用。现代药理研究认为本品具有增强免疫功能,可使细胞的生理代谢作用增强,抗菌利尿,有明显的减少尿中蛋白的作用。总之,本方既有扶正固本的作用,又有清热利湿、化瘀的效果,特别是清利的功效尤为显著。我们认为清利药通常具有清热利湿,凉血解毒,和络散瘀的多种功能。适当的应用,多能解除或缓解湿热毒邪及其病理过程对肾脏的损害,促进肾脏病变的修复。
健脾补肾 扶正固本
肾病综合征的病机特点为本虚标实,故在法邪的同时不应忽视正虚的一面。正虚是指肺、脾、肾三脏的亏损,尤以胆肾虚损最为明显。故本病治本重在脾肾。健脾补肾类药具有滋补强壮、扶正法邪、修复病损和促进痊愈的作用。若症见面色不华,纳差乏力,腹胀,便稀,舌质淡红,脉偏细弱者,方选异功散及鸡内金、山药、薏苡仁、黄芪等补中而无碍胃之弊之方药。若见腰酸头昏,耳鸣失眠,下肢酸软,五心烦热,或口干咽燥,舌红脉细数等肾阴亏虚证时,则以六味地黄汤合二至丸加枸杞子、麦冬、黄精等滋而不腻之品。方中常以生地易熟地,因阴虚易生内热,生地性凉,于滋肾中兼有清热之功,亦无熟地滋腻碍胃之弊。对于脾肾阳虚症见腰膝酸冷,神疲畏寒,身肿腰以下为甚,按之凹陷不易起,小便短少,纳减便溏,舌淡或,苔白腻或白滑,脉沉缓等一派虚寒证象时,宜温补脾肾,化气行水,方选真武汤、金匮肾气丸及冬瓜皮、茯苓皮、泽泻等利水而不伤阴之品。一俟水肿消退,则宜补肾固摄,常用水陆二仙丹、五子衍宗丸和菟丝子、补骨脂、肉苁蓉等温而不燥之药。若尿蛋白漏失过多,正气虚衰难以抗邪时,可用冬虫夏草、鹿角胶、紫河车等滋补强壮、血肉有情之品以补充血浆蛋白,增强机体抵抗力,调整免疫功能。
撤减激素 亟防反跳
来诊患者,大多都先接受过或正在接受西药治疗。他们因停用激素或感受外邪及劳累,致本病多次反跳。有的住院几个月而疗效不显,我们则有采用健脾滋肾,清利解毒药配合治疗,不但激素顺利撤除,蛋白尿逐渐减少,疗效巩固,而且机体抗病能力见强,不易外感,能耐劳累。在使用激素的诱导剂量时患者多出现类似柯兴氏综合征的“阴虚阳亢”症状,如满月脸,颜面潮红,多毛,畏热多汗,颈背脂肪堆积,口干失眠等。这时配合使用生地、丹皮、知母、玄参、石斛、黄藤木、白花蛇舌草等以滋肾泻火,随着病情的改善,在激素递减时,阳亢症状虽有所缓解,但滋肾泻火药仍需酌情佐用,俟激素减至维持量(相当于强的松5～10mg)或停药以后,健脾补肾、清利解毒药始终相伍使用,但以扶正固本为主。在激素完全撤除,肾功能及蛋白尿等恢复正常后,至少要巩固治疗3个月以上。中药配合激素治疗要注意的是,激素撤减不能操之过急,巩固阶段相对要长些,这样不但能提高本病的缓解率,而且能明显减少复发率。
