今天天医星出席“北京中医药‘薪火传承3+3’工程建设工作会议”

赵绍琴名家研究室正式授牌

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丁光迪治刘某慢性前列腺炎案

       刘××，男，中学教师。婚后一年余未育，心情急躁，渐见午后低热，少寐多梦，遗精早泄，尿道不适，尿后有脓性分泌物，尿频，尿意不尽，会阴、精索、睾丸作胀，间有掣痛，头额昏胀，面色赤，目红，手足心热，但足膝时冷。脉细数，舌红，苔薄黄腻，诊为淋症（慢性前列腺炎）。中医辨为阴虚火旺，湿热下注。治以养阴敛阳，清化湿热。


    处方：炒生地15克，丹皮10克，丹参10克，泽泻10克，茯苓10克，炒山药15克，女贞子15克，炒知母10克，黄柏10克，制附子5克，苡仁15克，败酱草30克，石菖蒲10克，莲子青芯5克，夜交藤15克。

    连服10天，虚火症状见减，头目清楚，足膝温和，下部亦稍适，白浊减少，药病相当，继服原方。前后经3月余，病情向愈，一年之后，告诉其妻已经怀孕。


    按：本例因患者婚后一年未能得子，精神过用，精血暗耗，肾气受损而致本病。阴虚于下，火旺于上，湿热下注，症情复杂。治以滋阴稍佐引火归元。清热解毒兼以利湿，药病相当，层次分明，故初服即诸症见减，再服3月则病情向愈，从而有子。

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谢利恒治钱某湿温案

    钱×，2月24日初诊。

    发育之年，肝木渐旺，近又感受时邪，身热绵延月余，胸阻脘闷，咳呛泛恶，耳聋肢搐，兼之齿衄，舌苔灰腻而坚，脉来郁数不扬，肌肤燔灼；病属湿蒙于外，热伏于中，壅塞三焦肺胃气营之间，恐伤及正阴，薰蒸心包，有神昏痉厥之虞；亟拟开泄之法，以冀转捩。
    炒香豆豉9g  川贝、象贝母(各)9g  嫩前胡4.5g  光杏仁9g  香青蒿9g  半夏4.5g   左金丸1.8g(杵包)  鲜佛手4.5g  方通草2.4g  嫩钩藤尖9g(后入)  淡竹茹9g

    二诊：2月25日。两进开泄宣化之法，发热轻减，肌肤灼热、胸闷泛恶稍折，灰白腻苔转为灰黄，咳呛不多，耳聋肢搐未退，齿衄转为鼻衄，腰来软数，时作呓语，腹胀切之痛，大便不通；湿蕴热伏，不能外达，仍有逆传心包之虞；再从前法，参以清心润燥之品。
    淡豆卷12g  茯苓、神(各)9g  香青蒿9g  嫩前胡4.5g  嫩钩藤尖(后入)9g 左金丸1.8g(杵包)  京赤芍4.5g  小枳壳6g  野蔷薇9g  瓜蒌皮9g  干茅根15g(先煎)   淡竹叶茹(各)6g

    三诊：2月27日。迭投清宣泄化之品，齿、鼻之衄次第而愈，舌尖腻苔略化，舌根仍坚腻不退，晡热如故，热时仍觉脘闷懊憹，腹中胀，大便结，睡寐仍少，耳聪未复，脉来弦细而数，两尺沉取无力。三焦遏伏之湿热，以能泄化为上，若从少阳枢转而解，亦为中策；再拟和解通化。
    柴胡(水炙)1.5g  香青蒿6g  嫩前胡4.5g  鲜橘皮3g  酒黄芩4.5g  陈佩兰梗4.5g   杏仁、蒌仁(各)9g  小枳壳4.5g  半贝丸9g(包)  左金丸1.2g(包)  黑山栀6g  赤苓9g  枇杷叶9g(水炙，包)  淡竹叶、茹(各)4.5g

    四诊：3月2日。两进和解通化，昨兼按摩导引，大腑逐日见通，肠胃浊气得以下泄，晡时寒热亦罢，入暮酣睡逾恒，今日肤表几无热度，脘闷懊憹亦随之大减，舌尖渐现绛色，苔仍灰腻而浊；症情似可从清宣泄化一路得手，但正气已伤，乘机抚之；拟分清化浊为治。
    半贝丸9g(包)  青蒿梗9g  黑山栀皮6g  建兰叶6g  生米仁12g  光杏仁9g  方通草2.4g  赤茯苓9g  生谷麦芽各12g(煎汤代水煎药)  瓜蒌皮9g  淡竹茹9g  枇杷叶9g(包)

    五诊：3月4日。连日热退症平，今晨又复微见热度，脉濡软小数，舌苔边尖微红，中央及根部仍腻，上面微罩灰黑，惟黑色易退易生，大便又四日未行；此邪浊逗留于深幽之处者，未尽下达，遂致胃纳不开，慎防久延，又增变端；再拟通化涤肠之法，兼以宣肺之品。盖肺司出入，欲三焦之邪浊尽去，非得启此门钥，无以搜索如意也。
    川厚朴花2.4g  青蒿梗6g  干芦根9g(去节)  黑山栀仁4.5g  杏仁、米仁(各)12g  川贝(炒黄)12g  生紫菀1.5g  小枳壳4.5g  瓜蒌皮9g  麻仁丸12g(杵包)  赤苓9g  枇杷叶9g(去皮，包)  生谷芽、熟谷芽(各)15g(煎汤代水煎汤)。

    六诊：3月5日。进通化涤肠之品，大便虽未得通，而浮垢腻苔已去其大半，仅余薄黄而微带灰色，体温已平，肌肤易汗，脘中微觉闷阻；邪浊尚未尽从下达，而正阴已伤；再于通润品中加入扶养，俾肠曲蕴邪廓除为尽。
    米炒西洋参1.8g  佛手上黄皮2.4g(上二味另炖冲)  水炙黄芪皮2.4g  新会皮(炒)4.5g  川贝(炒黄)9g  熟米仁9g  杏仁、蒌仁(各)9g  麻仁丸9g(包)  方通草2.4g  赤茯苓9g  陈蒿梗9g  枇杷叶9g(炒香，包)  连须生谷芽、熟谷芽(各)15g(煎汤代水煎药)。

    七诊：3月7日。扶养正阴，润滑通化大便，迭次排泄颇畅，昨晨仍微有寒热，入晡退清，舌质转化微红，根苔仅余薄白，脉左关微弦，两尺细软，眠寐因昼多则夜少；邪浊初化，阴阳失和，交纽失常；再拟清养和化，以靖余波。
    料豆衣12g  半贝丸9g(包)  水炙桑叶4.5g  建兰叶尺许(剪断)  资生丸9g(包)  炒银花4.5g  野蔷薇花3g  水炙远志肉4.5g  橘白、络(各)4g  淡竹茹4.5g  茯苓、神(各)9g  枇杷叶9g(去毛，炒香，包)  生熟谷芽各40g(煎汤代水煎药)。

    八诊：3月8日。昨进清养和化法，今日热度未来，食欲渐启，脉来细数，舌苔微白，腹部动脉仍或跳动；郁遏之邪浊虽经反复搜剿而初有退机，惟脾阳不振，则余湿终易留滞，眠寐昼多夜少，阴阳未得交纽；再拟半夏秫米汤合枳术丸法，以运土和胃，调息阴阳。
    半贝丸12g  北秫米9g(与前药同打，包)  甜白术2.4g  米炒枳壳1.5g  焦白芍4.5g  料豆衣9g  橘白、络(各)2.4g  水炙远志肉4.5g  建兰叶尺许  茯苓、神(各)9g  生熟谷芽(各)15g(煎汤代水煎药)。

    九诊：3月12日。迭进运土和胃，调息阴阳之剂，六脉已归平静，但细软少力，舌苔前半已化，后半亦薄，渐能纳稀粥，眠寐渐安，皮肤清凉，微汗溱溱；综论病况，邪浊已次第退清，惟病久瘦甚，欲其恢复，须藉胃纳充旺，运化精微渐资营养；此时万难骤补，防其阻碍消化也。
    吉林人参须2.4g  料豆衣9g  焦白芍6g  炒枣仁9g  水炙远志肉4.5g  橘白、络(各)2.4g  春砂壳2.4g  饭蒸于术4.5g  夜交藤9g  炒泽泻4.5g  茯苓、神(各)9g  莲子芯9g  炒秫米9g  焦谷芽9g

    按：本例病已月余，始就诊于谢氏。观其症状，已见神昏呓语、高热抽搐、鼻衄、齿衄等症，设胸无成竹，措施失当，殊有神昏痉厥之虞。谢氏即据咳呛、大便不通作为本证之纲领，故通大腑以资泄化邪浊，开肺气以资通利肠腑，化湿则芳香轻清而不伤阴，逐津则滋润和顺而不损正；继则邪浊化而现阴伤津亏之兆，乃药随证转而以养阴生津为法，然犹注意护脾胃，防滋腻，故用西洋参必以米炒，取川贝而舍斛、麦。最后诸症悉退，全见虚候，则扶正培元为要，故以参、术、陈、苓以培土健脾，泽泻、通草以分化余浊而瘳。综观全案，既无刚燥伤阴之弊，又少滋腻碍湿之嫌，把握有定，层次不乱。

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周仲瑛治疗脑瘤验案一则

    蒋××，男，63岁，大学教师

    病史及检查：患者1980年曾突发头痛，呕吐，诊断为脱髓鞘病。用激素治疗，控制向愈。此次3月初，突然头痛，左侧瞳孔放大，眼睑下垂，不能睁开，伴有呕吐。1994年4月9日某军区总医院头颅MRI及CT报告提示：“图像所见，斜坡及鞍区块状异常信号，T1WI混杂略高信号，T2WI为等信号改变。斜坡膨胀，轮廓消失，视神经受压上抬，肿块占据蝶窦，CT平扫示枕骨斜坡及岩骨尖骨质破坏，密度降低，考虑脊索瘤可能(MRI号4187)”。患者因体虚，畏惧手术，于1994年4月30日来我院就诊。

    临床表现：头痛，左侧瞳孔放大，眼睑下垂，复视，时有恶心呕吐，面色少华，神疲乏力，苔黄薄腻，质红，脉细滑。

    辨治经过：初从风痰瘀阻，清阳不展治疗。药用川芎、天麻、僵蚕、南星、炮山甲、广地龙、甘杞子、石菖蒲、泽兰、泽泻各10g，生黄芪20g，葛根15g，炙全蝎5g，制白附子3g，制马钱子0.25g(另吞)。服药十五贴，头痛明显缓解，瞳孔恢复正常，眼睑狭窄有所改善，仍有复视，神疲乏力，口干，苔黄腻，质红，有裂纹，脉细。痰瘀化热，阴液耗伤，上方去南星、菖蒲、泽兰泻，加陈胆星、川石斛、花粉各10g。服药三十贴，复视、眼睑下垂进一步改善，稍有头昏，左目视糊，苔脉同前。转从标本同治，加用补益肝肾之品，上方改黄芪30g，加制首乌10g，石决明30g，连续服药四十贴，左眼睑闭合基本恢复正常，多视目糊，畏光，复视，右耳鸣响，苔黄薄腻，质暗红，脉细。从肝肾亏虚，阴不涵阳，精气不能上承，痰瘀上蒙清窍治疗。炙鳖甲、川石斛各10g，大生地、杞子各12g，生黄芪30g，葛根15g，生石决明30g，炮山甲、陈胆星、炙僵蚕、天麻各10g，炙蜈蚣、制白附子各5g，马钱子0.25g(另吞)。服药至十月初，患者自觉体力恢复，精神转佳，仅有畏光，右耳鸣响，再服原方15贴，以巩固之。病人准备按原计划接受西医手术治疗，以图根治。

    患者11月2日住进上海某医院准备手术。11月12日复查头颅MRI，提示：“蝶鞍内有异常块状信号，病变累及斜坡，鞍底下陷，视交叉上抬，双侧颈内动脉轻度外移，脑室系统无扩张，中线结构无移位”。(MRI号105340)但与某军区总医院4月9日的MRI比较，肿瘤缩小了1／3，某医院认为半年内肿块缩小如此明显，且症状改善，实在不可思议，劝患者暂不手术，用原法继观。患者复于12月7日又回到我处就诊。因停药月余，加之疲劳，患者头昏，口干明显，仍感畏光，耳鸣，苔薄腻，舌有裂纹，脉细。治拟滋养肝肾，益气升阳为主，配以化痰消瘀，解毒抗癌法，药用大生地、杞子各12g，炙鳖甲、天冬、天花粉、天麻、陈胆星、炮山甲、炙僵蚕、山慈菇各10g，生黄芪30g，葛根15g，炙蜈蚣、制白附子各5g，马钱子0.25g。服药半年余，畏光头昏等症消失，惟感有时耳鸣。1995年5月27日某军区总医院第三次检查头颅MRI并与1994年4月9日MRI片比较，肿块明显缩小了2／3。头颅MRI示“鞍区斜坡脊索瘤术后，有少许残留”(其实并未手术)(片号4184)。原方加炙水蛭5g，路路通10g，灵磁石30g，调治一月，诸证悉除。目前继续服药，巩固疗效。

    按：本例脑瘤辨证系肝肾不足，清阳不升，风痰瘀阻所致，本虚标实，兼夹为患。治疗分为三步。初诊时头痛明显，伴有呕吐，瞳孔大小异常，眼睑下垂，病情较重，标实为急，故先用天麻、僵蚕、南星、制白附子祛风化痰，炮山甲、广地龙、泽兰、炙全蝎活血通络，石菖蒲、泽泻化痰开窍，制马钱子解毒消肿，甘杞子滋养肝肾，黄芪、葛根、川芎益气升阳。复诊时，头痛、瞳孔异常等症改善，口干，舌裂明显，系风痰瘀阻，郁久化热，津液耗伤，故去南星、菖蒲、泽兰泻，加天花粉、石斛滋养阴液。继因耳鸣、目糊明显，肝肾不足，阴不涵阳，精气不能上承，本虚为主，风痰瘀结，留着未尽，故用炙鳖甲、大生地、川石斛、杞子等滋养肝肾，黄芪、葛根益气升阳，石决明、牡蛎、胆星、僵蚕、天麻等化痰软坚，山甲、炙蜈蚣、水蛭等活血通络，马钱子、山慈菇等解毒抗癌。由于辨证准确，药用得当，疗效显著。

    体会：高年罹患癌肿，肝肾气血不足，复加癌毒伤正，虚实夹杂，病情多变。故诊治肿瘤，不可滥用大剂解毒抗癌之品而忽视中医辨证，以防生变，应结合个体差异，明确肿块部位，病理特点，权衡标本先后，随证治之，切勿操之过急，轻率的易法更方。本案脑瘤病位在上，“巅顶之上，唯风药可到”，故用祛风化痰之药，配升举清阳之品，使药物直达病所；用虫类熄风搜剔之药，配化瘀软坚之品引药上行，疏通络脉、消肿散结；用益肾养肝之药，配解毒抗癌之品，扶正祛邪，标本兼顾。只要审证精确，用药恰当，守方守法，坚持治疗，常可收到满意疗效。

南京中医药大学博士生(南京，210029) 吴敏 整理

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王孟英治程芷香案

程燮庭乃郎芷香，今春病温，而精关不固。旬日后，陡然茎缩寒颤，自问不支。人皆谓其为虚疟，欲投参、附。孟英曰∶非疟也。平日体丰多湿，厚味酿痰，是以苔腻不渴，善噫易吐，而吸受风温，即以痰湿为山险，乘其阴虚阳扰，流入厥阴甚易，岂容再投温补，以劫液锢邪而速其痉厥耶？伊家以六代单传，父母深忧之，坚求良治。孟英曰∶吾虽洞识其证，而病情轇轕，纵有妙剂，难许速功。治法稍乖，亦防延误。虽主人笃信，我有坚持，恐病不即瘳，必招物议，中途歧惑，有过谁归？倘信吾言，当邀顾听泉会诊。匡余之不逮，即以杜人之妄议。程深然之。于是，王、顾熟筹。午后，进肃清肺胃方以解客邪，蠲痰湿而斡旋枢机。早晨，投凉肾舒肝法，以靖浮越，搜隧络而守关键，病果递减。奈善生嗔怒、易招外感。不甘淡泊，反复多次。每复发必茎缩寒颤，甚至齿缝见紫血瓣，指甲有微红色，溺短而浑黑极臭。孟英曰∶幸上焦已清，中枢已运，亟宜填补肾阴，清除肝热。以∶西洋参 二冬 二地 苁蓉 花粉 知（母） （黄）柏 （黄）连 （川）楝（石）斛 （白）芍 石英 牡蛎 龟板 鳖甲 阿胶 鸡子黄之类，相迭为方，大剂连投二十余帖，各恙渐退，继以此药熬膏晨服，午进缪氏资生方，各品不炒，皆生晒研末，竹沥为丸。枇杷叶汤送下。服至入秋，始得康健。孟英曰∶古人丸药皆用蜜，最属无谓。宜各因其证而变通之，此其一法也。

按：此宿有内恙，又感客邪，内外相搏，病情纠葛。夫阴亏痰湿之病，最为棘手。盖滋阴则腻湿助痰，祛痰则助热伤阴。王氏于此，不得不分而治之。温邪上受，气阻热郁酿痰，用辛凉清肺理气蠲痰，以病在上焦，乃午后进之以解客邪；阴虚阳扰，精流寒颤，自问不支，病在下焦，则早进滋肾疏肝，僭纳浮阳，固精关之键，搜隧络之痰。继而血见紫瓣，溺短而浑黑极臭，是阴津已竭，郁热兹盛，火极似水。此时若不急救将涸之阴，最易变生痉厥。况善生嗔怒，调理非易。以固本丸、三甲复脉汤、大补阴丸、黄连阿胶鸡子黄汤等化裁出入成方，大剂连服，其病始得渐减。至于善后，以脾肾双补收功。改用竹沥为丸，除经络隧窍之痰，用枇杷叶汤送服，藉其宣肃气机之力，以助其运化也。纵观本案，王氏可谓独具慧眼，辨证眼目于案中娓娓道来，治则“活法从心”，用药不随流俗，别具一格，放眼海内望其项背者无多，足资借鉴。

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清营汤功能之我见

作者：叶显纯

关键词：清营汤 功能 透热转气 气营两清

    清营汤是中医治疗温病的著名方剂之一，有关文献对其功能持有不同认识，众说纷纭，使人莫衷一是，似有通过探讨以臻一致的必要，爰将一己粗浅之见述之于下，以为抛砖引玉之举。
   
    清营汤方源及其制方原意
   
    清营汤方出吴鞠通《温病条辨》，书中提及此方凡三见，《卷一?上焦篇》载：“十五、太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。”[1]同篇又有“三十、脉虚，夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也，手厥阴暑温，清营汤主之。”[1]又在《卷二?中焦篇》载述：“二十、阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。”[1]综上所述，清营汤主治病症，吴氏再三强调“热在营中”、“邪在血分”、“舌绛而干”、“烦渴，舌赤”、“舌黄燥，肉色绛”，加以吴氏名之为“清营汤”，足见制方者初衷乃为用治温病邪热蕴于营血病症，然则后世学者基于方中组成各药既有清除营血邪热之品，复寓清除气分邪热之物，以至对《温病条辨》原意并未予以认同。
   
    有关文献对清营汤功能的不同认识
   
    虽然吴氏创制清营汤原意未被后人接受，但其方药组成对于温病邪热已然入营、气分邪热尚未尽除之际，仍有临床实用价值，故有关中医方剂、治法等专著均予录载，以至流传颇广，而且对其功能亦进行补充，只缘仁者见仁、智者见智，遂使所说功能并不一致，为了能较为全面地了解有关文献的不同认识，仅据手头资料略予归纳，引录如下。
   
    1、认为清营汤功能为“透热转气”的有以下5书：
   
    ①《中医方剂学讲义》说：“温邪乍入营分……犹可透营泄热，仍转气分而解，正如叶天士所谓‘入营犹可透热转气’，本方立意即在于此。”[2]
   
    ②上海中医学院编《方剂学》说：“邪热乍入营分……犹可透营泄热，仍转气分而解，本方就是根据‘入营犹可透热转气’的意思所制定的。”[3]
   
    ③《中医方剂临床手册》说：“综合诸药……使乍入营分之邪热，可以透出气分而解。”[4]
   
    ④《医方发挥》说：“本方是治疗邪初入营的代表方……热邪初入营分，是由气分而来，此时……气分症状尚未全解，营分症状即已出现……其治法是使营分之邪仍转至气分而解，即叶天士所谓‘入营犹可透热转气’之法。”[1]
   
    ⑤《古今中医治法精要》在“透热转气法”概念中说：“温热之邪初入营分，气分症状尚未全解，营分症状即已出现……可采用……综合治法，以截止温邪深入，使邪由里达外，由营分转出气分而解……清营汤作为本治法代表方剂。”[5]
   
    2、认为清营汤功能“透热转气”，体现了“气营两清”治法，以及认为清营汤可达到“气营两清”目的，“亦即”或“并有”“透热转气”意思的有以下4书：
   
    ①广州中医学院主编《方剂学》说：“本方是清营透气的代表方……温邪初入营分，根据叶天士《外感温热篇》提出‘入营犹可透热转气’的理论……使热邪转出气分而解，体现了本方气营两清之法。”[6]
   
    ②陈伟等主编《方剂学》，所说与上书雷同。[7]
   
    ③广东中医学院主编《方剂学》说：“本方治症是温热之邪由气分转入营分……宜在清营解毒之中，配以清气分之药，达到气营两清的目的，亦即《外感温热篇》所说‘入营犹可透热转气’的意思。”[8]
   
    ④《中医治法与方剂》说：“本方犀角清营凉血，……银花、连翘、竹叶以清气分热见长，配入方中，不仅协同奏清热解毒功效，并有‘透热转气’的意思，使营热因开达作用转出气分而解。”[9]
   
    综上所述，可见主张清营汤功能“透热转气”者，9书均皆涉及，而认为功能“气营两清”者仅有4见，即此4见亦尚未摆脱“透热转气”之说，只占小部分，似应认同“透热转气”为是。然则学术问题并非以少数服从多数为准则，尚需根据正确的理论认识与临床实践予以衡量，何况其中尚有某些概念有待澄清，作用机制尚需进一步探讨，因而还不足以作为定论。
   
    “透热转气”与“气营两清”功能机制不容混淆
   
    上述中医方剂及治法专著，或认为“透热转气”体现了“气营两清”，或认为“气营两清”亦即“透热转气”的意思，将两个不同功效全然或几乎视为相同作用，如此混淆概念的论述不够妥当，因为对于“透热转气”，《医方发挥》解释非常清楚：“其治法是使营分之邪仍转至气分而解。”[1]《中医方剂学讲义》亦明确指出：“温邪乍入营分……但犹可透营泄热，仍转气分而解。”[2]而“气营两清”则是双管齐下，直接同时将气分、营分邪热一并清除，并不通过宣透作用将入营邪热使之再回到气分，怎能说“透热转气，体现了气营两清”或“气营两清，亦即透热转气”呢？这些混淆概念、不合情理之说，需要力予纠正。
   
    对清营汤功能“透热转气”的不解之处
   
    叶天士《外感温热篇》创“入营犹可透热转气”之说，仅举犀角、玄参、羚羊角三药为例[5]；吴鞠通《温病条辨》创制清营汤仅历述主治病症，并未说明即是禀叶氏“透热转气”治法所制，可见二者本是风马牛不相及的各自表述。自从1964年南京中医学院所撰《中医方剂学讲义》将两者撮合，认为清营汤立意即在叶天士所说“入营犹可透热转气”，于是一唱众和，广为流传，诸凡方剂教材、中医治法专著无不采纳，认为清营汤具有“透热转气”功能，甚至推许为“透热转气”的代表方，形成医家、学者之共识，惟是其中存有不合情理之处，不能令人无惑，由于迄今尚未见有详予说明可释疑团者，爰将一己不明之处述之如下。
   
    1、清营汤中犀角、生地、丹参均无宣透作用，何以能将入营邪热透出气分？既然认为清营汤能将入营邪热透出气分，则必须具有能入营血，并兼有宣透作用的药物，才能在药性到达营分以后，发挥宣透功能，达到将邪热向气分透出的目的，此乃极为浅显之理，毋庸详析者，然而清营汤中虽有犀角、生地、丹参等能入营血之品，却无一具有宣透之性，试问怎能将入营邪热透出气分？此不能无惑者，一也。
   
    2、清营汤方用金银花、连翘均为气分之药，怎能将入营邪热透出气分？基于上说，如欲将入营邪热透出气分，必须具备能入营血、且有透发作用的双重功能。金银花、连翘二药均为气分之药，除了徐大椿《神农本草经百种录》指出连翘“凡在气分之郁热，皆能已之。”[10]《中医方剂学讲义》还进一步认为：“身热烦渴，是气分犹有温邪……故用……银花、连翘……清泄气分之邪。”[2]《中医治法与方剂》亦说：“银花、连翘、竹叶以清气分热见长。”[9]谓其能将入营邪热透出气分，怎能令人信服？此不能无惑者，二也。
   
    3、据雷载权《中药学》称：金银花“本品有透营转气之功”[11]，陈家英《古今中医治法精要》说：“银花、连翘等宣透疏导……使邪由里达外，由营分转出气分而解。”[5]《中医治法与方剂》说：“银花、连翘、竹叶……并有‘透热转气’的意思，使营热因开达作用转出气分而解。”[9]《医方发挥》说：黄连、竹叶心、金银花、连翘“四药合用并能‘透营转气’，使邪热转出气分而解。”[1]此外，广东中医学院主编的《方剂学》[8]、陈伟主编的《方剂学》也说：“黄连、竹叶心、连翘、银花……并透热于外，使邪热转出气分而解。”[7]与《医方发挥》持相同认识。对于以上诸多看法不知究以何者为是，抑或功能并无差别？果真上述诸药均能“透热转气”，是否还要加用犀角、生地黄等药进行治疗？如果不必加用，还能称为清营汤否？如果仍需加用，岂非浪费药材、增加病家负担？此不能无惑者，三也。
   
    4、清营汤是为治疗温邪已入营分、气分邪热尚未全解所制，此时将入营邪热透出仍至气分，岂非促使气分热势愈威，怎能反会“而解”呢？广东中医学院《方剂学》说：清营汤是治疗“温热之邪由气分转入营分……而气分之邪尚未尽解者”[8]之剂，《医方发挥》也说：“本方是治疗邪初入营的代表方……气分症状尚未全解，营分症状即已出现”[1]的病症。两见相同，都突出气分邪热尚未尽解，因此如果服用清营汤确能将营分热邪透出、仍转至气分，可想而知必然会导致气分热势益炽，怎么反会有如《医方发挥》与陈伟等主编《方剂学》等书所说的使“邪热转出气分而解”[1，7]呢？此不能无惑者，四也。
   
    以上四惑，皆在阅读诸家文献论述清营汤功能后而萌发，感到或有违情理，难以自圆其说，或不符推理，自相矛盾。追其源流当是既崇信叶天士“入营犹可透热转气”之说，又将清营汤奉之为“透热转气”治法之代表方使然，不仅令人读后难免疑团丛生、不能理解，抑且由于人云亦云，广为流传，误导后学，诚非治学者应有之严谨态度。鉴于迄今尚未见质疑者，笔者愚钝不敏，敢以同道浙江上虞柴中元先生所说“应为后学指迷、无为贤者讳失”[12]为铭，历举不解之处如上，尚祈高明者赐予开导，以启茅塞。
   
    清营汤功能似以“气营两清”为宜
   
    称清营汤功能“透热转气”，显违情理已见上述，吴鞠通命名“清营”未及清气，疏于全面亦非允当，唯有关文献认为“气营两清”，则切中肯綮，符合实际，深以为然，理由有三，述之于下。
   
    1、从所治疗病症来看，既然气分邪热尚未尽解，而入营邪热已现，理应“气营两清”、双管齐下始为恰当，如下述文献皆有述及。
   
    ①《温病条辨》引用汪延珍所说：“此条以舌绛为主，绛而中心黄苔，宜气血两清。”[1]
   
    ②广东中医学院《方剂学》说：“本方治症是温热之邪由气分传入营分……气分之邪尚未尽解……治法上宜在清营解毒之中，配以清气分之药，达到气营两清目的。”[8]
   
    ③傅衍魁等《医方发挥》说：“温热之邪由气入营，热伤营阴，而气分热邪尚未尽离……故治法上应将清营解毒和清气泄热之品互相配伍。”[1]
   
    以上三说，均从所治病症的病因、病机角度阐明采用气营两清治法的必要性。
   
    2、从方中组成药物来看，既有清泄气分邪热之品，复寓清营凉血之物，可奏“气营两清”之功。
   
    ①《中医方剂学讲义》说：“方中犀角、地黄、丹参清营分之热……身热烦渴是气分犹有温邪，故用竹叶（原方为竹叶心）、黄连、银花、连翘……清泄气分之邪。”[2]
   
    ②成都中医学院《中医治法与方剂》说：“本方犀角清营凉血……银花、连翘、竹叶（原方为竹叶心）以清气分热见长。”[9]
   
    ③《医方发挥》说：“犀角咸寒，入营入血……既能清除营分热毒，又能凉血散瘀，为方中主药……佐以黄连泻火解毒，竹叶心……专清心气……是以清气分之热。”[1]
   
    以上三说，均从分析方中药物性效，阐明本方将清气药与凉营药合于一方，为证实本方确具“气营两清”功能提供了强有力的依据。
   
    3、从临床具体应用可根据气、营双方的热势强弱进行加减变化来看，也反映了本方既具清气、又能清营的双重作用。
   
    ①《医方发挥》说：“若气分热盛而营分热轻，宜重用金银花、连翘、竹叶心等清热解毒之药，相对减少犀角、生地黄、玄参的用量。”[1]
   
    ②《中华本草（精选本）》在连翘条中说：“热邪入里，初涉营分而致……斑疹隐隐……可与水牛角、生地、金银花等配伍，以清营透热。”[10]
   
    以上二说，前者指出若气分热重可重用银花、连翘、竹叶心等清气药；后者虽未明言营分热盛，但从“斑疹隐隐”四字推敲，可以认为营分热势较为炽盛，因而需与犀角、生地黄等配伍应用；足见从临床具体应用亦可了解本方具有“气营两清”功能。
   
    综合上述三个理由，认为清营汤是“气营两清”之方，理法相符、药症相当，既具说服力，又有可信度，在教学上可使学生易于理解，在临床上具有指导意义，建议今后对其功能采用此说，舍弃纠缠不清、存有争议之“透热转气”说，未稔能否获得首肯？
   
    参考文献
   
    1  傅衍魁，等主编.医方发挥[M].沈阳：辽宁科技出版社，1984：193～195.
   
    2  南京中医学院主编.中医方剂学讲义（中医学院试用教材重订本）[M].上海：上海科技出版社，1964：89～90.
   
    3  上海中医学院编.方剂学（上海市大学教材）[M].上海：上海人民出版社，1974：38.
   
    4  上海中医学院中药系方剂学中药学教研组编.中医方剂临床手册[M].上海：上海科技出版社，1982：33.
   
    5  陈家英主编.古今中医治法精要[M].上海：上海中医药大学出版社，1997：171.
   
    6  广州中医学院主编.方剂学（全国高等院校试用教材，中医中药专业用）[M].上海：上海科技出版社，1979：59.
   
    7  陈  伟，等主编.方剂学（中医基础理论系列丛书）[M].上海：上海中医药大学出版社，1990：113～114.
   
    8  广东中医学院主编.方剂学（中医学院试用教材）[M].上海：上海人民出版社，1974：29.
   
    9  成都中医学院中药方剂教研组编.中医治法与方剂[M].北京：人民卫生出版社，1975：263～264.
   
    10  《中华本草》编委会.中华本草（精选本）[M].上海：上海科学技术出版社，1998：1455，1458.
   
    11  雷载权主编.中药学（普通高等教育中医药类规划教材，供中医中药类专用）[M].上海：上海科技出版社，1995：67.
   
    12  柴中元编著.温病求真[M].北京：中国中医药出版社，1996：779.

治心悸当重痰瘀

作者：杨杏林

关键词：心悸 痰瘀阻络 温阳化痰通络

摘要：痰瘀阻络是心悸发病的重要因素，许多心脏疾患大多可见有痰饮和血脉瘀滞的病理过程，而痰瘀阻络又往往进而加重病情和症状。痰瘀阻络导致心悸的原因是多方面的，如外淫内伤，操持劳损，致水湿痰饮内停，清阳失旷；或本脏阳气虚衰，痰浊水饮乘侮，上凌于心；或内有宿痰郁火；或外感时邪伤正，凡此种种均可导致痰瘀阻闭心络，出现心悸怔忡。痰瘀阻络多为标，而心脾阳气失司则为本。心阳痹阻（衰弱）不仅会导致血脉瘀阻，而且也不能宣散痰湿，出现痰浊痹阻心脉，引发心脏病的各种症候。治疗痰瘀阻络型心悸的基本方法是通阳化痰，祛瘀通络，临床常用瓜蒌桂枝汤合温胆汤加减。

   
    心悸是指包括惊悸、怔忡在内的以心脏发作性急剧跳动，伴惊恐不安，惶然不能自主的一种病症，发作时常伴有心律失常，但也有相当一部分人没有心脏器质性变化，仅仅是自我感觉心慌心悸。
   
    历代医家对心悸论述颇多，病机无非虚实两端。虚证多为气血不足，心失所养；而实证可见于痰湿、郁热、血瘀、气滞等。以笔者临床所见，心悸以痰瘀阻络者为多。即使一些气血不足的患者，也常伴有痰湿内阻、血瘀气滞。因此，在心悸的治疗中，重视温阳化痰、祛瘀通络往往是提高疗效的关键。
   
    痰瘀阻络是心悸发病的重要因素
   
    心悸是心系本脏症候。心脏疾患如冠心病、肺心病、先天性心脏病等均可出现心悸怔忡的症状，尤其伴有心律失常时更是主要临床表现。在这些疾病的发病中，大多可见有痰饮和血脉瘀滞的病理过程，而痰瘀阻络又往往进而加重病情和症状。
   
    心为阳脏，主血脉，内藏神明。《医方难辨大成》指出：“人身清阳之道，果得顺正流行之乐，毫无逆滞壅塞之患，则气自充实，不致有空乏馁败之殃；神自完固，不致有虚怯惊惕之祸。”所以，若心脉气血充沛，阳气通行，则心气轩敞，清宁无邪，神自安定。而外感六淫，内伤七情，皆可阻闭心胸阳气，令气血不畅，致痰饮内停，湿邪凝滞。心脉既受痰湿之邪侵扰，则气机郁滞，血流受阻；邪扰神舍，则心无所主，怔忡怵惕。故《素问?痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”说明外邪侵入心脉，瘀阻络道可引起心悸。有关痰饮导致心悸的见解，自东汉张仲景在《伤寒杂病论》中首创其说，一直被历代医家所重视，并代有发挥。如张景岳认为是水饮内停，“水既内停，心自不安，故为悸也。”李用粹《证治汇补》中说：“痰迷于心，为心痛惊悸怔忡恍惚。”现代著名中医学家刘渡舟先生列举心被邪扰作悸的四种情况，其中因痰饮而引起的有三种。[1]黄文东先生诊治心悸时认为，脉络瘀阻是导致心动悸，脉结代的关键，故采用温通心阳，化痰顺气的同时还注重活血化瘀，通利血脉。[1]
   
    痰瘀阻络导致心悸的机理探讨
   
    引起痰瘀心悸的原因是多方面的，如外淫内伤，操持劳损，致水湿痰饮内停，清阳失旷；或本脏阳气虚衰，痰浊水饮乘侮，上凌于心；或内有宿痰郁火；或外感时邪伤正，凡此种种均可导致痰瘀阻闭心络，出现心悸怔忡。然而，痰瘀阻络多为标，而心脾阳气失司则为本。由于心的功能首先是阳气功能，通过心阳（气）的推动而“主一身之血脉”。心阳不仅运行气血，也参与布化津液。诸阳受气于胸，如邪恋胸中，胸阳不振，则津液不布，凝聚为湿为痰。故心阳痹阻（衰弱）不仅会导致血脉瘀阻，而且也不能宣散痰湿，出现痰浊痹阻心脉，引发心脏病的各种症候，包括胸闷气短、胸痛、心动悸、脉结代等。因此，治疗时要注重温通心阳，阳气行则阴霾散，血气通畅。
   
    中医学很早就有痰瘀同源的观点，如《圣济总录》认为，“脉道闭塞，津液不通”是形成痰邪的主要原因；晋巢元方在《诸病源候论》中也指出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”都说明痰与瘀的关系密切。现代学者的研究进一步证明痰浊证病人血液中全血粘度、血浆粘度、红细胞比积之异常与非痰浊证组及正常人对照均有显著性差异。[2]还有人对痰证和瘀证做了临床分析比较，指出痰证和瘀证无论在发病机理和临床症候等方面均有一定的内在联系。[3]
   
    温阳祛痰化瘀法治疗心悸
   
    痰瘀阻络型心悸患者除心悸外，还可兼见胸闷胸痛、心慌气憋、脘痞纳呆、舌青苔腻等，痰湿化热者则有苔黄腻，脉濡数等证候。治疗的基本方法是通阳化痰，祛瘀通络。笔者临床常用瓜蒌桂枝汤合温胆汤加减。方药组成：瓜蒌12g，丹参15g，枳实10g，竹茹10g，半夏10g，桂枝10g，远志10g，茯苓15g，陈皮10g，红花10g，炙甘草6g。方中桂枝、瓜蒌、等温通心阳，化痰宣痹；半夏、茯苓、远志、竹茹祛痰除湿，茯苓又有助桂枝温阳利湿的功效；丹参、红花活血化瘀通络；枳实、陈皮行气舒脾；炙甘草既可补益心脾，又能调和诸药。如有舌苔黄腻等化热之象可加胆南星、黄芩、黄连清热化痰；若心神不宁，心中大悸者可加磁石、龙骨。对气虚伴有乏力心慌，动则气短者加黄芪、太子参、茶树根；若口唇紫暗，舌有瘀斑者重用丹参30克，并加川芎、赤芍；心律不齐，脉结代加苦参、灯心；大便稀薄用瓜蒌皮，大便干结或解而不爽加熟大黄、川厚朴；失眠或寐而不安，惊惕易醒加生龙齿、柏子仁。
   
    病案介绍
   
    例一：李××，女，52岁，干部。2001年5月20日初诊。病历号：204634。主诉：心悸阵作，胸闷气短，反复发作3年余。伴夜寐惊醒多梦，乏力纳差，心电图检查见室性早搏，T波低平。脉细而软，偶有歇止，舌质淡红苔薄白稍腻，舌边有瘀点。证属心脾不足，气虚血瘀，心神不宁，治拟益气养心，活血安神，方用归脾汤加减。处方：党参15g，当归12g，茯神15g，丹参15g，黄芪15g，磁石30g，白术10g，远志10g，淮山药12g，五味子10g，炙甘草10g。
   
    上方连进20帖，诉乏力、睡眠较前好转，但胸闷心悸仍作，诊脉细弦，脉来不匀有歇止，舌象基本同前。因思朱丹溪有惊悸怔忡责之“虚与痰”之说，乃拟温阳益气，行气化痰，活血通络法。方予：桂枝10g，瓜蒌12g，茯苓15g，远志10g，丹参15g，黄芪15g，枳实10g，陈皮10g，红花10g，磁石30g，半夏10g，炙甘草10g。
   
    连进7帖后，诉胸闷明显减轻，心悸发作减少，神爽纳增。以此方加减再服1月余，诸样症状基本消失，早搏亦控制。
   
    例二：居××，男，46岁，大学教师。2003年4月16日初诊。病例号：020463。心悸病史2年，遇劳则加重，被某西医院诊断为“冠心病”、“频发房早”，服用心得宁、心律平等药后有所好转，停药则又复发。平素有胃病史。心电图检查为频发行房性早搏伴差异传导，ST-T改变。刻下常感心前区闷痛，心悸气短，劳累则明显；多食胃胀，大便稀薄，日2次，舌质淡暗，苔白稍厚，脉结。证属思虑烦劳过度，心脾两伤，痰瘀阻络。中阳不振，痰湿内停，清旷之区失调；气逆胸中，神无所归，气乱则心悸阵作；心脉被遇遏，血运失常，故脉见结代。治以益气温阳，行气化痰，活血通络。处方：党参15g，桂枝10g，当归12g，远志10g，炙甘草15g，瓜蒌皮12g，麦冬10g，丹参15g，半夏10g，茯苓12g，厚朴10g，枳实10g，灵磁石30g。
   
    二诊。服药7剂后心悸减轻，胸闷心痛亦瘥。但感乏力纳少，大便质稀软，按脉仍有早搏，舌苔白。胸阳渐复，心气得安，惟心气久虚，湿瘀阻络，血脉凝涩，故守原法，加黄芪30克，桃仁12克，以加强益气活血。前后加减服用2月余，诸恙悉平，神爽力健，早搏基本消失。
   
    参考文献
   
    1  单书健，等. 古今名医临证金鉴心悸怔忡卷[M]. 北京：中国中医药出版社，1999：104，172
   
    2  孙建芝，等  痰浊证微观辨证指标的实验研究[J]. 河南中医，1996，（2）：21
   
    3  李小兵，等  痰证和血瘀证的临床分析比较[J]. 中医杂志，1993，（1）：47  

陈亦人教授治疗耳聋经验   

   陈亦人教授系全国著名伤寒学家，博士研究生导师，政府特殊津贴获得者。力倡“六经钤百病”，常言：“《伤寒论》非伤寒外感专书，是伤寒与杂病合论。六经辨证论治方法对临床各科多种疑难杂病，疗效显著。尤其对耳鸣耳聋的诊治，富有独特的经验。其辨治着意在“通”，习用“菖蒲”以通窍。然通窍之法，有补泄之不同。我随师临证多年，兹将这方面的经验，整理介绍如下：

    一、心开窍于耳，滋阴不忘通阳

    例：伏××，女，48岁，家庭妇女，1994年1月3日初诊。罹病多年，耳鸣失聪，寐差梦多，昼则精神蒌靡，口干乏味食少，自觉间脑烦乱，记忆力减退，心慌不安，稍动易汗，四末清冷，舌红无苔，脉沉细。肾主耳，心亦开窍于耳，病乃心失所养，方以桂甘龙汤加味：嫩桂枝6g，炙甘草10g，煅龙牡各15g，净白薇10g，川百合15g，五味子3g，甘松6g，合欢皮15g。5剂。1994年1月11日复诊。药后诸症均减，方证合，前法继进。原方桂枝改10g，五味子改6g。5剂。1月18日三诊。耳鸣继续改善，食能知味，夜寐尚可，上方去甘松加菖蒲6g。5剂。2月1日五诊。耳鸣已止，舌仍少苔，原方加重百合用量继服，以巩固疗效。9月中旬，该患者因搓麻将，过度疲劳，耳鸣复作如前，听力减弱。他医给予熟地、杞子、当归、白芍、五味子等药。药后耳聋越发严重。10月25日再次求诊，视其苔净，口中不干不苦，治仍按原法补心通阳，加柏子仁10g，收效。

    按：清·张璐云：“耳者肾之窍，足少阴经之所主。然心亦寄窍于耳……盖肾治内之阴，心治外之阳。合天地之道，精气无不变通，故清静精明之气，上走空窍，耳受之而听聪矣”(《张氏医通》)。可见，耳虽由肾所主.但也需心阳的温煦。桂甘龙牡汤即桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎。出白《伤寒论》，原用于治疗汗出过多.心阳亏损之心悸烦躁证。虽未言治耳鸣耳聋，但若结合原文75条：“未持脉时，病人手叉白冒心。师凶教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚，故如此”互参，以桂甘龙牡汤温通镇摄，甚为合拍。陈师在临床上治耳聋抓住“心慌喜按，汗多”这主要特征，结合肢冷神萎等表现，投以桂甘龙牡汤，每每应手取效。本例患者心阳亏虚.心阳失展，而寐差梦多，舌红无苔显然又是阴伤之象，故加用百合、五味子、柏子仁滋养阴液。而白薇治虚烦(《本草述》)，合欢皮安神.甘松醒胃。该患者曾服用熟地、杞子、当归、五味子等药，药入耳鸣耳聋越发严重。其所以然.是但知耳为肾主，不晓亦为心窍。一见阴伤就滥投滋补厚腻之物，且未能顾及心阳一面。不独阴液难复，而仅余之阳气更伤，窍闭尤甚。故陈师力主滋而不腻，养阴不忘通阳，寓通于补。

    二、宗脉聚于耳，开窍应先养血

    例：××，女，47岁，会计。1994年9月l4日初诊。左侧耳鸣闭气，作痒胀痛，听力减退，头昏头晕目眩，时常头痛，每次经尽后必剧痛一次，晨起面浮，寐热则肿甚，性情急躁，不能自耐，食辛辣则口咽充火，食参则脘中痞满，月经周期延长，经量减少。色淡有血块，大便干结难解，舌质淡苔薄，脉弦。肝血不足，耳窍失养，治以养血柔肝，方以逍遥九出入。全当归12g，大白芍12g，川芎l0g，柴胡6g，山栀6g，泽泻i0g，炙甘草6g，双钩藤l5g(后下)，菖蒲l0g，天麻6g。7剂。9月22日复诊。药后头痛未作，耳鸣闭气略减，苔薄黄，舌尖红，原方增入清疏。9月29日三诊。耳鸣闭气已愈，大便易解，面浮依然，继予逍遥丸调理。原方加夏枯草l0g，苦丁茶l0g，7剂。

    按：肾生髓通脑，“髓海不足，则脑转耳鸣”，肝血也司濡养耳窍之职。如肝血亏损，供养不足，耳廓失荣，耳窍失聪。本例患者年届七七，月经将竭，血海不足，不能上养，故见头痛。经后血失.其痛更剧。阴血不足，因虚生火.辛辣之物可助其势.故食辛辣觉口中喷火。肝体阴而用阳，肝血不足，疏泄不利，而见性情急躁。不能助脾运化水各，则食入脘中痞闷。大便干结，亦是血虚之象。耳道闭气.且耳道作痒胀痛，不但血亏，还有风热之邪乘虚侵入。正如《疡科选粹》所言：“厥阴肝经.血虚风热，或肝经燥火风热，皆能致耳疮.必内热痒痛，用当归川芎散、柴胡疏肝散、栀子清肝汤、逍遥散选用”。当归、川芎、芍药养血柔肝，血充则头晕头痛自正，大便自解；柴胡疏肝，使肝气畅达，肝血得养，气血调和；血虚生热用山栀清泄。“眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”(《本草纲目》)。钩藤，“手足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火。惊痫眩运，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸症自除”(本草纲目》)，泽泻“治五劳七伤，主头旋，耳虚呜”(《日华子本草》)。

    三、胆经循于耳，清热尚需佐引

    例：姚××，男，57岁。农民。1993年8月20日初诊。病已半月，初起感冒发热，咽喉肿痛，继之右耳鸣响如蝉噪，少有间歇，伴右侧偏头痛，右齿龈及面颊肿胀疼痛，不敢进食咀嚼。午后体温上升，最高达39.1℃。因耳呜，牙痛，晚上无法入睡。经用抗菌消炎止痛西药及叠进清热解毒之剂，除咽喉肿痛稍有减轻外，余证不但不减，反有加重之势。刻诊：右侧面颊及牙根部红肿，触之痛甚，张口困难，舌苔薄黄腻罩灰，脉弦带数，病属少阳，痰火上炎，治当清泄少阳痰热，以小柴胡汤加味。软柴胡8g，淡子芩8g，法半夏8g，升麻12g，黄连3g，细辛3g，川芎20g，白芷l0g，菖蒲10g，生甘草6g。3剂。药入当天疼痛即减，晚上已能入睡，耳呜声稍轻，三剂后病去大半，饮食时牙已不痛，再进4剂痊愈。随访1年未曾复发。

    按：《伤寒论)231条日：“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹部满，胁下及心痛久按之，气不通，搏干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄……耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。本条虽曰阳明中风，实为三阳合病，其中脉弦，胁下及心痛，久按之气不通及耳前后肿，为少阳经症状。足少阳经脉起于目锐皆，上头角，下耳后，入耳中。264条又明确提出：“少阳中风，两耳无所闻……”。本例耳呜、头痛偏于一侧，耳前后肿，脉弦，是为少阳邪气窒滞，故以和解少阳而病愈。方中柴胡、黄芩为小柴胡汤主药，清泄少阳邪热.且起引经报使作用。配升麻、黄连加强清热解毒，而佐以细辛、川I芎、白芷、菖蒲通窍止痛，生甘草既清热又和诸药。诸药相合使半月之疾，一剂知，七剂痊愈。前医叠进清热解毒而未效，是因未辨病位之所在，没能佐引之故，改遵仲景理法，疗效遂彰，此亦六经钤百病之明证。

    小结

    五脏开窍理沦源于《内经》。五脏藏于内，分别与五窍相互络属。砍知其内，观乎其外，耳疾从肾论治，鼻病以肺论治，这种理论一直为后世遵从。然人体是一个有机整体，决非象上述关系那么机械，一脏可与诸窍相关，一窍又并非独为一脏所主。陈老一直强调临床应具体问题，具体分析，本文所述耳呜耳聋即是通过治心，治肝胆而愈。六经辨证，不但能用于外感疾病，而且也适用于内伤杂病的辨证。临床可据其病位所在、循经所过及功能失常情况而归属某经经论治，仲景之方药可广泛运用于现代临床各科。陈老始终重视伤寒理法的临床运用.以上：所举医案可见一斑。

南京中医药大学（江苏，210029） 赵鸣芳

姚×男，成年。初诊日期：1955年2月16日


病起五日，身热高亢，得汗不解，头痛，胸闷泛恶，肠鸣泄泻，苔腻口苦，脉浮濡滑数，春温之邪夹湿滞互阻，肠胃运化失常，症势鸱张，毋忽。


清水豆卷12克 黑栀6克 银柴胡3克 薄荷叶3克（后下） 辰赤苓9克 块滑石12克 福泽泻6克 银花炭12克 煨葛根4．5克 制半夏4．5克 姜川连0．9克 酒炒黄芩4．5克 甘露消毒丹15克（包煎）1剂。


二诊：热势较低，泄泻已差，腹痛来尽，胸闷泛恶见减，夜不安寐，苔腻口苦，脉濡滑数，春温湿滞互阻，肠胃三焦不和，再投葛根芩连加味，原方出入为继。


煨葛根4．5克 水炒川雅连1．2克 炒黄芩4 ．5克 清水豆卷12克 黑栀6克 银柴胡3克 辰赤苓9克 块滑石12克 福泽泻6克 银花炭12克 焦六曲9克 甘露消毒丹15克（包煎）1 剂。


三诊：泄泻止，身热退，胸闷、泛恶亦轻，夜寐较安，苔薄，脉濡小数，再以原方出入，以尽余波。


清水豆卷12克 黑山栀4．5克 银柴胡3克 霜桑叶9克 辰赤苓9克 块滑石12克 福泽泻6克 炒银花12克 象贝母9克 薄橘红4．5克 生苡仁12克 梗通草3克 甘露消毒丹12克（包煎）3剂。


四诊：从略。


五诊：用三仁汤合桑菊饮，此时大邪已去，汗、泻之后，自然疲乏，对余邪只须用轻扬之品；化里湿仅投以芳香轻宣，以尽余波。无须再用重药，以免耗伤体力。



（胡建华等：程门雪院长学术渊源与成就，《中医杂志》 10：21，1979）




程门雪医案.jpg

必先岁气 毋伐天和——蒲辅周治疗时病学术思想探讨
任光荣 《山西中医》编辑部

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    当代杰出的中医学家、已故著名老中医蒲辅周先生，毕生从事中医临床工作，治疗时病经验极其丰富，强调“必先岁气，毋伐天和”，古为今用，独树一帜，以擅治温热病、包括各种急性传染病著称。危急之际，每能洞察毫厘，通权达变，出奇制胜。为学习继承蒲老的宝贵经验，兹据蒲老及其弟子著作中有关时病的论述，对其治疗时病的学术思想作一初步探讨。

    1.重视节候变化与时病发生规律的研究

    蒲老指出：“时病指的是春夏秋冬一般常见的急性发热性疾病，……古人统名之为伤寒、热病，如《内经》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。“一切外感病，称时病，也称六气为病”。可见，时病实际上包括了现代医学中多种流行性、寻节性、感染性疾病，以及传染性疾病。

    他认为，“外感热病必须掌握季节性，一年十二个月，有六个气候上的变化。即风、火、暑、湿、燥、寒。学习祖国医学，治疗急性病，要掌握这个规律。”也就是说，要熟悉四时五运六气的变化规律。概而言之，大寒、立春、雨水、惊蛰，这四个节气六十天，为初之气，言厥阴风木，此时的外感病，多为风温、春温，亦有气温反寒而病寒疫的。春分、清明、谷雨、立夏，为二之气，主少阴君火，其病多属温热病范围。小满、芒种、夏至、小暑，为三之气，主少阳相火，多暑病。大暑、立秋、处暑、白露，为四之气，主太阴湿土，其时多雨，外感病多属湿温。秋风、寒露、霜降、立冬，为五之气，主阳明燥金，时病秋燥。小雪、大雪、冬至、小寒，为络之气，主太阳寒水，伤寒病多，亦有气候反暖而病冬温的。强调“必先岁气”，就是讲研究四时五运六气为病的一般流行规律，为医者不可不知，只有知常才能达到变。这是与《内经》中提出的“审察病机，无失气宜”的人与自然统一观一脉相承的。掌握这个规律，便于审证求因。对于疫疠邪气，虽吴又可有“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”的认识，但这是从病原体的高度来讲的，而中医治温疫亦必辨邪之性质，求属风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秽湿、火毒之不是，才能进行有针对性的正确治疗。六气为病在临床常常不是单一为患，更多的是相合为病，如风寒、风温、湿热等，正是病因之多样性、复杂性的实际体现，所以在掌握六气为病基本规律的基础上，临床上还必须进行细致具体的诊察和分析，才能做到辨证无误，治不违逆。

    2.主张伤寒学说与温病学说的有机统一

    蒲老指出，外感热病一般主要从六经、卫气营血辨证中，了解正邪相争盛衰情况，病位的深浅，病情之寒热，以指导临床治疗。他说：“通过我数十年临床体会，急性病、外感六淫之病，重点是抓表里寒热。”这样，治疗上才能把握标本缓急，主次先后。

    蒲老治疗外感热病，学术上不囿于伤寒与温病两个学派之论争，而是有机结合，兼收并蓄，取长补短，相互为用，在临床实践中表成了自己独特的风格。他认为，伤寒学说开温病学说之先河，温病学说补伤寒学说之未备，应当互为补充，并行不悖。因此，他在外感时病的临床实践中，将六经辨证与三焦辨证、卫气营血辨证的方法有机统一，经方时方并用，可谓是左右逢源，游刃有余。

    蒲老治疗外感热病，继承了《伤寒论》与温病学的经验，十分重视解表法的应用，以表与透为第一要义。因为伤寒、温病，皆属外因为病，邪自外入，自应驱之外出。他指出：伤寒初起，寒邪侵犯太阳，其病在表，治法以辛温解表为主；温病初起，温邪首先犯卫，其病亦在表，治法以辛凉透邪为主。对于解表法在温热病中的应用，他还强调其为“治温热病的一大法。其大要不专在乎发汗，而在于宣通气血、开其郁闭，郁闭在表，辛凉芳淡以发之，郁闭在半表半里，苦辛和解以发之，……必察其表无一毫阻滞，始为完善。……温热病首贵透解其优邪，而伏邪初发，必有着落，着落在皮肉肌肤时，非发表则邪无出路。可见发表是祛除病邪从表而解，急性传染病初起必须用之。按发表法不外辛温发表和辛凉发表两端，急性传染病多属温热病之类，辛凉发表自是最为相宜的方法，但如夹有寒邪郁闭，辛温发表之法，亦不容有所偏废。”

    蒲老治疗外感时病表证重表透，里证则强调疏通。他指出，温病来路有二，即呼吸与皮毛。病之去路有三，为汗、吐、利。温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热郁胸中，大气不行，以致升降不灵，诸窍闭滞。治法总以透表宣膈，疏通里气而清小肠，不使热邪内陷或郁闭为要点。这既是丰富临床经验的结晶，亦是高度概括的理论升华。基于此，他推荐灵活运用杨栗山《伤寒温疫条辨》中以升降散为主的十五个方剂，治疗杂气为病的温疫及四时温病中兼秽浊杂感者。

    3.临证从具体情况出发通达灵变

    蒲老学识精湛，经验宏富，坚持临床工作七十余年。晚年在时病方面的造诸确实达到了炉火纯青的水平。他于1955年奉调卫生部所属中医研究院工作后，学术上步入一个更加辉煌的时期。特别是在1956年防治流行性乙型脑炎，1958年防治腺病毒肺等工作中，贡献尤大，做出了优异的成绩，以卓越的疗效说明了中医在治疗外感时病，包括各种急性传染性疾病方面的积极作用，受到了周总理等老一辈党和国家领导人的赞扬，得到了中西医同行的共同认可。

    对流行性乙型脑炎的治疗，结合北京地区当年的气候特点和发病情况，区分出偏热、偏湿的不同，创造性地运用芳香化湿之法，使不少危重患者转危为安，并治愈了若干坏证。在重症腺病毒肺炎的治疗上，灵活地运用宣肺透邪、表里两解、清热救阴、生津固脱等法，成功地抢救了许多急重病例。在实践的基础上，蒲老系统总结了治疗流行性感冒、麻疹合并肺炎、流行性乙型脑炎、病毒性肝炎等急性传染病的经验，提出了若干正治、权变、救逆等疗效确实的治疗方法。

    蒲老认为，辨证论治是中医治疗疾病的规律，对时病、包括急性传染病的认识，也要通过运用望闻问切的四诊方法，结合三因、八纲的分析归纳，全面地观察疾病复杂变化的规律性，从而使这种规律性进一步提高为理论体系。《伤寒论》之分六经，温病学之分三焦和卫气营血，就是对热病发展规律的整体认识。按疾病的始末表里浅深轻重的临床表现分成若干基本证候类型，不但反映了疾病发展的病理、生理上的共同性和必然性，并且反映了疾病发展全部过程中的阶段性和特殊性。中医将外感时病概括成伤寒和温病两大类。伤寒的发展规律，为由表及里，由阳到阴；新感温病的发展规律，为由上到下，由卫分到气分到营分到血分；优气温病的发展规律，为由里达表，由血分出营分达气分出卫分。对外感时病的辨证，必须分清其证候属性和发展演变的病程，从而掌握其要领，才能有正确的治疗方向。

    蒲老还指出，对外感时病的辨证还不止这些，人体有强弱，年龄有大小，时令有冬夏，气候有寒温，地域有燥湿，病邪有盛衰，均须仔细体会，才能达到因人制宜，因时制宜，因地制宜为灵活应变的治疗要求。中医学把一切疾病的发病机制看作是一个正邪相搏的病理反映，一切疾病的变化规律，也就是正邪相搏的矛盾现象的反映。扶正祛邪的治则应是针对不同性质病证的合理运用，即要在辨证论治的基础上，确定具体的扶正祛邪的方法。在祛邪方面，对不同的邪气，用不同的方法来祛除，掌握邪气的性质及发展趋向，因势而利导；在扶正方面，对于不同的体质状况，也应给予不同的辅助方法。疾病初期，祛邪即可以存正，疾病末期，扶正即所以祛邪。蒲老认为，祛邪扶正的目的，在于调整机体的矛盾统一。中医治病常常不是针对外来的病原体(对病因则极为重视)，而着眼于解决病人的内在矛盾。

    蒲老在临床治疗和理论研究方面之所以取得了非凡成就，决非偶然，这源于他对中医学理论的深入研究和全面继承，以及“博涉知病，多诊识脉，屡用达药”的实践总结。但他对待前人的理论，并不是因循守旧。对前人经验的继承，并不是简单地照搬，而是经过系统地整理和深化，客观地分析和结合。所以在临床实践中，一切从具体情况出发，全面灵活地考虑问题，恪守辨证论治的原则，做到“毋犯天和”。

    近年来，随着社会生活状况和卫生条件的改善，慢性非传染性疾病的流行增多，人们对急性传染性病的防治有所忽略。去年传染性非典型肺炎和禽流感的发生，再次给人们敲响了警钟。在抗击非典的战斗中，面对突如其来初次相遇的新病种，中医人员冲锋上阵，与西医人员密切配合，运用温病理论指导治疗，为控制非典，救治患者发挥了重要作用。今天，我们在回顾总结思考抗击非典的经验与教训的同时，重温一代宗师，热病国手蒲辅周先生治疗时病的经验，探讨其学术思想，从中汲取营养，发展中医学术，以便更好地发挥中医在防治各种感染性疾病以及急性传染病方面的积极作用。

程男 24岁 2007年11月25日

腹胀如鼓，大便稀溏，便中带血。

舌红苔腻而剥，边有齿痕，脉滑数。

大家看看吃点什么药好呢？

嘿嘿

欢迎讨论

今年是赵绍琴教授诞辰九十周年

王洪图老师作为赵老的弟子写了一些纪念老师的文章

转交我处

如今电子邮件甚为简便

王老师亲笔所作

弥足珍贵



王老师的信2.jpg



王老师的信1.jpg

枢转气机这个问题

我们一直认为是中医治病的核心问题

不单单在温病中

可以说中医治病就离不开调畅气机

希望本文能够起到抛砖引玉的效果



温病治疗中枢转气机问题的探讨1.jpg

天医星：疑难病例分析之高热案

[size=10.5pt]天医星广搜名家医案中颇有启示者

[size=10.5pt]在此发布 [size=10.5pt]供大家共同学习 共同提高

[size=10.5pt]希望“疑难病例分析”能够成为论坛的亮点

[size=10.5pt]“患者张[size=10.5pt]xx [size=10.5pt]女[size=10.5pt] 7[size=10.5pt]岁[size=10.5pt] [size=10.5pt]满族[size=10.5pt] [size=10.5pt]住北京市延庆县。

[size=10.5pt]患者因吃年糕后又感风热之邪而发病。初起发热微恶风寒，头痛，咳嗽，村医用庆大霉素，热不退又加服紫雪散，遂发热致[size=10.5pt]39[size=10.5pt]°[size=10.5pt]C[size=10.5pt]以上，高热一直不退，来县医院求治，以斑疹伤寒收住院。查体温[size=10.5pt]39[size=10.5pt]°[size=10.5pt]C[size=10.5pt]，脉搏[size=10.5pt]120[size=10.5pt]次[size=10.5pt]/[size=10.5pt]分，血压[size=10.5pt]90/60[size=10.5pt]毫米汞柱，发热面容，精神尚可，面部、躯干、四肢可见小片皮疹，压之褪色，背部四肢较少，颌下、腋下、腹股沟浅表淋巴结不大，头发分布均匀，巩膜无黄染，咽红，扁桃体肿大[size=10.5pt]II[size=10.5pt]°[size=10.5pt]，有脓点，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心率[size=10.5pt]120[size=10.5pt]次[size=10.5pt]/[size=10.5pt]分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下、剑突下不大，脾脏未及，神经系统巴氏征、布氏征阴性。化验[size=10.5pt]:[size=10.5pt]静脉血[size=10.5pt]:OX19 1: 160, GPT[size=10.5pt]正常，[size=10.5pt]TTT[size=10.5pt]正常，血白细胞[size=10.5pt]6700/[size=10.5pt]立方毫米，中性[size=10.5pt]83%,[size=10.5pt]淋巴[size=10.5pt]14%[size=10.5pt]，单核[size=10.5pt]3%[size=10.5pt]。

[size=10.5pt]诊断[size=10.5pt]: [size=10.5pt](1)[size=10.5pt]斑疹伤寒[size=10.5pt]? (2)[size=10.5pt]化脓性扁桃体炎[size=10.5pt] (3)[size=10.5pt]过敏性皮疹

[size=10.5pt]入院前七天，发烧体温一直在[size=10.5pt]39[size=10.5pt]°[size=10.5pt]C[size=10.5pt]，住院后用氯霉素，四日后体温下降到[size=10.5pt]38.2[size=10.5pt]°[size=10.5pt]C[size=10.5pt]，因[size=10.5pt]Hb[size=10.5pt]下降为[size=10.5pt]7.7[size=10.5pt]克，停用氯霉素，体温又高达[size=10.5pt]39[size=10.5pt]°[size=10.5pt]C[size=10.5pt]，改用红霉素，体温仍不降。后因白细胞[size=10.5pt].[size=10.5pt]嗜酸性粒细胞不低，肥达氏阴性而否定斑疹伤寒，改用中药治疗，药用桑皮、佩兰、金银花、竹茹等辛凉轻清之剂，体温[size=10.5pt]39[size=10.5pt]℃始终不退，高热已达[size=10.5pt]21[size=10.5pt]日，经介绍邀余诊视。

[size=10.5pt]

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[size=10.5pt]初诊[size=10.5pt]:[size=10.5pt]面色干黄，精神不振，舌红尖部起刺，苔白腻根部垢厚，脉弦滑细数，腹胀，时欲呕，大便干结。”

[size=10.5pt]望大家积极讨论 分析病情 疏方治疗

延续先前的话题

本次评选

从我手中经过的档案不过几十份、几十人

不过确实是大开眼界

没有医师资格的、没出过一天门诊的居然都成了名老的学术继承人

这几天天医星参加了第四批名老及学术继承人的选送、推荐工作，感受颇多。

发一个讨论帖，望大家畅所欲言，积极讨论近几年国家级名老极其继承人的含金量问题：）

[ 本帖最后由 drsuofcm 于 2008-1-23 16:04 编辑 ]

今日搜集到的一张首批名老处方

症状记述还算详尽

大家看看吧



尿道炎.jpg

病人也很不容易

男性 今年31岁了 四处求医

大家讨论一下吧

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赵锡武运用地黄饮子治疗瘖痱的经验

□ 安邦煜  中国中医科学院

　　赵锡武先生生前曾是全国知名的老中医，从医50余年，积累了丰富的临床经验。赵老擅用经方化裁及抓主证，选用力宏效专之药，疗效卓著。日前，见贵报刊出有关“地黄饮子”的文章，现将赵老对此方的见解介绍如下。
　　赵老指出，“地黄饮子”必须用生地黄。１９73年他曾著文介绍“地黄饮子”，京某刊物提出必须改日剂量为30ｇ以下，赵老坚持剂量不能改，而撤出此稿。
　　刘完素地黄饮子载于《素问·宣明论方·卷二》。主治瘖痱、肾虚弱、厥逆、语声不出、足废不用。瘖痱为中风一种，中医之中风病，并非身受风邪，乃为病中风脏，相当于现代医学的脑血管意外及颜面神经麻痹等多种神经性疾患。当脑出血恢复期及脑血栓形成，均宜以治肾为大法。
   赵老根据刘完素等历代医家的论述及本人实践，认为地黄饮子既逐血痹，也是补肾阴为主、补肾阳为辅的方剂，是由金匮肾气丸变通化裁而成。对中风瘖痱有效，凡见中风后出现的舌謇、音喑、肢废、饮食作呛、反应迟钝者均宜投用。近年来赵老曾运用此方在临床上施治重症获得疗效。１９98年以“补肾法治瘖痱”为题投标卫生部科研课题，中标后以“加味地黄饮子”治疗脑梗死202例，五年后经专家鉴定组鉴定、验收获奖。
　　《医方集解》指出方中地黄滋根本之阴。巴戟天、苁蓉、附子、官桂返还真元之火，左右余药，令水火相交，精神渐旺，风火自熄。近代中医方剂学均写明地黄饮子功用是滋肾阴、补肾阳、安神开窍。主治中风瘖痱，肾气虚弱。地黄引子方剂组成：生地黄、巴戟天、山萸肉、石斛、肉苁蓉、附子(炮)、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷。
　　赵老在古今诸医家影响下，通过实践摸索出逐血痹、补肾为治瘖痱大法，用地黄饮子为主方治中风瘖痱。对病者经中西医结合诊断属于脑梗死者，用地黄饮子原方不去桂附，而对脑出血者则主张早期先用风引汤，继用地黄饮子去附子。他主张脑梗死非温药不化，脑出血非凉药不止。至于刘河间曾说过的“凡觉中风，必先审六经之候，慎勿用大热药乌附之类”，也是针对脑出血初期而言。
　　赵老对血脉不畅常用归芪加川芎；对气虚、津液不得四布之证，常用春泽汤(即五苓散加党参)；对脑梗死症有时间断使用补阳还五汤；对脑出血症，加大茯苓量，以增渗利之功，促进出血的吸收；对病初神昏，痰涎壅盛者主张用局方至宝丹；血压高者用地黄饮子主方佐草决明、生石决明、杜仲、牛膝等。气短心悸、脉结代者佐瓜蒌薤白汤。赵老在用地黄饮子治瘖痱的经验中主要一点是间断投用豁痰方剂如蠲饮六神汤（旋覆花、菖蒲、胆南星、茯苓、橘皮、半夏），与地黄饮子交替使用。此不仅能防止或减少地黄剂的滋补浊腻、挟痰上涌之弊，而且瘖痱用豁痰开窍法，促进神府功能以利神识康复。
　　当见肢体不仁，无触觉时佐人参再造丸，日服两丸，触觉恢复后即停用。
　　地黄饮子的药用量，赵老有其独到之处。生地黄用量增至每剂40ｇ至50ｇ，而桂附仅用6ｇ，巴戟天仅用12ｇ，以体现刘河间创方剂之原意。对舌红思饮水者则不用附子，处方时用量为：生熟地各20ｇ至25ｇ，巴戟天12ｇ，山萸肉12ｇ，石斛12ｇ，肉苁蓉24ｇ，制附子6ｇ，远志9ｇ，五味子9ｇ，官桂6ｇ，茯苓12ｇ，麦冬12ｇ，菖蒲12ｇ，姜9ｇ，枣7枚，薄荷9ｇ。
　　生地为上方主药，功在逐血痹。赵老认为血痹一除，血得充、筋得强、骨得壮、肌肉得养、脑府得补充，群药得各尽其职。桂附推动阴药，药效遂著。由于瘖痱病变乃是气不到之处，也是病邪存留之所，逐除血痹，滋补肾精，需依赖地黄较大量的投施。赵老在逝世前夕还嘱咐我“用地黄饮子的经验，重点就在于突出逐血痹”。血脉痹而不通时，须赖生地通之。古代医家遇到炙甘草汤证之脉结代、心动悸，投用地黄一两六钱，此药之量远超过该方的其他药量。瘖痱症也必须靠生地通逐脑及四肢之血痹。赵老认为赞同卢芷园说的生地“本药主治首举伤中，逐血，即继填骨髓，长肌肉，续绝筋，夫痹者闭而不通也。随其血之不通而为病，血痹则骨髓不满，肌肉不长，筋脉断绝，均谓伤中”。“续绝筋”可以理解为肝主筋，肝为风脏，所以地黄也能作用于风脏。至于地黄养肾肝，以滋根本之阴，填骨髓，直接作用于脑府，也是主要奏效的一个方面。
　　病案举例
　　魏某，男，74岁，就诊于北京医院。于１９80年2月2日突然意识障碍，右侧偏瘫，失语，急诊入院，诊察见血压170/100ｍｍＨｇ，心率58次／分，伸舌偏右，双侧巴氏征(+)，诊断为：１．脑梗死失语。2．高血压病。3．冠心病。经医救危状已缓，于第三天约赵老会诊，此时神识已恢复，嗜睡，能叫醒。诊候认为病属中风，右侧偏瘫，痰鸣，咳嗽，偶呛，可以吞咽，仍有潮式呼吸、右脉弦细，当先豁其痰，降逆，首先用蠲饮六神汤合小陷胸汤治之：旋覆花9ｇ，茯苓12ｇ，菖蒲12ｇ，橘红12ｇ，半夏18ｇ，胆南星6ｇ，瓜蒌30ｇ，川黄连5ｇ，杏仁9ｇ，竹沥水30ml(冲)，地龙12ｇ，水煎五剂。
　　五天后二诊：嗜睡，呼吸时鼾声响，痰减，潮式呼吸明显，脉弱，身有微汗，大便溏，投地黄饮子以治其本，生熟地各12ｇ，肉苁蓉15ｇ，巴戟天12ｇ，菖蒲9ｇ，附子9ｇ，远志15ｇ，石斛9ｇ，山萸肉12ｇ，五味子9ｇ，薄荷9ｇ，麦冬12ｇ，生晒参12ｇ，黄芪30ｇ，三剂。
　　三诊：汗止，神清脉缓，苔腻，呃逆，痰多，右侧肢体无力，呼吸好转，地黄饮子与蠲饮六神汤合用：生熟地各12ｇ，肉苁蓉12ｇ，巴戟天12ｇ，菖蒲9ｇ，制附子9ｇ，肉桂6ｇ，茯苓18ｇ，远志12ｇ，石斛12ｇ，山萸肉12ｇ，五味子12ｇ，麦冬12ｇ，生姜10ｇ，旋覆花１０ｇ，胆南星3ｇ，橘红下2ｇ，枸杞子15ｇ，生晒参9ｇ，黄芪30ｇ，四剂。
　　四诊：神清，呃逆止，脉缓无力，舌红苔腻，正气未复，以扶正为主。上方去旋覆花、胆南星加当归15ｇ，川芎13ｇ，赤芍13ｇ，五剂。
　　五诊：2月20日，病情平稳，能下地活动，血压150/100mmHg。食物偶作呛，面瘫见减，语言进步，脉沉缓，投地黄饮子加草决明30ｇ，代赭石18ｇ，西洋参10ｇ，六剂。
　　六诊：血压已正常，上方去草决明、西洋参，七剂。
　　七诊：面瘫好转，语言欠清，咳嗽，痰多不利，偶显呃逆，苔厚，脉见强，法当祛痰为主，蠲饮六神汤加味：旋覆花9ｇ，橘红9ｇ，半夏12ｇ，菖蒲12ｇ，胆南星5ｇ，枳壳9ｇ，甘草9ｇ，竹沥水30ml、茯苓12ｇ，沙参30ｇ，丹皮12ｇ，生地18ｇ，六剂。
　　八诊：3月10日，病情好转，语言较前清楚，痰减，大便时溏时干，脉左沉细，苔白厚。赵老认为此时脑症已缓，可以兼顾冠心病，给炙甘草汤七剂：炙甘草15ｇ，生地45ｇ，麦冬15ｇ，桂枝13ｇ，火麻仁30ｇ，生姜13ｇ，阿胶15ｇ，党参25ｇ，茯苓15ｇ，大枣10枚，黄酒30ml。
　　七剂后，由于赵老患病，中药继续由该院中医科处方。此时四肢活动好，双侧无明显差别，语言较前清楚，但舌较笨，伸舌稍偏右，吞咽好，有时呃逆。

《伤寒论》潮热证解

□ 冯世纶  卫生部中日友好医院

　　潮热见于《伤寒论》三阳篇，后世注家多注解为：“发热定时增高，如潮水之至，涌作有时”。经方大师胡希恕先生则认为：“潮热，有人解释为定时发热，是错误的，潮热，乃其热如潮，形容热势汹涌。”并指出：要正确理解潮热的含义，就要从有关六经和方证来分析。
　　《伤寒论》有关潮热的论述有11条，解读这11条可理解潮热确切含义。
　　一、潮热主于里实热
　　《伤寒论》第104条：“潮热者，实也。”指出潮热第一要义是里实之热，一般有潮热即表示有邪热内结、腹实证、腑实已成。后世医家也强调这一看法，如尤怡谓：“有潮热者为胃实，热不潮，为胃未实。”唐容川谓：“仲景所言潮热，皆是大肠内实结。”阳明病有里证和外证不同，阳明病外证为“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”，而阳明里证突出的特点是潮热，潮热是鉴别腹实证与阳明外证的主症。
　　二、潮热主于阳明而见于三阳
　　潮热是阳明腹证出现之热，但亦常见于太阳阳明、少阳阳明合病并病，如第201条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”脉浮而紧者属太阳，见潮热发作有时，标明太阳传阳明，此为太阳阳明合病所见潮热。第104条：“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利”及第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之，”是少阳阳明并病所见潮热；第231条：“阳明中风，脉弦浮大……有潮热，时时哕……外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”是三阳合病所见的潮热。
　　三、潮热决定里实热治疗
　　阳明里实热治疗原则用下法，而下法必有可下之征，潮热即是可下重要指征之一，如第208条：“阳明病，脉迟……有潮热者，此外欲解，可攻里也”，即阳明病见到潮热多属可下。但据潮热的程度、合并证的不同而治疗也不同，如第104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利……先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”是潮热见于少阳阳明并病的治法。值得注意的是，《伤寒论》论述潮热最多的是承气汤方证，把有无潮热决定用承气汤与否，如第208条：“阳明病，脉迟……有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之……其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤。”潮热是用大承气汤重要指征，如不见潮热，但腹部胀满特甚且大便不通，仍不可服大承气汤，仅可以服小承气汤。还有第209、第212、第214、第215、第220等条，皆是由潮热来判定用承气汤。由承气汤证可知，其里热热势如潮涌，热盛常致神昏谵语，故多须大承气汤急下除热救津液以挽不死，因此，《伤寒论》非常重视潮热的出现，把潮热作为辨别阳明里实热的主症。潮热有无是用承气汤与否的主要依据。
　　另外，潮热是表明里实热，阳明病的形成是因“太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥”津伤外邪入里或者外邪直中于里。里实热的主要特点是津液伤重而热势高，潮热症出现，说明里实热明显，故潮热主要是说热势汹涌如潮。这里要注意的是，这里的如潮，只是指其势，并无含其时，非主汛而定时之意，仔细分析《伤寒论》条文可明了，如第201条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时，”这是说太阳阳明合病，虽然里实热已现，但表未解，潮热轻，故有时见潮热，有时无潮热，可知潮热本义不含时间概念；又如第137条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”是说大陷胸汤方证亦见潮热，其潮热因热与水结而轻为小有潮热，且只在日晡时出现，亦可知潮热本身不含“涌作有时”之意。潮热见于太阳阳明合病，更属无汗，如第201条的“阳明病，脉浮紧者，必潮热发作有时，”脉浮紧，是伤寒表实无汗的脉应，因此，太阳阳明合病出现潮热，当不见汗出，如有汗出则脉不会再浮紧，足证潮热不一定有汗或皮肤潮湿。
　　简而言之，潮，非主汛而定时之意。潮热，是阳明里实热时出现的特有热型，其特点是热象甚剧，热势如潮涌。