肝为刚脏不是指肝的生理特性

□ 刘 鹏  山东中医药大学中医文献研究所

　　在现行的普通高等教育“十五”国家级规划《中医基础理论》教材中，把“肝为刚脏”作为肝的生理特性，论曰：“肝为刚脏，是指肝气主升主动，具有刚强躁急的生理特性而言。肝在五行属木，木性曲直，肝气具有木的冲和条达、伸展舒畅之能；肝有主疏泄的生理功能，肝气性喜条达而恶抑郁；肝内寄相火，主升主动，皆反映了肝为刚脏的生理特性。”读罢不免会产生疑问：曲直、冲和条达、伸展舒畅、疏泄等特性何言刚强躁急？何言肝为刚脏？肝为刚脏应作为肝的生理特性而加论述吗？
　　“肝为刚脏”之说，最先见于《临证指南医案》，“刚脏”之词共11见，为探求本意及行文方便，现文按照顺序简略引出并标以数字：
　　1.肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累。滋液熄风，温柔药涵养肝肾，经言肝为刚脏，而肾脏恶燥。
　　2.夫肝为刚脏，胃属阳土，姑议柔缓之法，冀有阳和风熄之理。
　　3.淋    ，属肝胆居多，桂附劫阴，与刚脏不合。
　　4.经旨谓肝为刚脏，非柔不和。
　　5.肝为刚脏，参入白芍乌梅，以柔之也。
　　6.肝为刚脏，宜柔宜和。
　　7.内经以五志过极皆火，但非六气外来，芩连之属，不能制伏，固当柔缓以濡之，合乎肝为刚脏，济之以柔，亦和法也。
　　8.肝为至阴之脏，相火内寄，仲景治法，不用纯刚燥热之药，以肝为刚脏故也。
　　9.凡脾肾为柔脏，可受刚药。心肝为刚脏，可受柔药。不可不知。
　　10.肝为刚脏，温燥决不相安。
　　11.盖肝为刚脏，必柔以济之。
　　由9条的“心肝为刚脏”，可知“刚脏”之性并非肝脏独属，因此也就无所谓“刚脏”是为肝的“生理特性”了，再者，“脾肾为柔脏，可受刚药。心肝为刚脏，可受柔药”，可见叶氏之本意似乎是说五脏各依其性皆有刚柔之性，再观叶氏用药，其所讲的刚药往往是温热之药，故常有劫阴之弊，其所讲的柔药则多是凉润滋腻之品，由此可见9条中所讲的“脾肾为柔脏，可受刚药。心肝为刚脏，可受柔药”本无多少可渲染之处，刚脏、柔脏之分仅是叶氏在临证中对五脏所见病证常见之阴阳盛衰特性的描述而已。此其一。
　　其二，1条云当用温柔药涵养肝肾，9条言肾为柔脏可受刚药，可见肾亦为刚脏，难道肾脏是柔脏同时亦是刚脏？由此处肾的亦柔亦刚，可推知叶氏用“刚脏”、“柔脏”是指各种病因所致五脏病证皆会导致五脏阴阳盛衰变化，五脏阴阳盛衰变化，不同的脏有不同的易趋性。比方说五脏中肝脏常见肝阴虚而不常见肝阳虚，脾脏常见脾阳虚而不常见脾阴虚，因此“刚”是对五脏中易出现以阴虚为主病证的病机易趋性的概括，“柔”是对五脏中易出现以阳虚为主病证的脏腑病机易趋性的概括。
　　其三，这些引文中柔缓之治法对应的应该是一种病证病机，而不应该是一种生理特性，所以说与柔缓治法相对应的“肝为刚脏”说当是对肝脏某种常见病证病机的概括。前文已叙五脏的阴阳盛衰变化，不同的脏有不同的易趋性，五脏中惟独肝脏不易见阳虚病机而易见阴虚病机，所以说，叶氏“肝为刚脏”的本义当是对此相对特殊病机易趋性的概括。
　　不少学者在阐释“肝为刚脏”的内涵时多引用《内经》中的“肝者，将军之官”而加说明：“刚”，有刚强、暴急之意，肝之性刚烈恃强，易升发萌动，犹如“武夫”，故《素问·灵兰秘典论》将其喻为“将军之官”。所谓将军，顾名思义有刚强、彪悍之性。其实，这种观点也不恰当，这是对《内经》原文断章取义而致的误解。《内经》中“将军”之谓凡三见：《灵兰秘典论》中的“肝者，将军之官，谋虑出焉”、《刺法论》中的“肝者，将军之官，谋虚出焉”（“虚”疑当为“虑”）、《本病论》中的“肝为将军之官，谋虑出焉”。仔细体会便可知，《内经》中讲的肝为将军之官并不是用将军的刚烈、刚强之性来说明肝脏的刚强之性，而是用将军的谋略谋虑来说明五脏情志中肝脏的谋虑之用。
　　综上所述，“肝为刚脏”不能作为肝的生理特性而加论述，《内经》中的“肝者，将军之官”亦不是为了说明肝脏的刚强之性。揣摩《临证指南医案》之意，“肝为刚脏”应当是对肝脏不易见阳虚病机而易见阴虚病机的病机易趋性和病证表现的概括。

书中见大医　宁杭叶熙春——读《叶熙春专辑》有感

□ 贾 煜   解放军总医院

　　《叶熙春专辑》在浓缩叶熙春老中医一生临床经验的同时，揭示了许多中医者应该奉之终身的理念，值得我们年轻中医倍加珍惜。
　　以大统成大气，摒弃门户之见、派别之争
　　叶老为杭州人，先后师从当地名医莫尚古先生、杭嘉湖名医姚梦兰先生、余杭名家葛载初老先生等地方大家，以温病为主要学术方向。叶老悉心钻研《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等古典医著，打下了扎实的医学基础。他还对金元四大家特别是东垣学说进行了深刻研究。叶老提出“所谓伤寒和温病，只不过因地域、气候和人体素质的不同，而见有不同的证候表现而已”的精辟见解。叮嘱后学“要学医，必先学通医理；不知医理而行其道，不是医师而是医匠。病家苦痛，息息相关；析理穷研，深究病源”。由此，我体会到面对中医博大精深的宝库，只有认真学习，博采众方才能将中医药的系统理论融会贯通。
　　用药轻灵，充分显示中医药“简便廉验”
　　读《叶熙春专辑》，看叶老开出的处方，是满目的清新。不论是大病小病、急症缓症，都是那样的轻灵、小巧。如86页有这样一张处方：炙麻黄2.4g，川桂枝2.1g，石膏9g，干姜3g，五味子2.1g，炙甘草2.1g，细辛2.4g，白杏仁9g，茯苓12g，半夏8g，皂荚子4g，白前6g，苏子8g。这样的剂量，也许是给婴幼儿用的吧，可再看患者，竟是一位49岁、夙有饮病、新感而咳喘的男子，而且一诊而愈（叶老每诊一般不多于3剂）。
　　叶老处方用药，多为11味。统计一下用量，平均总药量为80g左右，而且大多是平常药材，按照如今之价，每剂药费约为3元左右。如此廉验，靠的是医生高尚医德下的高超医术。
　　用药讲究，生熟炙炒必明，丸散膏丹齐备
　　看《叶熙春专辑》还可以体会到中药炮制在临证处方中的重要性以及使用丸散膏丹等多种中药制剂的必要性。叶老处方用药虽然清爽轻巧，但对于每味药的具体炮制要求却是精细得很。在列举的医案里，到处都可以看到一个处方里大多数药物都标明了炮制要求。例如在“风温”部分的第一张处方，杏仁9g（杵），炒牛蒡子9g，桔梗5g，炒枇杷叶12g（包），浙贝9g，炙前胡6g，知母12g，生甘草3g，淡子芩6g，天花粉9g，炙橘红5g。11味药中对其中的8味提出了具体炮制要求。这样的精细要求并不是刻意追求复杂，而是为了更好地使药物适合所治之证。叶老治痢疾擅用炭，如川柏炭、槐米炭、山楂炭等。治疗痹证、痿证常用炒，如炒黄柏、炒苍术、酒炒当归，酒炒川断，盐水炒杜仲等。在治疗月经病时，叶老用炒药尤为明显。
　　叶老对于一些成药的运用也很擅长。在温热病出现神昏时，每每用安宫牛黄丸、牛黄至宝丹、紫雪丹中之一的一两粒先化吞救急。遇到兼有湿邪而要清利时，处方中每每配用益元散、六一散6~9g而得效。对于一些需要长期滋补调养的患者，叶老还善于在辨证论治的基础上将若干处方加大剂量用来熬制膏剂使用。
　　富含临床实用经验，可直接使用
　　《叶熙春专辑》总结了大量叶老临床总结出来的经验，非常具体，具有临床实用性。如在补中焦脾胃时，要严格把握“虚者补之”，有一分实邪都要先去之，如果中焦虚弱兼见心下有水气、痰饮滞中、肝脾不和等虚中夹实者，必先以泻心汤、温胆汤等稍和之，待中焦气畅邪去而后续进补益，才能取得良好疗效。叶老在治疗胃痛时对姜的应用十分讲究：生姜用于和胃止呕，干姜用于温胃止痛，炮姜用于暖胃止血。有时取其性，以姜汁拌炒竹茹。有时减其味，用性温味淡之淡姜渣以理胃气。用建中、理中时常以炮姜易干姜，取其黑色入肾，寓补命火以暖中土之意。
　　书中对小青龙汤的使用提出了详细的变化和调整方法，认为该方是为饮病挟感而设。如饮病挟感而表寒较甚，营卫失和，形寒肢冷显著者，常取桂枝不用麻黄；若寒邪束闭肺金，咳逆痰不易出者，则用麻黄而不用桂枝。桂枝、麻黄二者虽同属辛温解表之品，但桂枝长于解肌和营，麻黄长于宣肺散寒。干姜、细辛、五味子三者并用，可以散寒化饮、敛肺平喘，咳逆吐痰不畅者，重用干姜、细辛之温散，少用五味子酸收；气逆较甚、痰伏不多者，重用五味子之收敛而减姜、辛之辛散。当外邪郁而化热，出现身热、口渴、咳嗽痰浓，苔黄脉数时，则加石膏，或用大青龙汤急则治其标，在散寒蠲饮的同时，兼以清热疏表。
　　叶老对一些多年久病的饮病患者，重视未病先防，夏季补脾肾之阳，冬季用大剂肾气丸、右归丸、六君子汤、小青龙汤合化之膏方滋肾健脾，助阳化饮。对于肺阴不足，久咳不愈的患者，叶老总结了一个验方，药物组成是：蛤壳、冬瓜仁、天冬、川贝、白薇。具体用量可灵活变化。
　　读其书，受其教，此为私淑。读叶老之书，得叶老之教，幸事也。

王清任独树一帜论气虚

□ 柯联才  厦门市医药研究所

　　清代名医王清任，以其敢于疑古，勇于创新，重视实践而著称于医林。其所著《医林改错》，除了记叙脏腑图记外，主要总结了对气虚、血瘀的研究心得，正如王氏在《方叙》一节中说：“余何敢云著书，不过因著《医林改错·脏腑图记》后，将平素所治气虚、血瘀之证，记数条示人以规矩，并非全书。”或许因其所创制诸逐瘀汤对后世影响之深远，从而忽视了其对气虚证深入研究一面。
　　如果说王氏就古人对脏腑之认识进行改错而作出贡献的话，那么，他对气血理论之发挥，列举60种气虚证，50种血瘀证，并提出补气活血、逐瘀活血两个治疗原则，创立和修改古方共32个，意义尤为深远。
　　王氏认为气和血是重要物质，临证治病务须先明气血。尝言：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤……所伤者无非气血。”“元气即火，火即元气，此火乃人生命之源。”“脑髓中一时无气，不但无灵机，必死一时，一刻无气，必死一刻。”他认为食物之消化乃至目视、耳听、头转、身摇、掌握、足步都是气所支配的。谓：“食由胃入小肠，全仗元气蒸化，元气足则食易化，元气虚则食难化。”“手握足步，头转身摇，用行舍藏，全凭此气。”所以王氏举气亏之证为例，说：“如半身不遂内有四十种气亏之证，小儿抽风门有二十种气亏之证，如遇杂症……互考参观，庶免谬误。”这种说明除“恐心粗者前后不互证”外，也可见王氏对气虚证研究的重视。
　　王氏在“半身不遂论叙”及“论抽风不是风”等章节中，对气虚证作了深入的研讨。对于半身不遂（偏枯）之因，《内经》、仲景等主于风，河间主火，东垣主本气虚，外风邪，丹溪主痰等立论。王氏表示异议，他认为半身不遂是因元气亏损所致，说：“元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并，归并于左，则右半身无气；归并于右，则左半身无气。”又说：“无气则不能动，不能动，名曰半身不遂。”他认为非跌仆致半身不遂，而是半身不遂致所仆，且究其故“实气亏得不遂，以致跌仆。”可谓独辟蹊径。同样，对于偏瘫引起的一系列症状，如口眼歪斜、口角流涎、语言謇涩、大便干燥、小便频数、遗尿失禁等，王氏认为均系气虚所致，在“口眼歪斜辨”中说：“口眼歪斜并非歪斜。因受病之半脸无气，无气则半脸缩小，一眼无气力，不能圆睁，小眼角下抽，口半边无气力不能开，嘴角上抽，上下相凑，乍看似歪斜，其实并非左右之歪斜。”对口角流涎，他说：“流涎者属气虚无疑。”并以小儿气不足时，高年人气衰时均可以发生流涎之症作为佐证。对于偏瘫之语言謇涩，王氏说是：“今半身无气，己不能动，舌亦半边无气，亦不能全动，故说话不能真。”对大便干燥认为非风火，“乃无气力催大恭下行。”对小便频数、遗尿不禁，认为“此是气虚不固也。”王氏还列举了“元气既亏之后，未得半身不遂以前”的偏瘫先兆症状凡34种，并云“皆是元气渐亏之证”。对于痿证，王氏认为“元气亏五成，下剩五成，若忽然归并于上半身，不能行于下，则病两腿瘫痿。”在临床上他创制了补阳还五汤，为治疗半身不遂和痿证的名方。对非偏瘫引起的口眼歪斜或口噤咬牙，王氏认为虽是经络为风邪阻滞，但也是气不能上达之故。
　　在“论抽风不是风”一节中，他认为古人“其所以言风者，因见其病发作之时，项背反张，两目天吊，口噤不开，口流涎沬，咽喉痰声，昏沉不省人事，以为中风无疑。”王氏认为这些症状的实质是“气虚无疑”，或因气虚不固肢体，或气虚不上升，或气虚不固津液，或气虚不归原，而不是外受风邪。所以在治疗上反对用散风清火、攻伐克消之方，认为“服散风药，无风服之则散气；服清火药，无火服之则血凝；再服攻伐克消之方，气散血亡，岂能望生。”并创立了大补元气、温补脾肾的可保立苏汤治之。对于痫证，王氏认为其发作“是元气一时不能上转入脑髓”，并形象描述其“抽时是活人死脑袋”，所谓“死脑袋者，脑髓无气，耳聋。眼天吊如死”，创制了黄芪赤风汤以治之。              
　　在处方用药上，尽管王氏以研制诸活血逐瘀之方而著称，然他认为血瘀多与气虚有密切关系，尝云：“元气既虚，必不能运于血管，血管无气，必停留而瘀。”并创制了补气和逐瘀相结合的补气活血法，以擅长重用黄芪而组方，这对于后世医家有较广泛的影响。除了上述所说补阳还五汤，可保立苏汤及黄芪赤风汤均重用黄芪外，如分别治疗小儿痘后抽风、泄泻、痢疾、皮肤作痒的足卫和荣汤、止泻调中汤、保元化滞汤、助阳止痒汤以及黄芪防风汤、黄芪甘草汤等也均重用黄芪，其轻则八钱至一两，重则二至四两，王氏所创这些方剂，临床实践证明均有较高实用价值。
　　综上所述，王氏对于气虚证的研究有其独到之处，尽管其某些立论难免有所偏颇，但敢于打破前人框套而提出自己的新见解，是十分难能可贵的。尤其王氏所创的补气与活血或解毒以治疗痘证方剂，经过长期实践不仅被证明有较高的实用价值，而且其中不少具有可供我们在今后临床实践中进一步加以探讨的价值。

生石膏１２大功用

□ 魏文浩  河北省清苑县中医院

　　石膏首载于《神农本草经》，为清解气分实热的首选药。因其气味辛甘大寒，临床又被列为峻药和猛药。清代名医陆懋修云：“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则不能。”陈士铎在《本草秘录》中指出：“石膏救死之药也，用石膏能变死为生。”医圣张仲景在《伤寒杂病论》中应用石膏组方有20方，最大剂量为1斤（约合现在250g），广泛用于外感及杂病。汉后历代医家多秉承前贤经验而各有发挥。笔者根据多家本草及临床医家应用生石膏之经验，将其归纳为12大功用，现叙述如下，以供同道参考。
　　1.解肌发汗，主温邪郁肺  《名医别录》论石膏“解肌发汗。”后世医家张锡纯通过长期临床验证，发现石膏确有此功效。并明确指出：“解肌者，其力能达表，使肌肤松畅，而内蕴之热息息自毛孔透出也，其解肌兼能发汗者，言解肌之后，其内蕴之热又可化汗而出也。”张氏治温病初得，脉浮而有力，身体壮热；并治感冒初起，身不恶寒而心中大热者，即用石膏粳米汤，生石膏60g，生粳米75g，得清汁两大碗，乘热尽量饮之，使周身皆汗出，病无不愈者。张氏治一初春得温病患者，前医以温药发其汗，然汗出而病益加剧。其凭脉察证，投以大剂白虎汤加连翘、蝉衣，“服药后遍体得凉汗而愈。”孔伯华在《石膏药性辨》中指出：“石膏是清凉退热，解肌透表之专药。”有解肌发汗的功效。
　　2.清热泻火，主气分大热  《名医别录》谓：“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中结气，解肌发汗，止消渴烦逆。”所以伤寒阳明病，或温病邪在气分，症见壮热汗出，烦躁口渴，脉洪大等症。重用石膏寒凉撤热，除热盛之烦躁；配知母苦寒而润，清热养阴，治气分烦渴。柯韵伯指出：“石膏性辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒能沉内，辛能走外，此味两擅内外之能，故以为君；知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故用为臣。”用白虎汤清热泻火。　　总结历代名医如余师愚、江笔花、顾松园等之论述，白虎汤中生石膏当重用并先煎。张锡纯力主石膏必须生用，煅用内服有毒。近贤黄汝绍善用本方，更重用生石膏。除阳明气分高热，救垂危之证。
　　3.清肺平喘，主肺热实喘  《名医别录》载石膏能治“腹胀暴气，喘息咽热。”所以肺热喘嗽者多用之。风寒化热，热邪壅肺，肺气闭塞者，用麻杏石甘汤清热平喘。姜良铎教授指出：“清热指清肺气之热及痰中蕴积之热。根据“热”与“痰”的侧重而决定生石膏与麻黄的用量。重用生石膏直清里热，伍麻黄开泄肺气，止咳平喘。临床应用本方宜轻用麻黄，重用生石膏。麻黄与生石膏之用量为2:10，如热重者，石膏还宜加重。”《金匮要略》中有小青龙加石膏汤，治喘而烦躁，重在加生石膏去烦热，清肺中蕴蓄之热，以治寒饮挟热之哮喘。
　　4.清热止痛，主胃火疼痛  金元张元素《珍珠囊》言石膏“止阳明头痛，牙痛。”手足阳明交会于头面，循额上头。宿食内结，七情内郁，外感六淫，化火生风，循阳明经脉上攻头目，而致阳明经气不利。石膏甘寒，独入阳明，清阳明实热，质重以降阳明之火。清透肺胃邪热，尤长于止胃火热痛。元罗天益《卫生宝鉴》以石膏配川芎、白芷等份为末，茶清调服，治阳明头痛。明董宿《奇效良方》以石膏、炒牛蒡子各等分，为细末，每服6g，食后用温酒或茶清调服。治偏正头痛，连目睛痛。明张景岳在《景岳全书》玉女煎，用石膏15g，熟地30g，麦冬6g，知母9g，牛膝9g水煎，温服或冷服。治胃热阴虚，头痛，牙痛，舌糜烂，牙龈肿痛，鼻衄等症。《保寿堂经验方》中用煅石膏30g，防风、荆芥、细辛、白芷各15g为末，日用揩牙，治胃火牙痛。因此，石膏被誉为“治头痛，牙痛之要药。”
　　5.透疹化斑，主温热病痧疹，发斑  石膏辛甘性寒，质重气浮，入于肺经，既能清泄肺热而透疹，又能清泄气分实热以解肌，入于胃经清泻胃火而化斑。斑发阳明肌肉，逼迫营血外达，偏里热毒深重；疹发太阴肺经，波及血络，偏表热毒轻浅。《本草备要》言石膏为“治斑之要品。”疗温病高热发斑，或皮下红斑如绵纹，神昏谵语，妄狂不宁，舌质绛赤而干晦，或生芒刺，舌苔黄褐少津，脉细数。所以用《温病条辨》化斑汤，生石膏、知母、生甘草、元参、水牛角粉、白粳米，清气化斑。
　　《证治准绳》中防风解毒汤，生石膏、知母配防风、荆芥、薄荷，清里热，解表透疹。《医学广笔记》中竹叶柳蒡汤，石膏、知母配竹叶、西河柳、薄荷、蝉衣、牛蒡子、荆芥，宣泄肺经风热，解毒，透发痧疹。用于痧疹初起，表症不解，疹发不透，热甚伤津之证。
　　6.清热解毒，主时行瘟疫  生石膏之清热解毒作用，自仲景后被后世医家所证实。《药性论》谓石膏“解肌，出毒汗。”《景岳全书．卷之49》云石膏“主热发斑发黄。”清代名医余师愚擅用石膏治疫病，曾指出：“非石膏不足以治热疫”的临床经验之谈。其在《疫疹一得》一书中50证所用诸方，多用大剂量生石膏。其创制的治疫名方“清瘟败毒饮”，即重用石膏180~240g为君药，充分证实石膏在方中起着举足轻重之作用。纪昀《阅微草堂笔记》也曾记载石膏治疫的神奇效验。其书下卷18载：“有桐城一医，以重剂石膏治冯鸿胪星实之姬，人见者骇异，然呼吸将绝，应手辄痊。踵其法者，活人无算。”生石膏治疫已得到现代临床验证。1955年石家庄乙型脑炎流行，当时采用重用石膏为主药的白虎汤治疗，临床取得了显著疗效。陆拯在《毒证论》一书中指出：“石膏主清热火，善治肺胃热毒。”石膏清热解毒之功，实溯诸理论可证，验诸实践可信。
　　7.除烦止渴，主消渴  张仲景在《伤寒杂病论》中有5方用于治疗烦而渴，如白虎汤、白虎加人参汤、大青龙汤、小青龙加石膏汤、竹皮大丸，均取石膏除烦解渴之功。《药徴》言：“观此诸方，石膏主治烦渴也明矣。”《神农本草经》称石膏治“口干舌焦，不能息。”《名医别录》谓其“止消渴烦热。”晋葛洪《肘后方》用石膏30g捣碎，水500ml,煮取250ml，每次服20ml，治小便卒数，非淋，令人瘦。白虎汤、白虎加人参汤为治疗消渴的经典方，石膏清火止消渴，以上消、中消为宜。《儒门事亲》用石膏、寒水石、滑石、天花粉各120g，甘草60g，为细末。每服6g，每日2至3次。治中暑烦渴。
　　8.安中通乳，主产后缺乳  《神农本草》论石膏“主产乳。”《大明本草》谓石膏“下乳。”清代名医叶天土言石膏“产乳者，产后乳汁不通也，阳明之脉，从缺盆下乳，辛寒能润，阳明润，则乳通也。”唐代孙思邈在《千金要方》中有“治妇人乳无汁，单行石膏汤方，石膏120g，以水2升，煮3沸，稍稍服，1日令尽。”仝宗景在《通乳12法》一书中用白虎汤加玄参、麦冬、天花粉、竹叶、芦根，重用石膏清泻阳明之热，阳明润，津液得布，乳汁源流自旺。方中石膏之用量须灵活掌握，根据热势轻重调整用量，小量用15g，大量可用到100g。此药甘寒，伤脾胃之程度远较知母为轻，故只要热盛，可放胆应用。
　　9.清热通络，主热痹  生石膏辛寒清解宣透，即解肌除烦又清里结之热。热痹初起多有发热，口渴，脉大滑数，状似温病邪在卫气，伴有关节疼痛，数日后关节疼痛部位出现局部红肿，有灼热感。重用石膏120g，多则250g。《吴鞠通医案》中赵姓太阳痹案，其方用生石膏180g，并云：“(治痹)六脉洪大已极，石膏少用，万不见效，命且难保。”现代名医王季儒、章真如，治疗热痹皆重用生石膏，并把石膏列为治疗热痹必用之药。
　　10.镇惊安神，主高热惊痫  《本草秘录》言生石膏主“发狂可安，言语可定。乃降火之神剂，泻热之圣药也。”“邪火之发狂必须多用石膏。”在《金匮》风引汤方中治小儿惊痫瘛疭，方中石膏清肺金以平其肝木，安神镇惊，而疗惊痫。《中医杂志》报道：“石麦汤对抗精神病药物副作用的观察”用生石膏30~60g，炒麦芽60~120g，水煎服，30~60剂为1个疗程。治疗后流涎消失率达82.7%，总有效率为93.6%。现代医学研究，生石膏之主要成分为含水碳酸钙，该药可抑制发热时过度兴奋的体温中枢。同时还有资料证实生石膏内服有镇静、镇痉、消炎、抗过敏等作用。
　　11.清热降逆，主胃热呕吐  生石膏性凉质重，其凉善清胃热，质重能镇气逆，为治疗阳明胃腑实热之要药。张仲景用竹叶石膏汤治欲吐；竹皮大丸治呕逆，以上足据呕吐而而应用石膏之法。孔伯华老先生指出：“盖此2证之呕吐，是因热致虚，因虚气逆所致，用石膏热解气自平，呕吐亦遂自止也，尊仲景法，投无不效。”《仙拈集》石连散，用煅石膏6g，姜炒黄连3g，为末，开水送服，治胃热呕吐。现代名医石景亮应用三黄泻心汤，方中重用生石膏30g，治疗糜烂性胃炎，热伤胃络型，每收佳效。
　　12.生肌敛疮，主痈疽疮疡  《神农本草经》谓石膏主“金疮。”杨士瀛指出石膏“煅过最能收疮晕，不至烂肌。”《医学衷中参西录》“用煅石膏细末，敷金疮出血者甚效。”煅石膏生肌敛疮，古今通用。《肘后方》用石膏捣末敷之，治疗汤火烂疮。《验方新编》用熟石膏500g，黄丹30g，研极细末和匀，香油调搽，上盖油纸，1日换药1次，主治一切痈疖，疮毒，烂腿，臁疮连年不愈。《医宗金鉴》用煅石膏27g，黄灵药3g，共研极细粉，撒于患处。治疮疡溃后脓未净者，或脓已净而疮口不敛者。故煅石膏被誉为“生肌敛疮之佳品。”

肛周瘙痒中医辨治

□ 李荷英  姚普  鲍惠君  山西省长治市中医院

　　肛周皮肤瘙痒按照症状特点可分为四型：风热郁结型、风湿夹热型、血虚生风型及寄生虫引起的肛周瘙痒。
　　1．风热郁结型
　　肛门周围瘙痒难忍，灼热坠胀，如火焚虫嘶，甚至皮肤抓破出血，心烦难寐，口苦咽干，便秘溲赤，精神焦躁易怒。舌边尖红赤，脉弦数或微数。
　　治法：疏风清热、通便泻火，以龙胆泻肝汤加减治疗。方药：桑叶、苦参、乌梢蛇、大黄、泽泻、黄芩、上茯苓、栀子、生地、当归、龙胆草、黄柏、苍术、荆芥、防风、甘草。
　　2．风湿夹热型
　　此型肛门瘙痒患者痛苦不堪，有渗出性黏液，活动磨擦疼痛更甚，肛门自感下坠不适，体倦身重，夜寐难安。舌质红，苔黄厚，脉弦滑。此型多有风邪夹湿热郁于肛门皮肤而成。
　　治法：疏风清热、健脾除湿解毒。
　　方药：土茯苓、苍术、黄柏、生苡仁、野菊花、生地、当归、防风、牛蒡子、蝉衣、苦参、荆芥、胡麻仁、生甘草。
　　3．血虚生风型
　　此型表现为肛周皮肤奇痒，肌肤干燥，失去光泽及弹性，皱裂如蛛网，甚或累及阴囊及阴唇，伴有口苦舌干燥，夜寐难安，舌质红，脉细数。此型多由血虚生风化燥，肛周皮肤失养而成。
　　治法：养血熄风，滋阴润燥，方用当归饮子加减治疗。方药：首乌、当归、阿胶、白芍、生地、川芎、黄芪、麦冬、僵蚕、荆芥、防风、浮萍、白蒺藜、甘草。
　　4．寄生虫引起
　　此型患者症状夜间尤甚，皮肤奇痒难忍，引起此型多见于蛔虫、蛲虫、绦虫、阴虱等。
　　治法：杀虫止痒，常用方剂为乌梅丸加减。
　　方药：乌梅、槟榔、使君子、川椒、枳实、干姜、南瓜子、川连、黄芩、百部、地肤子、甘草。中药外洗：百部苦参汤外洗配合治疗。方药：蛇床子、苦参、白矾、川椒、百部、蒲公英、白头翁。
　　方中蛇床子、苦参、白矾燥湿杀虫，川椒、百部杀虫止痒，蒲公英、白头翁清热凉血解毒，诸药合用共奏清热燥湿、杀虫止痒之功效。
　　在治疗期间忌食辛辣燥腻之品，对引起肛周皮肤瘙痒症的全身性疾病和局部疾病要及时治疗。
　　肛周皮肤瘙痒是一种顽固性病症，本病在《诸病源候念论》中称“风痒”，在《五十二病方》中称“痒”，后世中医学中统称“肛门瘙痒”。它的病因不外乎湿、风、毒、痔、瘘、肛裂、肛周疮毒、癣、疣、寄生虫、药物过敏、神经精神因素等，其他五脏六腑的湿热下注均为其致病因素。其病机不外乎湿毒下注、蕴积魄门肛周酿成，采用疏风清热、通便泻火、健脾除湿、凉血解毒、养血熄风、滋阴润燥、清热燥湿、杀虫止痒为治疗原则，内服外洗相结合，辨证治疗肛周皮肤瘙痒，疗效显著，无副作用，治愈率高，复发率低。

蔬菜十大错误吃法

　　经常在餐前吃西红柿  西红柿应该在餐后再吃。这样，可使胃酸和食物混合大大降低酸度，避免胃内压力升高引起胃扩张，使宝宝产生腹痛、胃部不适等症状。
　　胡萝卜与萝卜混合做成泥酱  不要把胡萝卜与萝卜一起磨成泥酱。因为，胡萝卜中含有能够破坏维生素C的酵素，会把萝卜中的维生素C完全破坏掉。
　　过量食用胡萝卜素  虽然胡萝卜素对宝宝很有营养，但也要注意适量食用。宝宝过多饮用以胡萝卜或西红柿做成的蔬菜果汁，都有可能引起胡萝卜血症，使面部和手部皮肤变成橙黄色，出现食欲不振、精神状态不稳定、烦燥不安、甚至睡眠不踏实，还伴有夜惊、啼哭、说梦话等表现。
　　香菇用水长时间浸泡营养丢失  香菇中含有麦角淄醇，在接受阳光照射后会转变为维生素D。但如果在吃前过度清洗或用水浸泡，就会损失很多营养成分。煮蘑菇时也不能用铁锅或铜锅，以免造成营养损失。
　　吃未炒熟的豆芽菜  豆芽质嫩鲜美，营养丰富，但吃时一定要炒熟。不然，食用后会出现恶心、呕吐、腹泻、头晕等不适反应。
　　给宝宝过多地吃菠菜  菠菜中含有大量草酸，不宜给宝宝过多吃。草酸在人体内会与钙和锌生成草酸钙和草酸锌，不易吸收排出体外，影响钙和锌在肠道的吸收，容易引起宝宝缺钙、缺锌，导致骨骼、牙齿发育不良，还会影响智力发育。
　　给宝宝吃没用沸水焯过的苦瓜  苦瓜中的草酸会妨碍食物中的钙吸收。因此，在吃之前应先把苦瓜放在沸水中焯一下，去除草酸，需要补充大量钙的宝宝不能吃太多的苦瓜。
　　韭菜做熟后存放过久  韭菜最好现做现吃，不能久放。如果存放过久，其中大量的硝酸盐会转变成亚硝酸盐，引起毒性反应。另外，宝宝消化不良也不能吃韭菜。
　　把绿叶蔬菜长时间地焖煮着吃  绿叶蔬菜在烹调时不宜长时间地焖煮。不然，绿叶蔬菜中的硝酸盐将会转变成亚硝酸盐，容易使宝宝食物中毒。
　　速冻蔬菜煮得时间过长  速冻蔬菜类大多已经被涮过，不必煮得时间过长，不然就会烂掉，丧失很多营养。（任 民）

“三寡”养“三宝”

□ 梁 栋

　　中医认为，精、气、神乃人体三宝，精充、气足、神全是人体健康的标志。精亏、气虚、神怯是疾病与衰老的先兆。唐代医家孙思邈曾指出：“精、气、神不可损也，损之则伤生”。因此，保养好精、气、神是我们健康生活的重要保障。古人云：“寡欲以养精，寡言以养气，寡思以养神”。这“三寡”则是养“三宝”的根本。
　　寡欲以养精
　　中医认为，“欲多则损精”。纵欲不但丢失过多的精液，同时也损及五脏之精，“肝精不固，目眩无光；肺精不交，肌肉消瘦；肾精不固，神气减少；脾精不坚，齿浮发落。若耗散真精不已，疾病随生，死亡随至”。历代医家都主张，养生之道要以保养精气为首务。《类经·摄生》指出：“欲不可纵，纵则精竭。精不可竭，竭则真散。盖精能生气，气能生神，故善养生者，必宝其精，精盈则气盛，气盛则神全，神全则身健，身健则病少。神气坚强，老而益壮，皆本乎精也”。若纵欲，男则遗精、早泄、阳萎、生殖无力，甚至腰膝酸软、头晕耳鸣、心悸健忘、失眠多梦、精神不振、久则成痨。女则肾虚精亏、冲任不固、气血逆乱、崩漏下血、白带绵绵而下，不孕或流产、早产，甚至经血亏枯、经闭，面黄消瘦而成劳损之症。不仅如此，纵欲还可导致机体内分泌紊乱，影响消化系统、血液循环系统等。古人把房事过度称作“伐性之斧”，意指能砍伤人体，可造成年少早亡或未老先衰。因此，清心寡欲是养生之道的一个重要方面。
　　寡言以养气
　　气，是构成人体的最基本物质，它具有动而不息的特征，维持和推动着人体的生命活动。养气的基本要求是少废话。因为人体内的组织细胞要通过新陈代谢不断获得氧气和排除二氧化碳，而肺泡是进行气体交换的主要场所，通过血液从肺泡交换来的氧气，源源不断地被送到机体的各个组织细胞中。一个人若是经常喋喋不休地大声叫喊，就必然要消耗肺气，影响呼吸器官的正常功能，致使体内元气不足，外邪乘虚而入而百病丛生。有些人追求刺激，群聚一起搞恶作剧以取乐，狂呼乱叫，嬉笑不已，这样只会损精耗气，使人精神飞驰，血气流荡，变生他疾。
　　寡思以养神
　　寡思，即是让人不要胡思乱想，以免用脑过度影响大脑皮层的生理活动。“善摄生者，不劳神，不苦形。神形既安，祸患何由而至也？”中医里的这种说法是很有道理的。思虑过度则使人气机郁结不行，引起种种疾病。《内经》有“思伤脾”、“思则气结”、“多思则神殆”之论述，常见心情不快、头目眩晕、不思饮食、脘腹胀闷，甚则出现面色萎黄、倦怠乏力、心悸气短等症。女子因思虑过度，损伤心脾而致月经不调，甚至经闭等病证。久之则百病丛生，诸如神经衰弱、胃肠神经功能紊乱、高血压病、冠心病，甚至癌症等便接踵而至。“凡人不能无思”，但要有个限度，不要在微不足道的小事上苦想冥思，更不要为身外之物煞费心思。这样才可以把思想负担尽量减轻，有利于达到“全神息虑”，以防“神虑精散”。

《伤寒论》源于《汤液经法》考

□ 钱超尘   北京中医药大学

　　赵开美《仲景全书》所收《伤寒论》对该书作者题曰“汉张仲景述”。此五字为北宋校正医书局孙奇林亿所题。南宋赵希弁《郡斋读书後志》卷二沿其说：“仲景伤寒论十卷，汉张仲景述。”明著名藏书家及刻书家毛氏《汲古阁毛氏藏书目录》亦云：“仲景伤寒论十卷，汉张仲景述”。“述”者，谓遵循旧说而不别立新义。《论语·学而》：“述而不作，信而好古，窃比我于老彭。”《墨子非儒篇》“述而不作”作“循而不作”。《说文解字》：“述，循也。”谓沿循往轨也。《增韵》：“循，依也。”《左传·昭公。二十三年》“循山而南”，注：“依山南行也。”则“张仲景述”者，谓仲景遵行旧说整理古训而为书也。张仲景为时之大医，必有治验与医案融于《伤寒杂病论》中，然著作主体仍为循先贤之旧轨、录大医之成方而为书。故《伤寒论自序》云：“勤求古训，博采众方”。其勤求博采者，据皇甫谧《甲乙经序》、北宋孙奇林亿《伤寒论序》谓《伊尹汤液经》。《伊尹汤液经》又名《汤液经法》，32卷，著录于《汉书·艺文志》经方类。此书至梁犹存。若寻仲景依《汤液经法》而为书，见梁代陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》（下简称“辅行诀”）。《辅行诀》云：
　　商有圣相伊尹，撰《汤液经法》三□，为方亦三百六十首。上品上药，为服食补益方者百二十首；中品中药，为疗疾祛邪之方，亦百二十首；下品毒药，为杀虫辟邪痈疽等方，亦百二十首。凡共三百六十首也。实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。
　　此段文字说明《汤液经法》之结构与重要价值。下一段说明汉末魏晋六朝医家皆以《汤液经法》为至宝，依为规范，并有发展：
　　汉晋以还，诸名医辈：张机、卫汛、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等，皆当代名贤，咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦，造福含灵。其间增减，虽各擅其异，或致新效，似乱旧经，而其旨趣，仍方圆之于规矩也。
　　下面一段文字说明张仲景以《汤液经法》为依凭，撰写《伤寒论》一部。这就为我们确信皇甫谧《甲乙经序》、孙奇林亿《伤寒论》序称张仲景依《汤液经法》而为书提供了第一手可信资料：
　　外感天行，经方之治，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。山林僻居，仓卒难防，外感之疾，日数传变，生死往往在三五日间，岂可疏忽？若能深明此数方者，则庶无蹈险之虞也。今亦录而识之。
　　下面这些方剂原载于《汤液经法》，后被张仲景收录于《伤寒论》。《伤寒论》散佚甚多，下述13首方剂，在《伤寒论》中或有名无方，或名、方皆亡。谨录如下：
　　1．小阳旦汤。治天行发热，自汗出而恶风，鼻鸣干呕者。
　　桂枝三两，芍药三两，生姜二两切，甘草炙二两，大枣十二枚。   
　　上方以水七升，煮取三升，温服一升。服已，即啜热粥饭一器，以助药力。稍令汗出，不可大汗流漓，汗之则病不除也。若不汗出，可随服之，取差止。日三服。（按，此为《伤寒论》之桂枝汤方，见12条。《伤寒论》阳旦汤名见30条，有名无方。）
　　2．正阳旦汤。（上方）若加饴一升，为正阳旦汤。
　　3．小阴旦汤。治天行身热，汗出头目痛，腹中痛，干呕下利者。
　　黄芩三两，芍药三两，生姜二两切，甘草二两炙，大枣十二枚
　　上方以水七升，煮取三升，温服一升，日三服。服汤已，如人行三四里时，令病者啜白   浆一器，以助药力。身热去，自愈也。（按，此为《伤寒论》黄芩汤加生姜也。见172条。芍药作二两。服法文字少异）
　　4．大阳旦汤。治凡病汗出不止，气息惙惙，身劳力怯，恶风凉，腹中拘急，不欲饮食，皆宜此方。若脉虚大者，为更切证也。
　　黄芪五两，人参，桂枝，生姜各三两，甘草炙二两，芍药六两，大枣十二枚，饴一升。
　　上七味，以水一斗，煮取四升，去滓，内饴，更上火，令烊已。每服一升，日三，夜一服。
　　5．大阴旦汤。治凡病头目眩晕，咽中干，每喜干呕，食不下，心中烦满，胸胁支痛，往来寒热方。
　　柴胡八两，人参，黄芩，生姜各三两，甘草炙二两，芍药四两，大枣十二枚，半夏一升洗。
　　上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，重上火，缓缓煎之，取得三升，温服一升，日三服。（按，此为《伤寒论》小柴胡汤方。见37条。无芍药。）
　　6．小青龙汤。治天行，发热恶寒，汗不出而喘，身疼痛，脉紧者方。
　　麻黄三两，杏仁半升熬打，桂枝二两，甘草炙一两半。
　　上方四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，掠去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服八合，必令汗出彻身，不然恐邪不尽散也。（按，此为《伤寒论》麻黄汤方。见35条）
　　7．大青龙汤。治天行，表不解，心下有水气，干呕，发热而喘咳不已者。
　　麻黄去节，细辛，芍药，甘草炙，桂枝各三两   五味子半升，半夏半升，干姜三两。
　　上方八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，掠去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。一方无干姜，作七味。当从。（按，此为《伤寒论》小青龙汤方。见40条。《伤寒论》“温服一升”下之大段文字疑为北宋校正医书局孙奇等所加之注，或南宋小字本《伤寒论》或《仲景全书》将此注释雕刻成与经文字体大小相同之字而窜入正文。成无己《注解伤寒论》将此大段文字引为小注，可谓有识。）
　　8．小白虎汤。治天行热病，大汗出不止，口舌干燥，饮水数升不已，脉洪大者方。
　　石膏如鸡子大棉裹，知母六两，甘草炙二两    粳米六合。
　　上四味，先以水一斗，熬粳米，熟讫去米，内诸药，煮取六升，温服二升，日三服。（按，此为《伤寒论》白虎汤方。见176条。主治表述异。白虎汤《伤寒论》不分大小。）（未完待续）

《伤寒论》第159条解析

□ 刘 鹏   山东中医药大学中医文献研究所

　　《伤寒论》第159条云：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”若只知赤石脂禹余粮汤为温涩固脱之剂，而对利不止之成因、服理中而利益甚、利在下焦的内涵、复不止当利小便等问题不加深究，则不能展现《伤寒论》之辨证论治体系。
　　由《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”可知第159条之“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬”应是伤寒治疗不当，误用泻下之汤药，当处以桂枝人参汤，一者温中散寒止利，二者解表，此条之主症应是下利不止而非心下痞硬，医者却误把心下痞硬作为主症，认为是痞证，而据第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”处以泻心汤，则药证不符，利不止。
　　“医以理中与之，利益甚”是理解的难点，大多数医家都把“利益甚”的原因归于其后的“理中者，理中焦”，前文已叙第159条所述病证之初为伤寒误服泻下之汤药，而至下利不止，当依据第163条处以桂枝人参汤，桂枝人参汤方用桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两，而且是先煮人参、白术、干姜、炙甘草四味，后纳桂枝，实际便是取理中汤以温中散寒，纳四两桂枝，重在温中兼以解表，因此，从这层意义上讲，既然中焦虚寒一直是第159条下利证的基本病机，那么所处方药当以理中加减，“医以理中与之”并没有错，与“利益甚”也没有直接的因果顺承关系，前辈医家并不是没有意识到这个问题，但多死于句下，把《伤寒论》神话，而牵强解释以自圆其说。如程应旄释曰：“下脱上结，理中反成堵截上下二焦，无由交通，所以利益甚。”王子接释曰：“仲景治下焦利，重用固涩者，是殆以阳明不阖，太阴独开，下焦关闸尽撤耳。若以理中与之，从甲己化土，复用开法，非理也。”笔者认为“医以理中与之”与“利益甚”并无因果关系，或者说，导致“利益甚”的原因是多方面的，有可能是病势加重，理中虽切合病情但药轻病重，无法抵挡病势的进一步加剧，故在外在表现上依然是“利益甚”，但是我们不能因此而说处以理中是药证不符，加重了病情。临床上我们用药常有“效不更方”和“不效守方”的说法。“效不更方”容易理解，“不效守方”却是一种胸有成竹的执着，如果对病机对疾病的整个发展过程没有明确的把握，应诊之初便处以几副试药，一见无效，便更换其它方剂，如此怎能“不效守方”？
　　既然病情持续加重，处以理中之辈只能是杯水车薪，那应该如何施治？第159条原文的回答是“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”，柯琴在其《伤寒来苏集》“泻心汤证中”中曾云：“服汤药而利不止，是病在胃，复以他药下之，而利不止，则病在大肠矣。理中非不善，但迟一着耳。”初服泻下之汤药导致下利不止，病位初在胃，后继续以药攻下，利甚不止，病位在大肠，可见“理中者，理中焦，此利在下焦”的内涵便是随着病情的加重，下焦的病变逐渐凸现，单纯应用理中，虽切合病机，但是相对于病情病位的变化只能是“迟一着”，因此，此时的治疗原则应该是在理中的基础上再处以固大肠之脱的药物。诚如柯琴所言：“夫甘姜参术，可以补中宫大气之虚，而不足以固大肠膏脂之脱，故利在下焦者，概不得以理中之理收矣……凡下焦虚脱者，以二物（赤石脂、禹余粮）为本，参汤调服最效。”理中虽能温补脾胃之阳气，但是却无“收”的功用，因此须在温补脾胃的基础上，再加上固涩大肠的药物，如赤石脂、禹余粮，这亦是“凡下焦虚脱者，以二物为本，参汤调服最效”的内涵。清代医家沈明宗在其《伤寒六经辨证治法》中曾讲：“盖理中汤，但理中焦脾胃之气，此连下焦与大肠之气不固，水谷直趋肠间，所以其利益甚。”亦是表明了理中汤仅是调理中焦脾胃之气，而病情逐步发展后又涉及下焦与大肠（“连”表明了病位是中焦与下焦），所以治疗时应该在理中汤的基础上再加用赤石脂、禹余粮之辈，现在有的学者讲屡用下药之后病位已经由中焦虚寒转为下焦滑脱，已无中焦之病变，应用理中汤只会加重病情导致利益甚，只处以赤石脂禹余粮汤即可，这只是对第159条的白话直译，是不恰当的。《伤寒论》第306条“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之”，桃花汤煎服法是一半入煎，一半为末冲服便是取其收涩固肠之用，由此亦可见仲景标本兼顾之法。同样道理，“复不止者，当利其小便”，并不是说疾病进一步发展后，一概抛却前法单纯应用利小便即所以实大便之法，而是指在其前所处方的基础上少少佐用利小便之剂。
　　综上所述，第159条展现的是仲景治疗伤寒误下而致利的动态诊疗过程，其中亦有下利证与痞证的鉴别，病证之初当以桂枝人参汤加减治疗，惜医者误以为痞证而行泻心汤，又处以泻下之剂，无效，病者遂就仲景诊治，仲景先处以理中汤，但相对病情之发展可谓晚矣，遂思病已兼见下焦失固，故在理中的基础上又佐以赤石脂、禹余粮加减治疗。这才是合乎临床实际的阐释。

五脏藏神 尤重脾胃——王洪图教授治疗精神疾病经验

□ 翟双庆  陈子杰  北京中医药大学

　　王洪图教授多年研究《内经》，提出“五脏藏神、尤重脾胃”的观点，认为《内经》五脏藏神理论中亦有侧重，其关键在于脾胃，故不论什么样的神志疾患，均应抓住五脏整体协调这一根本的基础上，充分认识到脾胃枢纽的重要作用，这样临证用药才能做到有的放矢，取得好的效果。在神志疾患的治疗上，王洪图教授从虚实两途进行调治脾胃，屡屡奏效，下面引举病案以例之。
　　实者，祛邪实不忘调脾胃以定神志
　　王洪图教授认为在一些由于实邪引起的神志疾病中，如果在辨证施治的基础上或直接从调治脾胃入手或在辨治的基础上佐以调脾胃之药均可获得不错的效果。
　　病案一：肝胆气郁，痰浊内阻
　　张某，男，22岁。2003年12月28日初诊。其母陪来并帮助介绍病情。患者2001年自费留学新西兰。2003年初，在课余打工时因与当地工人发生争执，受到威胁恐吓，被迫跪地求饶，自感深受屈辱，从而心情压抑，逐渐出现恐惧，不愿见人，失眠，纳差，对任何事情都没兴趣，稍有激动便全身战抖。想哭不会哭，想笑不会笑，看到带尖状物体，即感觉不能忍受。病情上午重，下午略减。遂不能继续学习。两月前由家人接回北京治疗，因恐化学药物有毒副作用，至中医门诊就医。现症如上述，但失眠已去，而一个月来嗜睡多梦，周身困重。尚有两事萦绕于胸，反复谋虑，难以决断：一是能否再去新西兰学习，以及是否改换专业；二是曾给女友买车、租房、购物，现女友已声明不再保持关系，但反复谋虑是否需要再向她示好以及应不应该讨还汽车及若干钱物。尽管家长再三劝说一切都不必考虑，些许钱物无需挂怀，但患者却因找不到合理的抉择而苦恼万分。脉象弦，舌苔薄黄腻。大便三日一行。
　　证属肝胆气郁，痰浊内阻。治以疏泻肝胆，兼化痰浊。用菖蒲郁金汤方意。
　　处方：石菖蒲15g，郁金10g，败酱草50g，苍白术各10g，黄芩12g，炒栀子12g，柴胡8g，赤白芍各10g，清半夏15g，夏枯草15g，枳实10g，淡竹茹8g，远志12g，浙贝12g，生甘草6g，六剂。每日一剂，水煎服。忌辛辣油腻。
　　2004年1月4日二诊：视带尖状物压迫感明显减轻，睡眠基本正常，可以外出见人，曾自己驾车到外出。仍多疑、善恐，自云：听手机铃声即害怕。感情不丰富，觉得没有值得笑、值得哭的事。肢体易紧张，有僵硬、麻木感。大便二日一行。脉左弦细，右缓。舌质淡暗，苔水滑。
　　气郁渐缓解，痰浊已去。改进调畅中焦气机之法，用封髓丹方意。
　　处方：黄柏10g，砂仁10g，炙甘草6g， 白术10g，生晒参12g，茯苓12g，荷叶10g，败酱草40g，制香附10g，郁金10g，菖蒲15g，炒栀子12g，每周服五剂，连续四周。
　　2004年2月1日再诊：舌淡红、脉弦缓。心情较平稳，偶有看带尖状物略感不舒服，但可以自己排解。仍不愿相信别人，自觉项僵不舒，缺乏热情。眠不实，大便二日一行。
　　肝之俞在颈项，再议舒肝理脾为治，用逍遥散（汤）加味。
　　处方：柴胡8g，当归15g，赤白芍各10g，白术10g，炒栀子10g，薄荷4g，（后下）茯苓12g，浙贝12g，远志12g，杏仁10g，败酱草40g，葛根15g，生姜3片，炙甘草6g，六剂。每日一剂。
　　2004年4月，患者告知：病已愈。三月份曾单独赴新西兰办理有关事宜。
　　按  肝主谋虑、胆主决断是正常生理，若肝胆气机失调为病，则可见不善谋虑而尤不能决断的症状，以致犹豫不决，终日惶惶。但若以“数谋虑不决”为病因而言，则人确遇有难于决断之事，久而久之，亦可引起肝胆之病。《素问·奇病论》指出以“口苦”为主要症状的“胆疸”病，即因于此，云：“胆疸……此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦。治之以胆募、俞。”用针刺日月、胆俞二穴以利胆气为治法。本案青年在生疏环境中遇到屈辱之事，肝胆之气不能畅达，且郁而化生痰浊，故王洪图教授在初诊时以疏泄肝胆为主，而兼化痰浊之法。二诊气郁渐解，舌上腻苔已去，且见脉缓、舌淡之象，已现正气不足，故当平补其气，用封髓丹方意。此方见于《医宗金鉴·删补名医方论》，由黄柏、砂仁、甘草三味组成。原为“治梦遗、失精及与鬼交”而设。对此方的分析，前人多从黄柏苦寒坚阴着眼，固然有一定道理。王洪图教授则认为还当重视“脾胃转输”作用，是该方治病的机理所在。黄柏味苦，有健胃肠、去湿浊的功能；砂仁辛温而醒脾是其所长；甘草甘平，炙甘草则味甘性温，独善和中而补脾胃之气。故该方实有调补脾胃之功，脾胃健，气机通畅，则心、肾、肺、肝之气，因之而调和畅达，故心肾不交之梦遗、鬼交之证可愈，肝胆不调之病亦可随之而得到缓解。对本案患者二诊时用封髓丹的基础上，非独补益，尤重调脾胃以畅气机之用。本案自始至终治疗两月余，三易其方，但各方中均用较大量的败酱草。该药苦寒无毒，利大肠，去湿热之邪。现代药理研究发现其有安眠作用。但忌久服，过久可见少数患者有白细胞减少现象。据王洪图教授临证所见，此药对脾胃虚弱而大便稀淌者应慎用，但大肠湿热腹泻者用之，则正其所宜。
　　病案二：外伤血瘀，发为惊狂
　　倪某，男，19岁。2003年7月31日诊。患者因脑外伤引发癫痫就诊。除时发抽搐、仆倒外，还伴有情绪易激动，狂躁不安，呼喊詈骂不休等精神症状。王洪图教授遂予治疗癫痫的中药制剂治疗2个月，抽搐倒仆之症减轻，但精神症状不减，乃予抵当汤加味为水丸，逐血行瘀，调脾固本。
　　处方：水蛭25g，虻虫25g，桃仁50g，生军15g，昆布40g，玄参50g，夏枯草50g，清半夏50g，青礞石60g，石菖蒲50g，生龙牡各50g，炒枳实40g，天竺黄40g，淡竹茹40g，黄芩50g，炒栀子50g，浙贝母50g，茯苓50g，赤白芍各40g，柴胡40g，青陈皮各40g，炙甘草40g。一料。上药共为细末，水泛为丸，滑石为衣，绿豆大。每服6g，日2次。
　　两周后患者家属打来电话，告知患者服丸药后情绪平静，不再詈骂。
　　按  癫痫之病，《内经》中称为“癫疾”。引起该病发生的因素很多，但其直接致病原因却多不易明确。外伤性癫痫，因有头部外伤史(出生时用产钳似属头部外伤范畴)，是最容易确定病因的类型之一，此类患者表现出精神障碍，或称“癫痫人格”，当考虑其为瘀血证。患者初诊时，王洪图教授使用治疗癫痫的中药制剂，但其精神症状效果不佳。据《内经》“血并于下，气并于上，乱而喜忘”，及《伤寒论》125条“其人如狂，血证谛也，抵当汤主之”，124条“太阳病……其人发狂，以热在下焦……抵当汤主之”，及237条“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血……宜抵当汤”的记载，投以该方，逐血行瘀而获效，所用药物，除抵当汤成分外，又加用了调脾化痰，活血祛瘀中药为水丸长服，以增强疗效。王洪图教授经验认为对此类癫痫患者在使用活血逐瘀之法的同时佐以调脾胃之药效果良好。近代中医治疗癫痫之病，一般采用熄风、豁痰、祛瘀、重镇降逆诸法，而《内经》对治该病的记载，则以针灸之法为多，尤多用针刺法。《内经》根据疾病所属脏腑的不同证候类型，取用多经俞穴，但不论哪种证候，却多选有足阳明和足太阴两经之穴，说明脾胃在治疗癫痫病中具有重要作用。因此，王洪图教授在临证诊治该病时，一般着重从调理脾胃入手，而结合其他诸法，效果尚属满意。但是，病情万变，毕竟不能仅用一二方，便可以治愈各种证候，须当随证选方用药。
　　虚者，益气阴尤重补脾胃以安神志
　　王洪图教授认为神志疾病中的虚证，往往与气虚、阴虚有关，病位多与脾、肾相关，“脾为后天之本”，因此在治疗上尤其要注重补益脾胃，甚则脾肾双补。
　　病案：脾肾两虚
　　瞿某，男，7岁，小学一年级学生，2004年年6月 13日诊。家长代述其上课时小动作很多，经常故意将文具、课本弄到地下，然后再捡起，乐此不疲，回家亦不能准时完成作业，经常发呆，考试成绩很差，厌学，老说“累”。口干喜饮水，睡眠不安、咬牙、说梦话，夜尿频。舌苔薄白，脉细弱，面色无华。
　　此证属脾肾两虚，为“儿童多动症”，治以两补脾肾。以六味地黄丸(汤)合四君子汤加减。
　　处方：生熟地各10g，丹皮8g，山药10g，云茯苓12g，山萸肉6g，党参8g，炒白术8g，女贞子8g，玄参12g，天门冬12g，炙甘草4g，知母6g，六剂，每日一剂，水煎服。
　　6天后再诊：梦话、咬牙减少，睡眠较安，口渴减轻,已能坐下学习，仍不愿写作业。再以前方六剂治之。
　　6月26日三诊：能在课堂上安静听课半小时左右，回家能主动做作业，夜间不排尿，精神较好。上方加石菖蒲10g，10剂，隔日一剂。
　　7月15日再诊：精神健旺，无多动及发呆现象，主动完成作业，学习成绩也有很大提高。
　　按  “儿童多动证”的病因尚不甚明，以中医理论分析，则与先天禀赋不足、后天调养不当直接有关。有痰热内扰者，此类患儿多有偏嗜特点，即不愿吃蔬菜、水果，喜食肉、蛋、鱼类以及糖果，致使痰热内生，治疗之法当清化痰热，尤需嘱其家长注意改变患儿饮食习惯，方可防止愈而复发。此案王洪图教授认为是脾肾两虚证，于是见有“意”不能藏而思想多变；肾不藏“志”，因而不耐思考、不能坚持学习。肾气不足，固摄无力，于是夜尿频。其脾虚故用四君子汤补益脾气，而其肾虚则为肾阴不足，阴不足而生虚热，故见口干喜饮、梦惊咬牙，正如《灵枢·热病》所云：“水者，肾也。热病嗌干多饮，善惊”；“骨病不食，啮齿耳青，索骨于肾。”故于方中用生地、知母、麦冬以养阴清热。
　　人物链接
　　王洪图，1937年生，天津人。北京中医药大学教授、学术委员会委员，中医基础理论（内经）专业博士生导师，教育部中医基础理论学科带头人，国家中医药管理局内经重点学科主任，学术带头人。为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。
　　王洪图教授先后侍诊于刘渡舟、印会河和赵绍琴教授，并尽得其真传。他擅长治疗顽固性失眠、头痛、癫痫、躁郁症、儿童多动症、男女更年期综合征等疾病，并出版了《黄帝内经研究大成》、《内经新论》、《黄帝医术临证切要》等16部专著，发表学术论文40余篇。

《内经》是中医临床的基础——王洪图教授运用《内经》理论指导临床实践阐释

□ 翟双庆  北京中医药大学

　　著名老中医王洪图教授业医已近50载，治学严谨，熟谙《素》、《灵》，医理精深，学术颇多建树，临证则师古不泥，立足《内经》，融会贯通，屡屡治愈奇难杂症。我等有幸成为王洪图教授的学术经验继承人，侍师临床实践，耳提面命，加之王洪图教授因材施教，循循善诱，使我等得其真传，受益匪浅。
　　王洪图教授认为《黄帝内经》为“医家之宗”并非虚名。张仲景“勤求古训，博采众方”，撰用《素问》、《九卷》等古医籍，才著成《伤寒杂病论》而为“医圣”。医史上有名的金元四大家，刘完素立足运气学说，在潜心钻研《内经》病机十九条理论的基础上而提出火热论；张从正依据《素问·阴阳应象大论》“其高者因而越之，其下者引而竭之，其在皮者，汗而发之”提出攻邪应就近而祛之，因势利导，分别予以汗、吐、下三法；李杲受《内经》“人以水谷为本”及“升降出入，无器不有”等观点的影响，认为脾胃为元气之本，升降之枢而为补土派之先驱；朱丹溪根据《素问·太阴阳明论》的“阳道实，阴道虚”提出“阳有余阴不足论”。现代中医若要顺利发展，亦不能脱离《内经》，同时要熟读精研后世医家经典著作，如《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》、《温病条辨》等。
　　《内经》是临床的重要基础
　　王洪图教授一直强调《内经》学习的目的是为临床诊治服务，学好《内经》可以熟能生巧，在临床上游刃有余。由于《内经》内容浩繁，文字古奥，即使在隋唐时期也并非一般医生所能尽懂，而宋代以至明清，有较多医学家个人甚至是皇家组织进行整理，做了大量的工作，但毕竟受到时代等多方面因素的影响，其研究大多限于文字校勘、句读注释、理论探讨，而对于切实指导临床实用的内容，却明显忽略。这也给许多临床医生造成了一种误解，以为《内经》只是一部古奥的纯理论性经典著作，以至于《内经》的研习者越来越少，也越偏离临床了。王洪图教授力倡“内经学”，并指出临床防治疾病的理论与技术正是内经学之学术体系的重要组成部分。
　　运用《内经》理论指导临床实践的方法
　　在长期的临床实践中，王洪图教授也总结出将《内经》理论运用于临床，指导临床实践的几个方法：
　　理论运用——学说不同，贵在选取  王洪图教授认为《内经》并非出自一人之手，也非一时之作，带有“各家学说”的性质，尽管各篇经文在总的理论体系上一致，而具体观点上常有不同，应用时需要根据具体病证选取适宜理论。如王洪图教授曾治皮肤刺痛一案，患者全身皮肤刺痛，不能触摸，尤以腰及颈项部位为甚，自觉“腰带好像一根草绳”，内衣必须翻穿，以免衣里缝制的线棱磨擦皮肤。时有心慌，心烦，夜晚盗汗。睡眠不佳，食欲尚可，二便调。皮肤颜色无明显异常。舌稍暗，苔薄白略腻，中间有剥落，左弦细略数，右弦滑。王洪图教授依据《素问·刺禁论》“心部于表，肾治于里”理论，用凉血清心之法而治愈，若此时用“肺主皮毛”理论则恐难治愈。可见经典理论的运用不能偏执一端。以上案为例，“皮表”同脏腑经脉的关系，与心、肺及膀胱经最为密切，但究竟在何种情况下从心论治或从肺和膀胱经论治呢？就需要从此三者与皮表不同的联系来分析选取，在辨证基础上施治，方可取得良好效果。
　　治法运用——朴素无华，效果奇佳  王洪图教授认为《内经》所提到的治法如果能正确施用则效果奇佳。如王洪图教授曾治一患者，诉每至秋季均喘息，已28年。每发病约百余日，至深冬方止。多年来一入秋即服用扑尔敏才略能缓解。过敏原检查有数十项均过敏。舌红，脉略数。王洪图教授辨为脾肺郁热，恶埃烟之证，治以清泻脾肺，用“振埃”刺法。取穴天容、列缺、三阴交（均双侧）、廉泉。留针20分钟。2诊即愈大半，令人称奇。所谓“振埃”刺法，《灵枢·刺节真邪篇》有云：“振埃者，刺外经……阳气大逆，上满于胸中，愤瞋肩息，大气逆上，喘喝坐伏，病恶埃烟，噎不得息……”取之天容”，“其咳上气……取之廉泉”。外经，指适用此病的四肢上穴位。病恶埃烟，言遇尘埃之类物质即发病。愤瞋肩息、噎不得息，均是描述喘息的症状。用针刺法可以治疗对尘埃等物“过敏”所引起的喘息，如同振去埃烟，所以叫“振埃”刺法。此案就是运用经典著作中方法得效的典型。
　　文字运用——一语多意，不必胶执  王洪图教授认为《内经》中的文字概括性极强，一语常含多意，应灵活掌握。如《生气通天论》“因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭”一语，古今注解不一。前人对“因于气”有两说，一谓“气虚”，言气虚浮肿之证；二谓“气”指“风”邪，与上文“因于寒”、“因于暑”、因于湿”体例一致，即指感受风邪而肿之风水证。“四维”指四肢，四维相代即四肢相更代为肿，如姚止庵《素问经注解节》云：“阳气盛，则四肢实而挥霍乱动，阳气虚，则手足浮肿，或手已而足，或足已而手，是相代也。”近年出版的全国高等中医院校教材《内经讲义》(五版)和高级教学参考丛书《内经》两书中，虽然也认为“气”指“风”而言，但句读为“……因于气，为肿。四维相代，阳气乃竭”，即认为“四维相代，阳气乃竭”是对上文“因于寒……因于暑……因于湿……因于气”一节的全面总结语。同时认为“四维”是指“四季”，“相代”言四季气候紊乱，天气更代无常，相应人体的阳气也受到严重伤害而衰竭。以上诸说，各有依据，但在临床上因风邪而肿，用越婢汤治之获效者也是常见，而王洪图教授也以此理论治愈过“气虚为肿”，且见有手肿已而足肿，足肿已而手肿；左足肿已而右足肿，右足肿已而左足肿的患者。可见对于经典中文字的把握运用，不可胶执，需灵活应对。
　　综合运用——研习《内经》，效法仲景  王洪图教授认为《内经》一书为“医家之宗”，所以常以《内经》之理而悉用仲景先师之方，临证收效显著。如曾治某女患者，因失恋而抑郁失眠，强迫性打电话与旧友联系。为控制自己打电话，常以胶带自缠双手。抑郁日益加重，坐卧不安。服用抗抑郁药而疗效不显，辨证属痰浊壅阻，气机不畅，拟涌吐浊邪，取瓜蒂散方义，用甜瓜蒂5g捣为末，以水煎汁服之，吐后使患者感觉精神清爽，再予和胃健脾、转输气机之剂调理而愈。医圣仲景据《素问·阴阳应象大论》“其高者因而越之”，“气味……酸苦涌泄为阴”之理，制瓜蒂散，以瓜蒂之苦、赤小豆之酸涌吐上焦有形之实邪。王洪图教授多次以瓜蒂一味为散，用于精神疾患久治不愈者，得吐后可使疾病发生转机，从而逐渐康复，诚如《素问·玉机真脏论》所言：“神转不回，回则不转，乃失其机”，倘若痰浊等邪气阻滞，气血不能正常运转而紊乱(回)，则必将失去生机；去除其邪，则神转不回，方能使病向愈。可见，以《内经》之理，取法后世经典，是将经典运用于临床、指导临床实践的又一好方法。

张吉治疗系统性硬皮病经验

□ 张誉清
北京中医药大学针灸学院

[size=10.5pt]　　张吉教授为全国著名的中医针灸学家，北京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师，全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。张吉教授从事中医针灸教学、科研及临床医疗工作[size=10.5pt]50[size=10.5pt]余载，治学严谨，医术精湛。临床针药并用，擅长治疗多种疑难杂症，尤其治疗系统性硬皮病。笔者有幸跟随张吉教授学习，受益匪浅。现将张吉教授治疗系统性硬皮病的临床经验初步整理，以飨读者。
[size=10.5pt]　　一、对病因病机的认识
[size=10.5pt]　　系统性硬皮病为原因不明的局限性或系统性皮肤硬化症，是一种结缔组织病。该病患者成纤维细胞合成胶原异常增多，表现为皮肤硬化和内脏器官纤维化。该病迄今病因不明，西医目前尚无特效疗法，预后多不良，是皮肤科的难治性疾病。系统性硬皮病属于中医学[size=10.5pt]“[size=10.5pt]皮痹、痿痹、阴阳毒[size=10.5pt]”[size=10.5pt]范畴，其病因病机是先天之气不足、气化不利、肾阳衰微、脾气不足、阳气不达而风寒湿之邪气侵袭人体，阴寒凝于腠理筋肉、毒邪郁滞于脏腑，气化升降不利以致经络阻隔，气血凝滞，营卫不和而痹塞不通。肾脏内藏元阴元阳，总司一身之阳气，对脏腑起着温煦作用，脾输精于全身。肾阳虚脏腑失于温煦，脾不散精，气血不足，以致营卫失和，卫外不固，寒邪外袭，客于络脉，阳气受阻，不能发挥温养肢体作用，致使畏寒肢冷。寒邪使气机收敛闭塞，轻者络脉营卫行涩，皮肤色泽晦暗，重者血瘀络脉，致使指端遇冷易发青紫，甚至络脉痹阻不通，指端溃疡、疼痛。故张吉教授认为脾肾阳虚、营卫失和是致病的内在因素，风寒湿邪外袭是致痹的外在条件，寒凝肌肤，经络不通，终至脉络瘀结，属本虚标实之证。故治疗采用[size=10.5pt]“[size=10.5pt]温阳散寒治其本，化瘀通络治其标[size=10.5pt]”[size=10.5pt]的根本原则，以温肾壮督、健脾补肾、活血通络、散寒除湿、化瘀解毒为治疗大法，中药针灸并用，以中药治其内，针灸治其外，共奏温补脾肾、散寒除湿、活血通络之功。
[size=10.5pt]　　二、临床治疗
[size=10.5pt]　　[size=10.5pt]1. [size=10.5pt]以中药散寒通痹、扶正祛邪、温补脾肾、活血通络
[size=10.5pt]　　处方：独活[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，桑寄生[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，炒杜仲[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，川牛膝[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，狗脊[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，川断[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，青风藤[size=10.5pt]12 g[size=10.5pt]，雷公藤[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，豨莶草[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，制川乌（先下）[size=10.5pt]5g[size=10.5pt]，炙黄芪[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，丹参[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，当归[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，赤芍[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，白芍[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，茯苓[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，炙甘草[size=10.5pt]6g[size=10.5pt]。方中独活入肝肾祛风胜湿；桑寄生、炒杜仲、川牛膝、川断补肝肾强筋骨；狗脊加强活血通络，补肾除湿之效；青风藤、海风藤以祛痰化瘀通络；豨莶草入肝肾二经，能祛风湿、强筋骨、活血解毒，川乌祛风湿，通经络，利关节；黄芪补气生阴、利水消肿；当归、白芍补血养血和营；茯苓去湿健脾；炙草益气健脾；丹参活血祛瘀止痛，[size=10.5pt]“[size=10.5pt]一味丹参，功同四物[size=10.5pt]”[size=10.5pt]，加方中与驱风散寒之品相伍，可增加温通络脉之效。全方合用，祛风药与温通之品相伍，以解阴寒之凝滞；补阴药与温阳药合用，温补营血不足。温阳补血，散寒通滞，温而不燥，散不伤正，用治皮痹，药证相符。
[size=10.5pt]　　关节晨僵和多关节痛加防风、秦艽、羌活、川芎以加强祛风通痹的效果。
[size=10.5pt]　　情绪波动加香附、郁金、柴胡、半夏以疏肝理气、化痰解郁。
[size=10.5pt]　　早期水肿阶段加胆南星、白芥子、白附子以化痰除湿。
[size=10.5pt]　　出现雷诺现象加鹿角胶、熟附子、细辛、红花、鸡血藤治疗以温阳散寒、宣痹通络。
[size=10.5pt]　　后期萎缩阶段加人参、党参、阿胶、生地、熟地、女贞子、肉桂、加重黄芪用量以益气温阳、滋阴填精为重。
[size=10.5pt]　　[size=10.5pt]2. [size=10.5pt]以针灸疏通经脉、温补脾肾、补益气血
[size=10.5pt]针灸治疗取大椎、至阳、命门、腰阳关、双侧肾俞、隔俞、阴谷、委中，三阳交、太溪、悬钟、合谷、曲池。取督脉以补阳，如大椎、至阳、命门等穴。大椎为诸阳之汇，能壮阳固表，散寒除湿；至阳穴在胸背，胸中为气海，背为心肺之宅，针至阳而补肺心之阳，益气血和经脉；命门为生命之源，元气之根，针之而补肾壮阳、散寒除湿；腰阳关壮阳补肾、养血舒筋，和肾俞、太溪用以补肾气壮肾阳；膈俞穴为血之会，针刺血会可调节血液运行，补益气血。背部及腰部诸穴，通督脉和脏腑，以调脏腑之气。阴谷穴益阳壮肾，和委中疏通气血，补肝益肾；三阴交为肝经脾经肾经交汇穴，补脾益肾，补益气血；悬钟穴又名绝骨穴，是足少阳胆经腧穴，又是八会穴中的髓会穴，诚如窦汉卿所说：[size=10.5pt]“[size=10.5pt]泻络远针，头有病而脚上针。[size=10.5pt]”[size=10.5pt]悬钟穴善治本经经脉通路上的病症，疏通经络，行气活血。根据经络[size=10.5pt]“[size=10.5pt]内属于府藏，外络于肢节[size=10.5pt]”[size=10.5pt]之说，肢节之穴能治内腑之疾，故取悬钟以疏通肝胆之气。合谷穴是手阳明大肠经的原穴，可振奋元气，益气养血调经气，和胃腑，以达安和脏腑、降逆止呕之功；曲池为手阳明大肠经的合穴，调气血，理腹气，升清降浊，化瘀通络。
[size=10.5pt]　　三、典型病例
[size=10.5pt]　　马某，女，[size=10.5pt]34[size=10.5pt]岁，门诊病例。[size=10.5pt]2006[size=10.5pt]年[size=10.5pt]8[size=10.5pt]月[size=10.5pt]9[size=10.5pt]日初诊。主诉：颜面四肢部皮肤萎缩变硬[size=10.5pt]17[size=10.5pt]年，面部红斑，脱发，全身关节痛[size=10.5pt]10[size=10.5pt]年，加重[size=10.5pt]1[size=10.5pt]月余。[size=10.5pt]1990[size=10.5pt]年底[size=10.5pt]5[size=10.5pt]月在某大医院被诊断为结缔组织综合征。现面部四肢皮肤皱纹消失变硬，面色苍白，有雷诺现象，多发性关节痛，双手近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲畸形。四肢肌肉均有压痛，皮肤萎缩变硬，呈蜡样光泽（皮肤硬化期），不能捏起。舌质红，苔薄白。中医诊断：皮痹。西医诊断：系统性硬皮病。
[size=10.5pt]　　治则：化瘀通络、健脾益肾、温阳散寒。
[size=10.5pt]　　处方：独活[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，桑寄生[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，炒杜仲[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，川牛膝[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，川断[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，青风藤[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，海风藤[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，雷公藤[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，豨莶草[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，制川乌（先下）[size=10.5pt]5g[size=10.5pt]，炙黄芪[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，丹参[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，赤芍[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，白芍[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，炒白术[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，茯苓[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，香附[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，郁金[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，延胡索[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，炙甘草[size=10.5pt]6g[size=10.5pt]。共[size=10.5pt]7[size=10.5pt]剂，水煎服，[size=10.5pt]1[size=10.5pt]日[size=10.5pt]1[size=10.5pt]剂，分[size=10.5pt]2[size=10.5pt]次早晚服用。
[size=10.5pt]　　针刺：颈百劳、大椎、至阳、命门、腰阳关、双侧肾俞、定喘、隔俞、阴谷、委中、三阴交、太溪、悬钟、合谷、曲池。采用平补平泻，上述各穴均采用[size=10.5pt]2[size=10.5pt]．[size=10.5pt]5[size=10.5pt]寸毫针，针刺得气后留针[size=10.5pt]30[size=10.5pt]分钟，隔日一次。
[size=10.5pt]　　[size=10.5pt]2006[size=10.5pt]年[size=10.5pt]8[size=10.5pt]月[size=10.5pt]17[size=10.5pt]日复诊，病情稳定，食后腹胀，腹泻，脉沉细，舌质红，苔薄白。处方：前方加鸡血藤[size=10.5pt]15g[size=10.5pt]，生地[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，茯苓[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，苍术[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，加强补脾益气化湿之力。共[size=10.5pt]7[size=10.5pt]剂，针刺同上。
[size=10.5pt]　　[size=10.5pt]2006[size=10.5pt]年[size=10.5pt]8[size=10.5pt]月[size=10.5pt]24[size=10.5pt]日三诊，针后出现腰背发酸，劳累，胃脘不适。处方：前方重用炙黄芪[size=10.5pt]20g[size=10.5pt]，加丹参[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，穿山龙[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，延胡索[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，党参[size=10.5pt]15g[size=10.5pt]，玉竹[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，炙甘草[size=10.5pt]6g[size=10.5pt]。共[size=10.5pt]7[size=10.5pt]剂。针刺同上。
[size=10.5pt]　　[size=10.5pt]2006[size=10.5pt]年[size=10.5pt]8[size=10.5pt]月[size=10.5pt]31[size=10.5pt]日四诊，近日背脊、腰胯部疼痛，有时睡眠不佳，昨夜胃脘疼痛。面肌紧张，口裂小，表情差。闭经已有四月。舌尖赤，少苔。脉沉细，左侧尤甚。处方：前方加狗脊[size=10.5pt]l2g[size=10.5pt]，川断[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，北沙参[size=10.5pt]15g[size=10.5pt]，龟板胶（烊化）[size=10.5pt]12g[size=10.5pt]，阿胶[size=10.5pt]([size=10.5pt]烊化[size=10.5pt]) 12g[size=10.5pt]，以增强益阴养血之功。共[size=10.5pt]7[size=10.5pt]剂，针刺同上。
[size=10.5pt]　　针药并用治疗近二个月，服药[size=10.5pt]80[size=10.5pt]余剂。[size=10.5pt]2006[size=10.5pt]年[size=10.5pt]11[size=10.5pt]月[size=10.5pt]4[size=10.5pt]日来诊，患者皮下结节消失，皮肤变软，有弹性，颜色正常有光泽，皮肤纹理出现，唇型出现，十指指肚硬化较轻。饮食尚可，胃脘部无不适，脉沉细。皮损及受损脏器基本恢复正常，四肢活动基本自如，腰膝酸软和关节疼痛等诸症皆除，食纳增进，精神好转，基本守原方，对症进行加减，针刺同上。目前患者仍在门诊继续针药并用巩固治疗。
[size=10.5pt]　　张吉教授在治疗痹证时善用藤类药疏通经络，一则，枝藤类药物善走四肢而利关节，疏通四肢关节经络气血的运行优于其他药物。二则，枝藤类药物具有引经的作用，可引诸药达于全身，以增强其疗效。三则，枝藤类药物大多柔和不燥，大部分还有养血荣经的功效，对于痹久营卫不和，气血不足者，更为适宜。

辨方证解《伤寒论》第28条

□ 冯世纶  卫生部中日友好医院

　　去年曾在本报发表有关桂枝去桂加茯苓白术汤证(《伤寒论》第28条)拙作，自感解释圆满，束之高阁。但近读胡希恕老师笔记，又倍感不足，尤当反复读桂枝去芍汤及桂枝加芍药汤诸条时，受老师启发，悟到这一问题的关键：从辨方证入手，则可得到满意答案，认清仲景原旨。
　　论中明示有芍药适应症
　　仲景对芍药的应用论述较详，论中有桂枝加芍药和桂枝去芍药方证及真武汤方证，对比分析其方证可明确芍药的适应症。
　　《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”胡希恕老师注解：“太阴病有腹满时痛证，单就此证言之，因谓属太阴，其实此腹满痛并非太阴的虚满，此时痛亦非太阴的寒痛，乃由于太阳病误下，邪热内陷而为表里的并病，但不是阴证而是阳证，故以桂枝汤解其外，加芍药以治腹满痛。”并认为“芍药缓挛急而止痛，尤有作用于腹挛痛。”由于芍药“味苦微寒，大量用有缓下除满作用，今于桂枝汤方而倍其量，乃成为表里并病的治剂，故治桂枝汤证而腹满痛者。”桂枝加芍药汤用于表里并病阳热证即太阳阳明并病，并明确了芍药的适应症为腹满痛。
　　《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。”是说太阳病若误下，造成津液伤，引发方证变化，脉促(寸脉独浮)、胸满，为气上冲表未解之证，这就是桂枝去芍药汤方证。本来是太阳病，不论误汗、误下，皆造成津伤，由于津伤程度的不同而呈现不同的方证，桂枝去芍药汤是病仍属太阳表阳证，但因见脉促、胸满已不是桂枝汤方证，而是桂枝去芍药方证；其去芍药，由桂枝加芍药汤证治腹满可知，此腹气虚则不宜用芍药。这是我们分析桂枝去芍药汤证的主要入眼处。相类的方证有桂枝甘草汤、五苓散、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤等方证，皆是太阳病表不解而去芍药的方证。
　　《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛、自下利者，真武汤主之。”这里的少阴病，即表阴证的真武汤方证，其特点是：“二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，”是典型的外邪内饮证。其证有腹痛，为腹满痛的互词，可知真武汤中用芍药也因腹中痛、腹实满。
　　以上三方证说明，芍药的适应症是腹满痛，是腹实证，这样我们再看桂枝去桂加茯苓白术汤方证，是否去芍，就很清楚了。《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本条有“心下满微痛”，当为“腹满痛”之属，为芍药的适应症，也就是说，服桂枝汤，或下后，因有腹满痛，故不应去芍药。
　　由真武汤有腹痛用芍药，再由桂枝加芍药汤和桂枝去芍药汤对比分析可知，腹满痛则加量用芍药，腹气虚则去芍药，这是仲景在《伤寒》中的原旨，桂枝去桂加茯苓白术汤方证有腹满痛，故不应去芍药。
　　去桂因无桂枝症
　　《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”本条两个方证，第一个方证是桂枝附子汤，其方证主要特点是脉浮而涩，标明病在表，病虽在表，但因津液虚，实已陷于阴证、虚证，即少阴病。因腹气虚，故以桂枝去芍药加附子并重用桂枝、附子，而成桂枝附子汤温阳强壮发汗解表治剂。第二个方证是去桂加白术汤方证，又称白术附子汤方证。胡希恕老师认为，附子可在机能陈衰之时起亢奋作用，其性温热，可去寒湿，治疗风湿痹痛而证属阴时，多有应用。桂枝亦有通利关节的作用，故在桂枝附子汤证时去阴寒之芍药而加重桂、附用量。若小便自利，丧失津液，大便缺少津液而硬，则不能以桂枝再发汗，因尚有少阴表证未解，故用生姜配附子温阳强壮解表，即以上方去桂加白术汤主之。方中以附子、白术，一可使小便正常，津液回复，大便则不硬，二配生姜可解表去湿痹。本方证是津伤重而表寒湿重的少阴证，故治疗重在温阳化湿解表，因津伤重，故不但不能用麻黄发汗，连桂枝也不能用，只能用生姜微微发汗，而重用术附祛寒湿。值得注意的是本方证因无腹满痛、腹气虚，故不用芍药。
　　《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之”。原为外邪内饮的太阳病，因单纯发汗不同时利饮，造成津伤病不解、表不解，因津伤陷于少阴，故呈现与麻黄附子细辛汤方证“反发热，脉沉者”相类证，故见“汗出不解，其人仍发热。”仲景明确指出真武汤方证属表阴证少阴病，即《伤寒论》第316条的：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者……，真武汤主之。”即真武汤方证为少阴病的外邪内饮之证，其解表是用生姜，因病陷少阴故伍附子，这里可知，真武汤方证与白术附子汤方证同属外邪内饮的少阴病，治疗都用生姜而不用桂枝解表。
　　由以上二方证可知，仲景解表发汗除用麻黄、桂枝、葱白、葛根外，还用了生姜。桂枝去桂加茯苓白术汤和以上二方证都是用生姜来解表的，分析其方证可明了，《伤寒论》第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”这一条应与第82条对比看。这两条都是讲外邪内饮的太阳病，只用发汗药，其表难解，只会造成津液伤耗，津伤重者可变为少阴证真武汤方证。真武汤方证和桂枝去桂加茯苓白术汤方证，都是由外邪内饮的太阳病变化来，即本是外邪内饮的太阳病，服桂枝汤或下之，其变证可有二，其中津伤重而陷于少阴，则须真武汤解表利饮，主用生姜发汗，因陷于阴证，故还必伍以附子温阳发汗。另一种情况是，本来是外邪内饮的太阳病，用桂枝汤发汗或用下法等错误的治疗，病当然不愈，“仍头项强痛、翕翕发热、无汗”是表不解的表现，文中已明示“服桂枝汤或下之”，津液大伤，但津伤不如真武汤方证严重，未陷于阴证，未变成真武汤方证，而变为桂枝去桂加茯苓白术汤方证，虽未陷于少阴，但绝不能再用桂枝发汗了，只能用生姜微发汗解表，去桂枝是正确之举。
　　这样全面理解第28条就容易了：本条是外邪内饮的太阳病，单服桂枝汤或用下法，表不解饮不去，且造成津伤表更虚，证仍属外邪内饮，不能再用桂枝发汗，故用生姜发表；因有心下满微痛，故必用芍药缓其满痛；利饮而加茯苓、白术是为定法。本方证因无桂枝证，当然不能用桂枝；因有腹满痛，当然不能去芍药，即原文正确无误，不能改桂去桂为去芍。
　　以上分析可知原条文无误，也可知学习《伤寒论》，辨六经较容易，辨方证较难，而辨方证往往是解读《伤寒论》的关键。欲读懂仲景书，不但要先解原条文，更要联系有关条文，系统分析方证、方药，前后互参。胡希恕老师曾感言：“不将仲景书始终理会，先后合参，但随文敷衍，故彼矛盾黑白不辨。”从辨方证分析才能解读原文，这更说明了辨方证是辨证的尖端。

冉雪峰“参灰”治官亲

　　冉雪峰是近代名医，凡经其诊治者大多能妙手回春，冉先生治病很重视病人的精神状态，强调“医人”比“医病”重要。
　　1920年，安徽省副主席的母亲高烧不退，请了许多名医诊治都不见效，甚至请了日本大夫、德国医学博士施治也不见好。后闻冉先生是六代祖传世医，有“起死回生”之神功，遂延请诊治。
　　冉先生诊察病情后开的处方是：北柴胡、丹皮、鲜生地、玄参、花粉、知母等，均为极普遍而廉价的药物。但在处方上注明：上好野山参一两，瓦上煅为白灰，煎汤作药引。
　　这一处方不仅一般中医不解，连当时的一位名医也觉得莫名其妙，遂向冉先生请教：“伤阴用参出自哪本典籍？剂量高达一两与病症如何结合？人参烤灰是遵哪宗古法炮炙？”冉笑而答曰：“这一处方药引并不稀奇，病是害在人身上，不光要医病，还要医人嘛。”
　　原来这位老太太平日养尊处优，体质差，缺乏抵抗力。这次偶尔感冒发烧，便恃其系省长生母，而小题大做。中医西医请了不少，中药西药杂投齐下，造成阴伤热炽，久治不愈。
　　冉先生开的方子，所遣药物都是便宜中药，而这位省长母亲吃惯了进口的贵重药品，怎么会相信这几味便宜中药呢？于是加上一大剂量之野山参以安其心，但其症又不能用参，故将其“烧”成灰让它有其名无其实。结果药到病除。
　　冉先生采取廉药对症，加上“心理疗法”而取得神奇效果。（

养生四字经

　　许多古今名人、学者、医学家都有很强的保健意识，注重养生之道，大多数得享高寿。他们常把自己这方面的体验归纳、概括为精炼的语句，言简意赅，内涵丰富，颇具借鉴价值。现荟萃手边资料中带“四”的经验之谈，供读者朋友参考，希望能起到启迪作用。
　　四勿：食勿言，寝勿语，色勿迷，饮勿醉。
　　四乐：运动乐，读书乐，旅游乐，交友乐。
　　四讲：讲道德，讲素质，讲保养，讲营养。
　　四曰：曰寡欲，曰慎怒，曰法时，曰却病。
　　四多：多步行，多欢笑，多饮水，多动脑。
　　四远：远攀比，远牢骚，远悔恨，远愤怒。
　　四忘：忘年龄，忘名利，忘怨仇，忘疾病。
　　四不：饮不过多，食不过饱，冬不极温，夏不极凉。
　　四要：要节饮食，要慎风寒，要惜精神，要戒嗔怒。
　　四伴：以书为伴，以艺为伴，以友为伴，以游为伴。
　　四气：志气、正气、才气、勇气。
　　四吃：吃得粗，吃得苦，吃得亏，吃得消。
　　四当：无事以当贵，早寝以当富，安步以当车，晚食以当肉。
　　四贪：少年不贪玩，青年不贪色，壮年不贪乐，老年不贪得。
　　四过：饮食不过饱，枕头不过高，衣被不过厚，服药不过量。
　　四少：口中言少，心中事少，腹中食少，懒觉睡少。
　　四养：戒暴怒以养其性，少思虑以养其神，省言语以养其气，绝私念以养其心。
　　四坚持：坚持多运动，坚持少吃药，坚持乐观情绪，坚持规律生活。
　　四妄：耳无妄听，目无妄顾，口无妄言，心无妄虑。
　　四心：常存安静心，常存善良心，常存和悦心，常存安乐心。

[size=10.5pt]北京中医药大学孔光一教授，为首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一。他精熟于热性疾病及内、妇、儿科疾病的诊疗，经验丰富，疗效甚佳，尤精于发热的诊治，经常有一些迁延日久的顽固性发热患者，曾经中西医诊治无效而来求诊，经孔老细心诊察，反复辨析，药投数剂，往往热退康复，屡获奇效。
[size=10.5pt]一、轻清宣透法[size=10.5pt]
[size=10.5pt]　　此法适用于外感热病初起，邪在肺卫者，也有一些病人即使发热日久，若肺卫之证尚存者也可用之。见发热微恶风寒，无汗少汗或汗出不畅，头痛，咽痛，咳嗽，舌苔薄白，边尖红，脉浮数等。孔老常用吴鞠通桑菊饮、银翘散及陈平伯凉解表邪法加减化裁，常用药物有银花、连翘、鱼腥草、前胡、桔梗、僵蚕、牛蒡子、黄芩、荆芥穗等，这些药物大多气味清薄，质地轻扬，有外宣内清、利肺解毒之功效。孔老反复强调：邪在肺卫者，应随其性而宣泄之，轻清宣透，气机宣达，郁热自然散去；切忌大苦寒凉，否则寒遏热伏，百病丛生。若咳嗽，加半夏、浙贝、苏子梗；咽痛加玄参、赤芍；鼻衄加白茅根、丹皮，荆芥穗改为荆芥炭；便不畅加玄参、栝楼。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]　　典型病例[size=10.5pt]
[size=10.5pt]葛某，女，[size=10.5pt]7[size=10.5pt]岁，[size=10.5pt]2003[size=10.5pt]年[size=10.5pt]4[size=10.5pt]月[size=10.5pt]29[size=10.5pt]日初诊。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]　　发热起伏一周，鼻不畅，喉痒，咳嗽痰少，头痛，咽红，脉弦滑，苔薄。西医诊断：上感，证属风热郁表，肺卫失宣，治以清宣。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]　　荆芥穗[size=10.5pt]6g[size=10.5pt]，银花[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，连翘[size=10.5pt]15g[size=10.5pt]，黄芩[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，鱼腥草[size=10.5pt]20g[size=10.5pt]，前胡[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，桔梗[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，苏子梗各[size=10.5pt]6g[size=10.5pt]，浙贝[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，僵蚕[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，牛蒡子[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，神曲[size=10.5pt]15g[size=10.5pt]，甘草[size=10.5pt]4g[size=10.5pt]，三剂。　[size=10.5pt]
[size=10.5pt]　　嘱家长第一剂药分三次服，每隔[size=10.5pt]4[size=10.5pt]小时一次，第二剂药分三次服，一天服二次，即一剂药服一天半。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]　　三天后复诊：家长诉服上方一剂即烧退咳减，刻下尚有轻咳，纳欠佳，前方去荆芥穗、银花，加菊花[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，神曲[size=10.5pt]15g[size=10.5pt]，三剂调理而愈。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]
[size=10.5pt]按：该患儿起病后曾服多种清热药但发热不降，览其药大多清凉有余而宣开不足，致使邪热阻遏，气机闭塞。孔老从宣肺利气、疏表透热入手，轻以去实，宣以去壅，郁热散去则病自愈。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]　　二、宣上调中法[size=10.5pt]
[size=10.5pt]　　此法适用于肺胃郁热证。见易感发热，鼻流清涕，咳嗽不已，食欠振，便欠畅，或有腹痛，手足心热，易汗出，夜寐不宁，扁桃体及颈、颌下淋巴结肿大，舌苔中腻，脉滑数等。此证多见于小儿发热，多因患儿平素过食油腻等难以消化食物及巧克力等温燥零食，致使胃肠蕴热，又感风热之邪侵袭肺卫，此属肺胃同病，治宜宣上调中。孔老常用前胡、桔梗、苏子、苏梗、贝母、连翘、黄芩以宣肺清上，以半夏、神曲、炒莱菔子、枳壳、白术、甘草等理脾调中。若大便干结难解者，加元参、炒山栀以养阴泄热；纳食不振者，加砂仁以醒脾健胃，扁桃体肿大及颈、颌下有结节者加僵蚕、牛蒡子、赤芍利咽散结。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]　　典型病例[size=10.5pt]
[size=10.5pt]黎某，女，[size=10.5pt]3[size=10.5pt]岁，[size=10.5pt]2004[size=10.5pt]年[size=10.5pt]2[size=10.5pt]月[size=10.5pt]17[size=10.5pt]日初诊。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]　　发烧一周，体温最高达[size=10.5pt]40[size=10.5pt]℃，咳嗽痰少，汗少，便干，[size=10.5pt]2[size=10.5pt]～[size=10.5pt]3[size=10.5pt]日一行，食不振，颈部结节，舌红苔黄腻，脉浮滑。近几个月来每月发烧一次。西医诊断：支气管炎，证属肺胃郁热，治以调中宣上。[size=10.5pt]
[size=10.5pt]　　前胡[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，桔梗[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，苏子梗各[size=10.5pt]6g[size=10.5pt]，川贝[size=10.5pt]6g[size=10.5pt]，银花[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，连翘[size=10.5pt]15g[size=10.5pt]，黄芩[size=10.5pt]10g[size=10.5pt]，
[size=10.5pt]鱼腥草[size=10.5pt]20g[size=10.5pt]，板蓝根[size=10.5pt]10g[size=10.