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董老擅长温病治疗

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四大名医之萧龙友
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萧龙友（公元1864—1962）为前清拔贡。精通文史，以文为医，医文并茂；善读书，多批校，生前曾将一部《医方类聚》赠送给北京中医学院，我们在阅读中，发现字里行间加批加议，勤求古训，堪为后学楷模。萧先生曾于1934年与孔伯华创办北平国医学院，培育国医人才。
关于萧龙友的医学思想与临床经验，他的门人张绍重医生曾加以整理。关于中医基础理论方面，扼要介绍九项：一，望闻问切的辩证关系，主张四诊合参。他说：“切脉乃诊断方法之一，若舍其他方法于不顾，一凭于脉，或仗切脉为欺人之计，皆为识者所不取。”二，平脉与病脉。他常对学生说，必先知平脉而后知病脉。三，说四诊。临证时应结合病人的体格、性情、籍贯、职业、平素生活习惯等加以考虑，就不难得其秘奥。四，脉象与卦象，以卦[注]喻脉。先生对于脉理深入浅出，尝谓：“能识死脉，即为上工[注]。”“对于坎、兑、巽三脉，必须钻研。”五，对于医史的见解。他说：“治医学史，必先将历代典章学术，搜讨无遗，然后可以言史，否则医自医。学自学、史自史耳，何益之有哉。”六，关于医德。他曾作医范十条，为后学之针砭，主张稽古御今，心正意诚，有道有术，重视伦理。七，对中西汇参的见解，不泥古、不囿今，要斟酌损益以求合乎今人之所宜，而后可以愈病。主张捐除门户之见，取彼之长，补我之短。八，论读书。主张以《伤寒论》为鉴，以之作鉴，则治病必有一定之法，如影之不变也。九，对于药学的见解。他主张医与药不能分豁，医生不但应识药，而且要能亲自采药、(口父)咀配合。
关于临床方面，主张老少治法应有不同，对象不同就要采取不同的措施，但又要顾及同中有异，异中有同。他调理虚证，多采“育阴培本”之法。调理慢性病症，特别注意病者的“五志七情”。治虚损防其过中，治痨除着眼肺肾外，更要重于脾。
他的临证方案及遗稿很丰富，按语用辞犀利，读之使人成诵，理法方药无不悉备。他的哲嗣萧璋是北京师范大学中文系教授，古汉语专家，也知医，家学渊源。他的孙女承宗是中医研究院东直门医院妇科医生。

【北京中医数字博物馆】萧龙友，名方骏，号“息翁”，解放后改号为“不息翁”，四川省三台县人。生于1870年2月13日，卒于1960年10月20日，享年90岁。萧氏自幼诵习诗书，打下了牢固的文、史、哲基础。后入成都书院学习，得以涉猎中医书籍。1892年，萧龙友同陈蕴生用中草药救治川中霍乱，疗效很好，声誉雀起。27岁时考中丁酉科拔贡，入北京充任八旗教习。后被分发山东，先后任淄川、济阳两县知县。1914年奉调入京，历任财政、农商两部秘书及府院参事、农商部有奖实业债券局总办等职，并由执政府内务部聘为顾问。从官之余行医治病，颇受患者欢迎。1928年萧龙友毅然弃官行医，正式开业，自署为“医隐”，号为“息翁”。1930年与孔伯华共同创办了北平国医学院。解放后，任中国中医研究院学术委员会委员、名誉院长、顾问，中央卫生部第一次全国卫生会议华北区特邀代表，北京市中医师考试委员会委员，中央文史馆馆员，全国人民代表大会第1、2届代表，中华医学会副会长，中华医学会中西医交流学术委员会副主任委员，中国科学院生物地学部委员，中央人民医院顾问，北京中医学会耆宿顾问等。萧氏一生忙于诊务，无暇著述，仅留《现代医案选》、《整理中国医药学意见书》、《息园医隐记》、《天病论》等文。

【医源资料库】萧龙友（1870-1962年）现代医家。北京人。幼读经史，为清时拔贡。后学医有成，擅长治疗虚劳杂病，论治主张四诊合参。推崇《伤寒论》，重视七情内伤致病，医药并重。建国前与孔伯华在北平创办北京国医学院，以弘扬中医，培养中医人材。与施今墨、孔伯华、汪逢春齐名。人称北京“四大名医”，尝任卫生部中医研究院学术委员、中央文史研究馆馆员及全国一、二届人民代表等职。  

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慎思明辨
谨守病机——丁甘仁治中风三案赏析

□ 王业龙
安徽省岳西县

　　丁甘仁(1865年～1926年),名泽周,江苏孟河人近代著名中医学家。学有渊源,先受教于其兄松溪(费伯雄之徒),继受业于圩塘马仲清,又从巢氏习外科,故通晓内科及外、咽喉科。丁氏先行医于苏州等地,后徙居沪上,先后设诊所于仁济善堂及凤阳路等处,临证多佳效,声誉日隆。后又兴办中医专门学校,门墙桃李,遍及全国,丁氏内科医学得以逐步形成。他还出任上海中医学会会长,并发行《中医杂志》。常与汪莲石、余听鸿、唐容川、张聿青诸同道相交往,吸取各家之长。丁氏毕生致力于中医事业,至暮年仍坚持出诊,不以为劳。著作有《丁甘仁医案》、《喉痧证治概要》等。子孙辈皆传其业。
    张氏熟谙灵素，博通诸家，临证处方，慎思明辨，谨守病机，胆大心细，智园行方，今撷其医案（《孟河丁甘仁医案》）中风三案，试加浅析，以冀从其病案中领悟其要，亦为临证之一助尔。
　　案一
黎左，二年前右拇指麻木，今忽舌强语言蹇涩，右手足麻木无力。脉象虚弦而滑，舌苔薄腻。此体丰气虚，邪风入络，痰阻舌根，神气不灵。中风初步之重症也。急拟益气祛风，涤痰通络。生黄芪、青防风、防己、生白术、全当归、大川芎、西秦艽、竹茹、半夏、枳实炭、炒竹茹、炙僵蚕、陈胆星、嫩桑枝，再造丸5剂后恙减轻，去再造丸、枳实，加指迷茯苓丸3钱吞服。
　　案二
祁妪，中风延今一载，左手不能招举，左足不能步履，舌根似强，言语蹇涩。脉象尺部沉细，寸关沉滑，舌边光，苔薄腻。年逾七旬，气血双亏，邪风入中经络腧，营卫痹塞不行，痰阻舌根，故语言蹇涩也。书云：气主煦之，血主濡之。今宜益气养血，助阳化痰，兼通络道。冀望阳生阴长，气望血行，则邪风可去，而湿痰自化也。党参、生黄芪、生白术、生甘草、熟附片、桂枝、全当归、大白芍、大川芎、怀牛膝、厚杜仲、嫩桑枝、红枣、指迷茯苓丸，此方服30剂，诸恙均减，后服膏滋，得以收效。
　　案三
钱左，类中偏右，半体不用，神识虽清，舌强言蹇，咬牙嚼齿，牙缝渗血，呃逆频仍。舌绛，脉弦小而数，诸风掉眩，皆属于肝，阴分大伤，肝阳化风上扰，肝风鼓火内煸，痰热阻于廉泉之窍，肺胃肃降之令不行，恙势正在险关。勉拟地黄饮子合竹沥饮化裁，挽堕拯危，在此一举。鲜生地、川石斛、栝楼皮、柿蒂、大麦冬、抱茯神、生蛤壳、枇杷叶、西洋参、川贝母、鲜竹茹，嫩桑枝、活芦根、淡竹沥、真珠粉、真猴枣粉。
　　以上三案同为中风，丁氏辨证用药，丝丝入扣。案一，体丰气虚痰盛之体，且于二年前中风之根始萌，今气虚气化不利，痰浊内生，阻滞经络，上窜廉泉，故手足麻木，舌强语言蹇涩。投以玉屏风散益气固表以培土御风，加减温胆汤以化痰和中，且方中半夏、枳实辛开苦降利窍祛痰开音，二方共用既消已成之痰，又绝生痰之路：当归、川芎补血活血,功同四物，血旺则经自通,络自盈，辅以桑枝通行多气多血之阳明经，“清阳实四肢”，使四末之气血得复，防己、秦艽祛风通络，僵蚕搜风通络而开音，再造散助阳固表，后又用指迷茯苓丸祛除体内垢腻之痰以防复发，兼通络。以奏培土御风，化痰通络之效。
　　案二年逾古稀，阴气大亏，故脉象尺部沉细，又气血两亏，虚风内引，邪侵脉络，故营卫闭塞，手足失灵，风为阳邪，引痰上窜，故言语蹇涩。丁氏用四物汤去熟地，以避其滋腻有碍脾胃运化，四君子汤去茯苓，缘其淡渗有损于气，重用黄芪，因有形之血难于速生，无形之气首当其冲，且黄芪挟归芍有云行雨施之妙。附、桂益火通阳以生土，又桂与芍调和营卫，怀牛膝、杜仲补益肝肾，桑枝通行四肢以引药达四末，红枣为使调胃和中，指为茯苓丸祛痰通络，待脾胃渐壮，服以膏滋，以填精髓。此益气生血、化痰通络之一法门。
　　案三为中脏腑之重症，肝阴亏损水不涵木，则相火妄动，“内火召风”则为中风。丁氏治此火宗程国彭，此“子”火可养而不可害，故重用生地、麦冬、西洋参、芦根生津养液之药育阴潜阳，“壮水之主，以制阳光”。而《理虚元鉴。治虚二统》载“阴虚为本者，其治有统，统于肺也”，丁氏用养阴药皆归肺经，可见先生深知其奥。又用贝母、栝楼皮、蛤壳、竹茹等诸多化痰通络药以治痰急，石斛与芦根生津以止呕，枇杷叶降逆肺胃，钩藤合真珠粉平肝熄风，猴枣散加大化痰力度以救急。此木得水，风自平，摇则止，病则向愈。此育阴熄风、化痰之法也。

柔肝运脾　渗湿逐瘀——孔嗣伯治疗闭经经验

□ 马小丽
首都医科大学附属
北京同仁医院中医科

　　闭经亦称“经闭”、“不月”、“月事不来”，属临床难治证，《内经》中对本病即有记载，《素问·阴阳别论》云:“二阳之病发心脾,有不得隐曲，女子不月。”《素问·腹中论》不仅论述了血枯经闭的病因病机，还首次提出了治疗闭经的方药:“以四乌贼骨一芦茹二物并合之，丸以雀卵。”对后世治疗精血亏虚之闭经有很大的影响。其后又有李士梃所论之血枯、血滞，张景岳所论之血枯、血隔，傅青主以肝郁立论，撷其要旨,则不外虚、实两大类证。
　　名老中医孔嗣伯是京城四大名医孔伯华先生三子，以孔门辨证思想治疗闭经，临证50余年，每获良效，多得病家赞誉，笔者在随其侍诊过程中，颇有些心得体会，在此略为介绍，以飨同道。
　　1.虚实相兼辨病机
　　孔老对闭经的辨治固以虚、实为纲，但就临床所见，纯虚纯实者少，虚实兼夹者多，常见病机以湿热血瘀、肝脾不调为主。因为现代社会生活水平提高，人们过食肥甘、饮酒嗜辣，饮食不节，损伤脾胃，致使湿邪停滞，湿热内生，女子以血为本，血常虚而气有余，湿热邪气趁虚侵入血分，瘀滞于胞宫，遂成闭经，迁延日久，导致脾虚生化乏源，肝阴肝血不足，无血成经，竟成痼疾。
　　2.渗湿逐瘀通月经
　　与此相对，在治疗上孔老强调通补兼施，特别反对不辨虚实轻重，认为一味单一的活血破经，只会克伐正气，适得其反。月经以通利为顺，闭经多有郁滞不通，此郁滞包括血瘀，也有胶结的湿热邪气，因此在治疗上不仅要活血通经，也要清利湿热，特别强调渗湿，即利用血水同源，渗利血分湿热从水道而去；对失治、误治的血瘀胶结重证，强调逐瘀，仿《金匮要略》“干血痨”论治，用虫类药逐瘀通络，常用大黄
虫丸配汤药应用。
　　3.柔肝运脾调本元
　　女性性情易于抑郁不舒，特别是现代社会，女性工作压力大，肝气常郁，但孔老强调柔肝，临证很少用柴胡之类香燥之品疏肝，认为肝体阴而用阳，肝郁日久化热伤阴是闭经的关键因素，因为肝阴不足则肝血亏虚，肝气失舒，月事不下；阴虚阳亢又易克犯脾胃，助生湿热，瘀阻胞宫；脾胃受损，则饮食难下，水谷精微难以化生气血，无血成经。所以滋肝体则复肝用，柔肝而能达到疏肝健脾养血的目的。孔老还很重视在月经过程中中焦枢纽和肝经疏泄功能的配合，强调调和肝脾之间的关系，反对一味壅补脾胃，常用调畅气机、化湿助运以健运脾胃。脾胃为后天之本，肾藏精，主生殖，为先天之本，先后天常相互影响，临证根据病情也酌加补肾之品，如寄生、杜仲，但孔老反对不具体辨证，一见闭经一概补肾助阳，认为此类药多温燥，滥用会导致血热瘀重，加重病情。
　　在用药方面孔老喜用车前子、生滑石、川萆薢等药渗湿清热，用坤草、泽兰、鸡血藤等活血通经，喜用生海蛤、白芍、玫瑰花、郁金等柔肝滋阴，常用云苓皮、广木香、青陈皮、焦云曲等药物健运脾胃。
　　典型病案
　　李某，女，26岁，已婚。
　　2006年2月7日初诊，间断闭经两年余，西医检查无异常，2005年10月来潮，痛经，迄今3个月未复来潮，有白带，口干喜饮，纳可，眠可，大便尚调，工作劳累，舌尖红质暗胖苔白厚，脉弦滑。辨证湿热血瘀胶结为患，治以渗湿逐瘀、活血通经。
　　生鳖甲（先下）15g，三棱15g，莪术15g，炒杜仲10g，香附6g，草红花10g，桃仁10g，鸡血藤15g，川牛膝15g，炒二丑各10g，川郁金10g，小青皮6g，细辛3g，生滑石15g，通草6g，苏木6g，白檀香10g，炒橘核15g，沉香(包先下)3g，益母草15g，花蕊石15g，大黄
虫丸每剂15g入煎。十四剂。
　　二诊诉服药后月经来潮，经行四五日，血色可，腰痛，无明显痛经，现白带时多，畏热，多汗，纳可，二便调，眠佳。拟前法为治，略减活血力度，主以渗湿清热、柔肝理气。
　　生牡蛎（先下）15g，生海蛤（先下）30g，花蕊石15g，鸡血藤10g，坤草10g，桃仁10g，焦山栀10g，石决明（先下）30g，广木香6g，三棱10g，莪术10g，炒橘核15g，炒丹皮10g，生石膏(先下)30g，生滑石15g，炒川柏10g，地骨皮10g，淮小麦30g。
　　依前法调理半年余，月经渐成规律，此次月经后期10天未行，少腹、胸部胀痛，腰酸，下坠感，头痛，鼻塞，便溏一日两行，脉滑尺略沉，舌尖红苔黄厚腻。主以渗湿逐瘀、柔肝运脾。
　　桑枝30g，炒川连3g，杏桃仁各10g，坤草10g，川郁金10g，炒丹皮10g，玫瑰花10g，大腹皮6g，广木香5g，焦六曲10g，清半夏10g，桑寄生30g，花蕊石10g，炒枳壳6g，炒川柏10g，云苓皮10g，小青皮6g，鸡血藤10g，沉香1.5g（包先下）。
　　三个月后复诊诉近三个月月经规律，此次月经正常，无不适，舌红苔白厚，脉滑。
　　川郁金10g，夏枯草10g，法半夏10g，云苓皮10g，坤草15g，炒麦芽15g，草红花15g，炒丹皮10g，陈皮6g，莱菔子15g，炒二丑各10g，焦槟榔10g，广木香5g，炒杜仲10g，川芎5g，桃仁10g，生滑石15g，炙香附6g。
　　2007年2月患者因外感前来就诊，述月经已正常。
　　体会
　　孔老对朱丹溪的理论思想非常推崇，认为其“诸病皆生于郁”以及“阳常有余，阴常不足”的学说，不仅适用于治疗杂病，也适用于妇科，妇科病首重开郁，但具体治疗，必须详审病机，辨清虚实之兼夹，补通攻散诸法灵活掌握，但虚者不可呆补，实者不可强攻，重在调和，务求治本。
　　以上论述只是个人的一些浅见，不能完全表述孔老的辨证精华，正所谓人所说“望夫子之门墙者也”，希望有识之士能一管窥豹，有所收获。

精思妙理　高韵深情——纪念傅山诞辰四百周年

□ 朱 杰
江苏省兴化市中医院

　　傅山，出生于明万历三十五年丁未（1607年）闰6月19日，卒于清康熙二十三年(1684年)，初名鼎臣，字青竹，后改字青主，又名真山，号朱衣道人，山西阳曲(今太原市)西村（现尖草坪西村）人。于学无所不能，尤精医药之术，家居以医为业，治病不拘学派，施药不泥古方，应手辄效，誉为“医圣”。著述宏富，有《傅青主女科》、《霜红龛集》等传世。傅山又是明清之际杰出的学者、诗人、书画家，戴廷木式赞其“学博可匹升庵，诗赋可敌次木便，书法在王铎之上”。顾炎武慨叹“萧然物外，自得天机，吾不如傅青主”。学术体系，影响深远，诚不可磨灭者。笔者尝试对《傅青主女科》（以下称《女科》）一书的学术成就作一简评，并从“医外功”这一视角，概论傅山在其他方面的成就，以更加整体、全面地观照他的高风亮节和奇伟怀抱。傅山认为做学问须“心正”，强调“作人”为先，治学方法可概括为“勤”、“蜕”、“归”三字诀，都十分值得学习和借鉴。
　　一、精思妙理
女科天下名
　　《女科》分二卷，上卷列带下、血崩、鬼胎、调经、种子；下卷列妊娠、小产、难产、正产、产后，附产后编等，内容包括经带胎产杂诸症，傅山撷取众长，摆脱尘鞅，勇于标新立异；植根传统，另辟蹊径，自有真知灼见。许多观点机杼自出，特色鲜明，畅辨今人所不敢言与古人所未及言者，不落古人窠臼，辨证详明，文笔洗炼，说理清楚，言简意赅。文体自出新裁，风格独创，与其他妇科著作迥异。多采用孟子笔法，先从反面叙述，再从正面反驳，予以解答，并加辨析。如论缺乳：“妇人产后绝无点滴之乳，人以为乳管之闭也，谁知是气与血之两涸乎！……治法宜补气以生血，而乳汁自下，不必利窍以通乳也。”条分缕析如抽丝剥茧，深入浅出而通俗易懂。傅山制方意图明确，君臣药用量较重，而佐使药用量极轻，有时剂量十分悬殊，反对“杂泛均停，既见之不明，而又治之不勇”。（顾炎武《傅青主大小诸证方论序》）如安老汤中人参、黄芪、熟地均用一两以大补气血，而香附只用五分，一则可防参、芪、熟地甘温腻膈而难收补益之效，再则用小量可避免理气伤阴之变。
      《女科》共有条文77条，与肾有关的达40余条；共有处方83首，从肾论治的达40多首。肾为先天之本，元气之根，主藏精气，精能生血，血能化精，精血同源而互相资生，成为月经的基础物质，精又能化气，肾精所化之气为肾气，肾气的盛衰，主宰着天癸的至与竭，故“经水出诸肾”，月经病多与肾有关；胎孕亦成于肾脏之精，“肾水足而胎安，肾水亏而胎动”。种子篇列不孕十条，除嫉妒不孕外，余九条都责之肾虚（六条与肾直接相关，三条间接相关）。《女科》多种疾病均着眼于补肾，补肾之法有二：①养血、健脾生精法：根据精血同源之理，在用生熟地、山萸肉等滋补肾精的基础上，配以当归、白芍、阿胶等养血之品，如顺经汤治经行腹痛吐衄，“此方于补肾调经之中，而用引血归经之品，是和血之法”，即寓养血生精意；又脾为后天之本，脾肾相资，所谓“脾胃健而生精自易，补脾胃之气与血，正所以补肾之精与水也”。如安奠二天汤，双补脾肾、补气培元，使阴阳和调，气血相濡，维持妊娠的需要，保证胎元的发育，而无胎动不安、妊娠腹痛之虞，“世人畏用参术，或少用以冀见功，见证不的，是以寡效，此方正妙在多用也”。②甘温、益气补阳法：傅氏认为“火衰虽小剂而可助，热药多用，必有火燥之虞，不比温甘之品也”。善用温润填精之品，如巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、枸杞、续断、杜仲等，取“少火生气”之意。慎用性温刚燥、气味剽悍易于劫津伤阴的附子、肉桂、干姜等大辛大热之品，以防“壮火食气”，如温胞汤即用甘温补阳益肾法；傅氏善于从气中求阳，认为“人生于火亦养于火，非气不充，气旺则火旺，气衰则火衰”，如温肾止呕汤中特别重用参、芪、术等以气中求阳，是其温肾补阳的独特之处。
　　“女子以肝为先天”，傅氏也善于治肝，治肝之要有三：①养血濡肝：《女科》治肝的处方约20余首，大多仿肝体宜柔、酸甘化阴之意，重用归芍以养肝补血，酌配熟地、枸杞、山萸肉、阿胶等甘酸之品以濡养肝体，如清肝止淋汤治肝木克土、湿热内蕴之赤带病，“此方但主补肝之血，全不利脾之湿者，以赤带之为病，火重而湿轻也。夫火之所以旺者，由于血气衰，补血即足以制火，……治血则湿亦除”。②疏肝理气：对肝郁所致诸疾，仍侧重于滋阴养血、健脾扶正，力避单纯使用或重用香燥之品，以防劫阴耗血，如宣郁通经汤，即重用归芍，而疏肝之品剂量均较轻。治白带之完带汤，亦以健脾祛湿为主，酌配柴胡（仅六分）从畅肝之用，所谓“大补脾胃之气，稍佐舒肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于上，脾气健而湿气消，自无白带之患矣”。③肝肾同治：如调肝汤以舒肝酌加补肾滋水：“妇人有少腹疼痛于行经之后者，人以为气血之虚，谁知是肝气之涸乎？……治之法，必须以舒肝为主，而益之以补肾之味，则肾水足而肝气益安矣。”此“隔一”之治，虚则补其母，滋水即所以涵木也。再如顺经两安汤补肝而能交通心肾：“肝乃肾之子而心之母也，补其肝则肝气往来于心肾之间……不啻如介绍之助也。”其医理之妙若此。
　　傅青主不仅注重补肾养肝，还认为妇人以血为本，以气为用，气血调和，则经脉通畅，冲任充盛，十分重视调理气血：①补气以生血：如用固本止崩汤治疗血崩昏晕，用参、芪、术“急补其气以生血”，配熟地等“补阴血之中行补气之法”，盖气药有生血之功耳！处理崩中一证，刻刻须防血脱，且有形之血不能速生，无形之气所当亟固，崩中用补气方药，有挽狂澜于既倒之功；再如治新产妇出血而致气虚，用解晕汤大补气血，并可补气摄血。②理血重生化：如生化汤，由当归、川芎、桃仁、干姜、甘草组成，药味与以前钱氏生化汤略不同，妇人产后多瘀，而“气血皆虚”为本，应慎用破血、攻瘀峻品，生化汤有化瘀生新之妙，诚如唐容川《血证论》所云：“血瘀能化之，则所以生之。”傅氏运用由生化汤加味而成的方剂有28首之多，临床广泛用于产后病，如加参生化汤治疗产后气脱、木香生化汤治疗产后忿怒等。
　　二、高韵深情
功夫在医外
　　傅山论书云：“作字先作人，人奇字自古。”其提出的“四宁四毋”（“宁拙毋巧，宁丑毋媚，宁支离毋轻滑，宁直率毋安排”）亦强调以“心正”为前提。他崇尚颜真卿书“如忠臣义士，正色立朝，临大节而不可夺也”。而薄赵松雪其人以宋室后裔仕元，遂恶其书之媚俗无骨。他一生清贫，《家训》云：“粗茶淡饭布衣，茅屋度日，尽可打遣”，“势利富贵，不可毫发根于心”。抱志守节，隐居不仕，顺治十一年，因秘密抗清事泄被捕，狱中“容色自如”，“受刑不少屈”；康熙十七年，诏举博学鸿词，以死拒之。傅山作画多以“四君子”为题材，抒发其深情、浩气。晚年作《墨池》诗：“墨池生悔吝，药庋混慈悲。子敬犹今在，真人到底疑。佳书须慧眼，俗病枉精思。投笔于今老，焚方亦既迟。”“投笔”、“焚方”不过是激愤之辞，山河满目疮痍，国家病入膏肓，苦于无力回天，隐晦地表达出壮志未酬、此身已老的感慨。他坚持的民族气节至死未变，“明月清风遗恨在，千秋万祀属谁知？”临终前仍遗言“以朱衣黄冠敛”。傅山给后人留下了一笔巨大的精神财富，又何止医与字哉！
　　上医治国，其次医疾；不为良相，愿为良医。傅山怀济世之雄才，而终成一代精诚大医。“作字先作人”，对行医者来说，就是“作医先作人”。傅山医德高尚，谦逊正直，平易近人，“治病从不见倦容”，凡有邀请出诊，不管路程多远，必欣然前往救治，病家赤贫还免费赠药。长年遁迹民间、避居僻壤，不以名家自居，“宁可老作学生，不可少作学者”，《女科》中就收载有不少他精心搜集、整理、弥足珍贵的民间单验方。
　　傅山曾语重心长地指出做学问要“勤”：“读书勿怠，凡一义一字不知者，问人检籍，不可一‘且’字放在胸中”；要“蜕”：“君子学问，不时变化，如蝉蜕壳，若得少自锢，岂能长进”；要“归”：“谓有所归宿，不至无所著落，即博后之约。”可谓对其一生治学经验的总结。其抗志以希古人，虚心而师百氏，勤求博采，力主独创，而诗有别裁，字有别致，医有良方，晚年悉心著述，特以《女科》之精思妙理名闻天下，流芳千古。《霜红龛集》有“一缕沈烟萦白牖，先生正著养生书”、“江泌惜阴乘月白，傅山彻夜醉霜红”等诗句，可以想见其“穷愁著书、浮沉人间”至为感人的情景。顾炎武有“苍龙日暮还行雨，老树春深更著花”诗句相酬，正是对其高韵深情的生动写照。
　　宋鉴《半塘闲笔》云：“阳曲傅徵君，以神医兼书画。”傅山书法学颜，上追锺王，为“清初第一写家”。其狂草如巨龙翻滚，亦吐亦吞，无起无止，如怒如骂，如瀑泻流，虎虎生气，竭尽啸傲风骚阳刚之美，愤慨悲歌、傲岸激情，一一发于笔墨。青主固不以书法见重，而书法亦复超绝古今。尝以柳条作书谓“腕拙临池不曾柔，锋枝秃硬独相求”可溯为硬笔书法的早期实践。读其医学手稿，研习医理的同时又能欣赏其书法，思其人、其志、其才，宛与青主把臂林下、联床夜月矣。傅山以为“射”之理通于书之理：“书法通于射（射箭）也。元阳（元气、精神）之射。”恰与刘雪崖《仙儒外纪》记载的一则传说相参：“太原府鼓楼，高数寻，悬‘声闻四达’匾……传‘达’字初缺一点，青主以絮濡墨束矢射之，恰中其处。”其人风采跃然纸上。傅山论书以倡言“四宁四毋”之说惊世醒俗，谓作书“恐其带奴俗气”，且“不惟字”，可知于医、于其他学问皆然。他冲破了儒家正统的藩篱，提倡经子不分，开清代子学研究之先河；痛斥宋明理学“一味板拗”、“本无实济”、闻之如“说梦”，主张实学，注重实践，强调经世致用；批判明清文坛上的拟古主义、形式主义，反对八股时文，告诫后学“无为臭煤刷却白心也”，并身体力行，《女科》即有辞愈朴而文愈高的特点；坚持“气在理先”，提出“天下者，非一人之天下也，天下人之天下也”，主张“君择臣，臣亦择君”，反映了朴素唯物主义和初步民族民主理想。尝留心兵法，以兵法论医云：“医犹兵也，古兵法陈图，无不当究，亦无不当变，妙于兵者即妙于医矣。非不学问人所可妄谈。”在外科著作《青囊秘诀》中，多处以兵法入医，妙思奇想，颇能给人启迪。
　　傅山有“学海”之称，博学而能穷极医源，他的多才多艺可以看成他作为一名苍生大医全部品格的一道辉光。“汝果欲学诗，功夫在诗外”（陆游），学医何尝不是如此。仲景曰：“玄冥幽微，变化难极。自非才高识妙，岂能探其理致哉！”（《伤寒论》序）傅山在众多领域特别是医学方面取得的巨大成就应能给我们以启迪，祖国医学博大精深，于今而言，具备厚实的“医外功”（当然包括道德素质即所谓“做人”）仍然是当代多学科研究中医、发展中医、进一步提高中医学术水平的迫切需要。

徐景藩诊治慢性肝炎经验

□ 陆为民
徐丹华
江苏省中医院消化科

　　慢性肝炎多数患者可出现疲乏无力，食欲不振，食后腹胀，不耐劳累等症状，并可伴有右上腹季肋部不适或隐痛、胀痛。部分病人可逐渐出现腹部癥块，少部分病人尚可反复或持续有轻度黄疸。因此，从其症状表现来看，多属中医学“胁痛”、“黄疸”、“癥积”等病证范畴。徐景藩教授从医60余年，对本病的诊治积累了丰富的经验，学生有幸参加“第三批全国老中医药专家学术经验继承工作”，师从徐老，侍诊左右，获益良多，兹将其治疗慢性肝炎经验总结介绍如下。
　　湿热为主要病理因素
　　脾运不健是病理关键
　　肝与脾在生理病理上关系密切。肝主疏泄，如肝失疏泄，则脾土升降失常。脾为气机升降之枢纽，脾土壅遏，亦可影响肝气之疏泄。脾为后天之本，气血生化之源，脾运健全，则气血充足，肝体得养。脾运无权，则气血不足，肝失所养。而肝之余气泄于胆而成胆汁，助脾胃消化吸收食物，如果脾胃湿热熏蒸肝胆，胆液外泄，则可成黄疸之疾。湿热蕴久，肝阴暗耗，藏血失职，血络不宁，又有吐衄动血之变。而脾运不健，脾气虚衰，失于统摄，亦可有出血之虞。
　　慢性肝炎大都有急性肝炎之病史，更有失治或迁延、反复的经过，但综观病因，中医认为多属湿热未净，迁延不愈所致。湿热困遏脾胃，损伤肝体，脾失健运之职，肝失疏泄之能，可表现为湿热气滞之证。临床可见口苦口黏，恶心呕吐，纳少厌油，脘腹胀闷，或有嗳气，肠鸣，大便溏垢或秘结，胁肋作胀或胀痛，小溲色黄，舌质红，苔黄腻或薄黄，脉象弦滑等，少数病人可能有黄疸。病程经久，或未经适当休息和积极治疗，湿热两伤肝脾，脾虚则气血生化乏源，肝体既损，复失所养，则可造成肝脾两虚。临床可见神疲乏力，面色少华，纳谷不香，肝区不适或劳累后疼痛，头目眩晕，目涩视糊，大便易溏，舌淡，苔薄白，脉细弦等。若进一步发展，则脾土衰败，瘀血内著，可导致癥积、臌胀之变。部分病人病情活动，可见湿热反复消长。部分病人湿热症状虽不明显，但很快出现土败木贼之癥积、臌胀。若患者素体阳气不足，或湿重于热，耗伤阳气，可进一步造成脾肾阳虚。若患者素体阴分不足，或胃热素盛，则湿从热化，灼伤肝肾之阴，可导致肝阴虚，甚至肝虚血热之证。
　　综上所述，慢性肝炎以湿热、气滞、血瘀为主要病理因素，其中又以湿热为先。慢性肝炎湿热之所以持续不清，当责之于脾。脾属土，主运化水湿，同气相求，湿热之邪首先侵犯脾胃，致使脾胃运化功能受遏，进而壅阻肝胆，肝体受损，胆汁外溢肌肤而形成黄疸。故自《内经》始，历代医家对黄疸均一致认为乃脾经湿热所致。若平素饮食不节，长期嗜酒，或劳倦太过，或有其他疾病，损伤脾胃，脾失健运，水精不布，湿从内生，此时尤易感受湿热，诚如薛生白所云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿热伤脾，脾运无权，湿自内生，内外合邪，致湿热有增无减，恶性循环，而使慢性肝炎迁延不愈。因此，慢性肝炎病程中，既有外来湿热之邪，又有内生湿热之病机，湿热既是慢性肝炎的病因，又是其病理产物。
　　总之，徐老认为，临床所见慢性肝炎以脾胃证候为主，病机乃脾胃功能不足，土虚则肝木乘侮，故常先有脾胃湿阻证候，如神疲无力、肢体倦怠、食思不振、食后脘腹不适等症，继而出现肝经征象，而且从急性迁延至慢性期，脾胃症状始终可见。因此，慢性肝炎的主要病理关键是脾运不健，病理本质是肝脾同病，主要病理因素以湿热为先，兼气滞、血瘀，治疗大法应以健运脾胃为主。因此，徐老认为顾护脾胃是慢性肝炎治疗中最为重要的法则，必须贯穿于本病治疗的始终，或化湿运脾，或疏肝健脾，或调养肝脾，或补益脾肾，均以顾脾为要。而《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论，则从另一方面强调了脾的重要性。
　　辨证要点
　　徐老强调，慢性肝炎的临床辨证，应从整体出发，将脏腑气血和湿热肝火等病理因素与虚实的病理属性全面综合考虑，分清其先后主次，然后才能恰当地论治。
　　辨在肝在脾
　　凡病史久，素体脾阳不足（如平时畏寒，稍食油腻即易便溏等），病起因劳累饮食不调，自觉全身无力，倦怠，食后腹胀，有黄疸或轻度浮肿，舌苔薄白或白腻，舌质较淡，脉象濡小者，多应归之于脾经病变。虽在病程中出现胁痛，还应从脾虚木侮去考虑。素性抑郁或急躁，自觉症状一开始即以胁痛为主，且脘痞噫气，胁痛由一侧而引及两侧或胸乳脊背，脉弦，舌苔不腻者，可以认为主病在肝（然临床上以脾病为多）。前者应以健脾为主，后者当以疏肝理气为要。如属脾虚肝郁，肝脾同病，则两者兼而治之，惟主次必须分清。
　　辨气血虚实
　　在气在血，有时虽难截然分开，但仔细辨证亦能加以区别，或者知其何者为主，对治疗大有裨益。
　　胁痛一证在本病颇为多见，如钝痛隐痛或仅有不适感，或疼痛由右胁下转至左胁下，或痛引乳部脊背者多属肝气郁滞或窜络（这类患者肝脏肿大多不太显著，质地亦较软）。如痛位固定，或呈刺痛，经久不已，用一般气分药物效果不著，兼有明显的肝脾肿大，符合中医癥积之体征者，多属血瘀。面色灰滞无华，舌质紫（包括全舌紫色或局部有大小不等的紫色点片），有肝掌蜘蛛痣等体征，更可作为血瘀的诊断。
　　如以腹胀为主者，一般都不离气病。需分虚实，虚者由脾土中虚，阳气不运，所谓“气不收摄”而胀。这种虚胀的特点是：
　　（1）午后入夜尤甚，吃油腻食物或牛奶后腹胀辄加重，或兼有下肢浮肿。
　　（2）大便次数虽多而腹胀依然，且多数伴有便溏。
　　（3）食量虽不甚减，但全身无力，面色较白光白，久而易现血虚的证候。
　　（4）舌质淡红，舌苔薄白，脉多濡细或弦细。
　　实胀系气滞不化所致。引起气滞的因素很多，如湿阻、肝郁、或兼食积等。实胀之延续时间较短，影响食欲食量，腹胀部位以脘腹为主，可以引及两胁，大便秘结时其胀尤甚，大便通调或次数增多时腹胀减轻，多伴有噫气矢气。如舌苔白腻、口黏口甜、小溲黄，甚或目肤亦黄者，属于湿阻。腹胀而兼有胁痛，部位不定，症状轻重常与精神情绪有一定关系，脉弦，则是肝郁的特点。如兼食积者，多由饮食不当而引起，腹胀按之则痛，不思纳，舌苔黄或垢腻，矢气多且臭，大便干结，经消导食滞的药物治疗，并注意饮食质量的控制后腹胀可缓。
　　慢性肝炎为慢性疾患，按久病多虚的一般规律而论，自应考虑到病程既久，气血功能均有不足的一面，特别是本病多数具有脾虚的证候。但必须详细辨证，具体审察患者是因虚而致病，还是因病致虚。徐老认为，有不少病人常有湿或湿热的证候表现，是由湿邪困遏，经久而致脾虚。亦有因肝气郁结而乘侮脾土，或由于肝郁日久而化生肝火，产生胁痛头昏欠寐，面赤生火，情绪急躁，或兼龈齿衄、鼻衄，脉象弦，舌尖红等症。少数患者由于脾湿不化，酿成痰浊，阻于络脉，胁痛引背，舌苔白腻。这些病理因素就其性质而论，都属实邪。至于血瘀内留，结成癥积，亦同样属于实证的范畴。总之，慢性肝炎患者的虚实是较为错综复杂的，临床上以本虚标实者占多。必须慎察精详，辨其虚实程度以及主次关系，才能在不同阶段予以正确的治疗。
　　治疗体会
　　拟订计划尤重要
　　针对个体体质、发病过程和证候特点，拟订治疗计划是非常必要的。因为慢性肝炎的病程较长，既不可操之过急，急于求成，又不能漫无目的，心中无数。一般应有2～4个月甚或更长一些的治疗时间。在步骤上可以先治标后治本，或者标本同治。也可以先集中解除某些主要症状，然后予以培补整体，巩固提高。
　　举例来说，本病在临床上表现为脾虚肝郁证的颇为多见，如曾治一姓黄患者，男，病史2年，由急性无黄疸型肝炎迁延不愈而成慢性肝炎，主要表现为疲乏无力，食欲不振，胁痛隐隐，嗳气，便溏。舌质稍淡而紫，舌苔薄白，脉象弦小，肝脾俱肿大，质地II级，转氨酶升高，认证为脾虚肝郁，气滞血瘀，药物治疗的第一阶段以疏肝健脾两法并进，第二阶段以健脾与行气化瘀结合，祛瘀药物的药品剂量逐渐增加。第三阶段则以健脾结合养血，培补整体。选择方药后按上述计划执行，病情好转甚满意，历3个月后症状消失，体力增加，肝脾肿消，肝功能检查恢复正常。出院后服丸剂巩固，随访半年余，效果良好，已恢复工作，一如健康人。徐老诊治这样的病例甚多，体会到治疗计划的拟定尤为重要。治疗计划的内容，除了药物内服外，尚应全面考虑到患者的饮食宜忌、休息，以及外治疗法、针灸等措施的配合，掌握因人因地因时制宜的原则，适当留以灵活加减的余地。当病情有所变化或效果不够满意，甚至发现辨证有不确定之处，应及时修改计划。计划拟定后，可以告诉病人，提出配合休养治疗各方面的要求，便于取得病人的合作，发挥病人自身的积极性，有利于疗效的提高。
　　健脾疏肝是常法
　　一般用健脾药物要时间长而且反复运用。党参、白术、甘草、山药、红枣等都是常用的普通药物。腹胀便溏以党参为宜，脘痞纳少则可易以太子参。兼有湿阻者，苍术、白术同用。脾阳不运则加温运之剂，如干姜、附子等。病久脾病可及于肾，脾肾之阳俱不足时，当加益肾之品。疏肝剂中柴胡最好用醋炒，胁痛胸闷不舒，气机不利，柴胡应与枳壳、桔梗并进。肝区有垂痛感，可佐以升麻，胁痛虽不甚重，但时觉有气攻窜，用一般疏肝药物效果不佳时，可加入九香虫、丝瓜络。胁痛时左时右，时而引及后背，乃络道失宣，可加入路路通、旋覆花、佛手花、绿梅花等品。若肝经郁火者可用丹皮、山栀、桑叶，有些患者兼服加味犀黄丸而获效。柴胡、香附、砂仁、乌药、沉香等理气药性偏燥，如有郁热或阴分不足者，不宜多用久用。
　　活血化瘀相兼施
　　由气滞血郁而渐发展成为血瘀，血瘀不散，络脉涩滞，是病已深痼，必借化瘀活血消其癥积，否则气血一再凝滞，中焦阳气不运，有延成臌胀重症之可能。化瘀活血必须佐以行气理气，才能达到“气行则血行”之目的。祛瘀活血常用药物如丹参、归须、赤芍、桃仁、红花，只能在早期应用才有效。如瘀血显著则必须加用三棱、莪术、三七、鳖甲、炮山甲、水蛭等药，方能散结化癥。泽兰活血消癥，天仙藤疏气活血，适用于肝脾肿大而伴有疼痛者。若脾脏肿大不消，体质不甚虚者，可常服金匮鳖甲煎丸，每日2～3次，每次3钱，祛瘀药物应用亦需有较长时间，不能急切图功。审其形体脉象有不足之征者，可适当辅用养正之品，只要善于掌握配伍，虽用达数月之久，亦不致有动血伤正等副作用。
　　清热利湿须重视
　　只要有湿热证候的存在，就不能忽视清热利湿的治法。尤以湿为黏腻之邪，湿邪氤氲不化，妨碍脾脏运化功能，影响气血的流畅，不仅使疾病迁延不已，甚至会向恶化方向发展。凡遇口腻口甜，黄疸反复，症状持续（如胃呆无力等），平胃散为必用之方。不少病例湿蕴不化，谷丙转氨酶增高，用平胃散加芳香分利合法，待舌苔渐化，症状与肝功能也往往相应地改善。湿热并重者，宜清热利湿并用，如茵陈胃苓汤与栀柏夏枯草。夏枯草辛苦微寒，泄肝火，解内热，对于肝脏疾患有里热的证候甚为适用。每日用量不少于4～5钱。
　　女性当察月经期
　　慢性肝炎病例中女性不少，结合妇女月经生理等方面的特点颇为重要，如经行期间经量正常，此时不宜用祛瘀活血药。月经涩少不畅，虽有脾虚气陷的证候，也不宜多用升麻。月经过多有血虚者应佐以养血之剂。如月经衍期，经来腹痛而确系瘀血所致者，祛瘀活血药可以结合运用。最好在经至前旬日左右投以祛瘀通经药物。平时可于一般治肝剂中加入茺蔚子、天仙藤。凡情志不畅，症状波动与精神情绪有关的患者，应着重予以疏肝解郁。上列疏肝理气方药中适当选加合欢皮或花、香附、百合或甘麦大枣等甘缓之剂，颇有裨益。
　

交通心肾妙用八法

636150
四川省宣汉县人民医院    王   勇  

关键词：交通心肾    方药妙用
在脏腑气机升降运动中，心肾相交为生理之常，心肾不交则为病理之变。心肾不交临床极为常见，其用药之妙应法于阴阳，且当注意心肾、水火之间的协调。笔者据前贤经验结合临床实践认为交通心肾方药妙用有八法，简述于后。

1、升水降火以交通心肾法：如黄连阿胶汤乃为阴亏火旺之证而设。心肾阴虚，独亢之火上炎而不下交于肾，肾水不足则不能上济于心，心火独亢，故见心烦不眠、舌红苔黄、脉细数等一派阴亏于下、虚火上炎之证，当益肾水、降心火、交通心肾。方用鸡子黄、白芍、阿胶滋阴补血以升水；黄连、黄芩降火以除烦。药虽五味，但对阴虚火旺、心肾不交所致之严重失眠，确有相当功效。

2、降火救水以交通心肾法：如交泰丸以黄连与肉桂为伍，取黄连生用清心以泻上亢之火为主，佐以肉桂少许，温肾以引火归原为辅。煎药百沸，人蜜空心服之，能使心肾交于顷刻。这是降火以救水的典范，为韩天爵治疗失眠、临卧时精神兴奋、心悸不安、不能人睡且白天反见头昏嗜睡的经验总结。

3、开通心窍以交通心肾法：枕中丹(《千金方》)用石菖蒲芳香清洌，开通心窍，宣气除痰；用远志以通肾气，上达于心，助心阳益心气，两药合用，可以交通心肾，醒神益智；又用龟甲、龙骨交通心肾，镇心安神。故对思虑过度、心悸怔忡、头晕失眠、遗精盗汗、多梦健忘等病症有理想之效。

4、补脾以交通心肾法：如《和剂局方》妙香散的配伍，方用人参、黄芪、炙甘草、茯苓、木香益气运脾；茯神、远志交通心肾；桔梗载药上行；辰砂镇心降火；山药补脾益肾，在下尚有固摄之功；更用麝香人脾，通经开窍以行药势。如此则脾气健运，水火阴阳能上下交通，故惊悸恐怖、悲忧惨戚、虚烦少睡、饮食无味等症亦可自愈。

5、和胃消导以交通心肾法：《内经》云：“胃不和则卧不安。”临床饮食不节，宿食不化，壅遏胃府，常可导致心肾失于交通。清代名医张聿青指出“欲媾阴阳，当通胃府”，“惟胃为交通之路”。轻症用保和丸合半夏秫米汤，重症以调胃承气汤和胃消导，此所谓“决壅塞，经络下通，阴阳和得者也”(《灵枢》)。

6、消痰通降以交通心肾法：阳不与阴交，水不与火济，痰火易炽，轻浅之证，用交泰、温胆、酸枣仁汤可愈；若较重之证，宜重用介类、通降消痰之品。如清末名医张聿青说：“至阴之属，汲引阳气下行，使升降各得其常。”治不寐，用育阴酸收之品，其症不减，则以玳瑁、珍珠母、龟甲、制鳖甲、煅牡蛎、煅龙齿、海蛤粉等介类为主药，往往宿疾大愈。与叶天士“欲求阳和，须介属之酸”一说相合。对于肝肾阴亏，虚热扰神，相火妄动所致的神摇魂漾以及痰热内生诸症，每佐贝母、瓜蒌皮、胆南星、半夏而收效。

7、和肝养血以交通心肾法：清代名医薛雪通过调肝以交通心肾，认为“火以木为体，木以水为母。先天一气，由是通明”。欲求心肾相交，“无非寻常日用间，心欲宁、肝欲和、肾欲实”。笔者循此理，对内科疑难杂证，久病肝肾阴亏、心肾失交而兼肝郁征象者，每以一贯煎加味而收效明显，如有肝郁化火者则合丹栀逍遥散即可取效。

8、温阳化气以交通心肾法：《伤寒论》白通加猪胆汁汤治厥逆无脉、心阳衰竭、心肾不能相交者，实为挽回心阳急救之剂。以炮附子壮肾阳，且上承于心以壮心阳；干姜辛热散寒，葱白辛温滑利，通达流走，然阴盛于内，足以格阳，故人童尿之咸以人肾、胆汁之苦以人心以免格阳不入之弊，使上下交通，心肾互济，真阳渐复，脉自可出。

见解独特
巧妙化裁——聂惠民应用半夏泻心汤经验

□ 张 宁
中国中医科学院望京医院

　　聂惠民教授是《伤寒论》研究领域的著名学者，在《伤寒论》的研究和经方应用方面具有很深的造诣。笔者通过跟师学习、临证，体会到聂师应用半夏泻心汤治疗痞证方面具有独到的认识，不仅具有丰富的临床经验，而且对半夏泻心汤的证治特点、组方原则、尤其在临证化裁方面的认识更可谓是见解独特，因此，笔者将聂师运用半夏泻心汤的临证经验和理论认识加以总结如下。
　　一、痞证的病机与形成
　　关于痞证的形成与病机，仲景指出是由于误下之后，邪气内陷，与无形之气相结，阻塞气机，痞塞于心下而成。在《伤寒论》太阳篇149条中曰：“伤寒五日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条叙及半夏泻心汤证的形成，在于少阳证误用下法，损伤了脾胃之气，少阳邪热乘虚内犯，以致寒热错杂，气机痞塞而成，表现为“但满而不痛”，可与半夏泻心汤治疗此外，还在151条中有如下描述，“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”是由于表证误下，邪气内陷可以致痞。在158条中，指出“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。”此为误治之后，脾胃虚弱，食谷不化，食积内停而致痞；在157条中，指出“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”此为脾胃不和，水饮内停，与食滞互结而为痞。上述三种痞证均属寒热错杂痞，分别宜使用半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤治之。
　　二、半夏泻心汤证并非均为“但满而不痛”
　　关于半夏泻心汤的症状特点，在149条中曾提及“但满而不痛”。聂师认为，半夏泻心汤证并非均为“但满而不痛”。
　　聂师依据其多年的临证经验，认为“但满而不痛”，并非尽然，有很多的患者具有心下痞满同时也有胃脘疼痛的表现，有时表现为隐隐作痛，有些表现为疼痛明显，这在消化系统疾病中，如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡等，表现非常普遍，辨证运用半夏泻心汤治疗，每能取得良效。据此，聂师认为，对原文中“但满而不痛”之说不可拘泥，而应辩证地看待。
　　结合《金匮要略》中，仲景记载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”聂师认为，如果临床具备心下痞满、呕逆、下利、纳呆、苔腻等症，辨证属气机痞塞、升降不利、寒热错杂者，无论其疼痛与否，就可应用半夏泻心汤。
　　三、“泻心”之义在于疏泄气机
　　仲景所创的前述诸泻心汤，其所适用的证候特征各有不同。其中半夏泻心汤寒热并用，辛开苦降，散结消痞。
　　聂师认为，半夏泻心汤是由小柴胡汤变方而来，以小柴胡汤去柴胡，加黄连，以干姜易生姜而成，方以半夏为君，故名为半夏泻心汤。方中以半夏降逆止呕，消痞散结，半夏、干姜辛温散结，黄芩、黄连苦寒泻热，姜夏与芩连相配，既可平调寒热，又可辛开苦降，消痞散结；佐以人参、甘草、大枣等甘温之品，扶助正气，益气健脾，诸药合用，能辛开、苦降、甘补并用，寒温并用，阴阳并调。故依据半夏泻心汤方的组方特点，聂师认为，泻心汤之“泻”，并非补泻之泻，而是“疏泄”。“泻心”之义在于疏泄气机。
　　四、巧妙化裁，衍化出八种泻心汤
　　聂师认为，半夏泻心汤具辛开、苦降、甘补之功，而且本方具有寒温并用之特点，不仅可以用于治疗心下痞塞、呕利兼见的各种病证，还可采用多种化裁方法，推广治疗多种病证。在本方的化裁方面，聂师依据辨证，结合本方的辛开、苦降、甘补的功用，或与其他方剂和用，成和方之剂，或加入相应的药对，使本方的功用加以延伸或更加丰富、全面，在半夏泻心汤的基础上衍化出八种泻心汤，使半夏泻心汤之化裁方具有更为广泛、全面的应用。
　　例如，若兼肝郁化热，肝气横逆者，可加入四逆散加强疏肝解郁和胃之功，称为疏郁泻心汤；若兼肝脾不和，脾虚气陷，见腹泻肠鸣较甚者，可加入痛泻药方以疏肝补脾，升清止泻，谓之升清泻心汤；若兼肝气犯胃，痰浊上逆，见呕逆剧甚，心下痞硬，噫气不除者，可加入苏子梗、旋覆花，以加强降逆化痰，而成降逆泻心汤；若出现脾胃失和，痰湿壅滞，肺失肃降者，可加入桔梗、贝母、百部等，以疏调脾胃气机，宣肺化痰止咳，衍化为宣肺泻心汤；若加入内金、薏苡仁，能调和脾胃，消滞化机，谓之开胃泻心汤；若加入藿香、佩兰、厚朴，具有理气和中、芳香化浊之功，称之化浊泻心汤；以半夏泻心汤合小陷胸汤，为宽胸泻心汤，具调和脾胃、宽胸散结之功；以半夏泻心汤加元胡、佛手为散痛泻心汤，具调和脾胃、行气止痛之功。
　　聂师所倡导的诸多化裁加减，临床疗效甚好，通过多种化裁，半夏泻心汤能具辛开苦降、升清降浊、疏条气机、调解气血阴阳之功用，其治疗作用可以上达胸肺，下及肠腑，不仅用治多种脾胃系统疾病，还能更广泛用于肺系、肾系等疾病。
　　聂师认为，本方的化裁关键在于抓住中焦阴阳失和的主要病机，依据兼夹证的侧重不同进行化裁，就可达到知常达变，进退自如的境地。
　　在此，在聂师的诸多验案之中，仅选一例，以说明聂师化裁应用半夏泻心汤的精妙之处。
　　验案举例
　　患者，韩某，男，8岁。素日脾胃不和，近两周来咳嗽痰多。伴呕逆，大便不成形，一日两行，舌尖红，苔白，脉细数略滑。拟半夏泻心汤加桔梗、百部、浙贝、茯苓治之。疏方四剂，复诊时咳嗽减轻，余症缓解。上方加生龙骨、生牡蛎，再进四剂而愈。
　　按
以半夏泻心汤加桔梗、贝母、百部等，聂师谓之宣肺泻心汤，运用于因脾胃气机失和、痰湿壅滞、肺失宣降之咳嗽。该患者素日脾胃不和，伴呕逆便溏，此为半夏泻心汤证，近日表现为咳嗽痰多，是为脾胃失和，痰湿壅肺，宣降失司，故当以宣肺泻心汤治之，目的在于疏调脾胃气机，以治痰湿壅肺之本，使气机宣畅则肺之宣降自如，故咳嗽立除。由此案可见聂师临证应用半夏心汤的精妙灵活之处。
转自中国中医药报

张吉教授辨治脑血管病经验

□何庆勇  张良登  冯燕佼   北京中医药大学

　　张吉教授为全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一，从事中医针灸教学、科研及临床医疗工作50余载，治学严谨，医术精湛。张吉教授针药并用，擅长治疗多种疑难痼疾，笔者有幸跟随张吉教授学习，受益匪浅。本文就张吉教授辨证治疗脑血管病经验整理如下。
　　活血化瘀、祛风通络法治疗脑梗塞后遗症
　　徐某，男，57岁。2005年3月5日初诊。
　　患者于2004年3月7日突发眩晕，出现右侧肢体活动不利，失语，由家人送至北京某医院，急查CT示：左侧基底节大面积脑梗塞。后患者出现右侧额纹消失，右鼻唇沟变浅，口角流唾，右侧上、下肢肌力0级。经西药（具体药物不祥）对症治疗，症状未见明显缓解。患者现右侧肢体活动不利，不能言语，右足内翻，右侧面瘫，舌体向左偏斜，脉沉细无力，舌体紫暗，有瘀斑，苔少。CT检查：左侧基底节大面积脑梗塞。
　　诊断：中医：瘀阻脑络，中风不语证。西医：脑梗塞后遗症。
　　治法：活血化瘀、祛风通络。
　　处方：针刺：（1）头针：左顶颞前斜线（头皮运动区）。选用0.3×40mm的毫针平刺入头皮下，快速捻转2～3分钟，留针期间行针3次。（2）体针：头部取廉泉、天突，患侧上肢取肩髃、肩髎、曲池、阳池，下肢取血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、悬钟、三阴交、太溪、太冲、昆仑、申脉、足临泣。施以平补平泻，针灸隔日1次，留针30分钟，每隔10分钟行针1次。
　　中药：熟地、丹参、制黄芪各15g，山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、沙苑子、女贞子、仙灵脾、何首乌各12g，炙甘草6g。每日1剂。针药并用经14次治疗后，语言有进步，能言语，但言语不清，右侧上肢、下肢肌力Ⅲ级，右上肢能抬高至胸部。针药同前。至2005年4月27日，吞咽困难明显改善，右手指可伸可曲，右臂可上抬至胸，右足内翻较前改善。前方针刺加丘墟、解溪，中药加川芎12g,续治至2005年5月8日患者症状大减，能自行进食，无明显的吞咽困难，右上、下肢肌力Ⅳ（－），患者能自行走路。随访1年，患者病情平稳，未见复发。
　　按  脑梗塞后遗症中医属于“中风”的范畴，本病起病急、临床症状多样、病情变化迅速。常见“三偏”症状：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三症同时出现的一组症状。针刺头皮运动区、廉泉、曲池、三阴交、太溪等可有效缩小脑梗塞的后遗效应，减少坏死灶区的水肿和炎性反应，还能使脑缺血半暗区神经元线粒体的超微结构有所改善，并使神经元数量明显增加。针灸治疗脑梗塞后遗症明显的优势。丹参、制黄芪等功效为益气、活血、化瘀；茯苓、泽泻等具有通络、祛瘀、行气血的作用；熟地、女贞子、仙灵脾、何首乌等温经、养血、活血。针灸加中药辨证治疗脑梗塞后遗症之中风不语，半身不遂，可充分调动病人的自身调节功能，促进脑细胞代谢和脑循环，从而提高治愈率，促进患者康复。
　　益气活血、舒筋通络法治疗小脑出血后遗症
　　刘某，女，56岁。2004年12月26日初诊。
　　患者于2004年10月26日晨出现左侧肢体活动不利，左侧面瘫，呕吐，腹泻，意识清楚，遂入某医院急诊。CT提示小脑出血量30ml，住院１月余后出院。左侧面瘫，口角右偏，左侧额纹存在，左侧上下肢活动不利，走路不稳，健忘，意识清楚，语言稍有不利。服西药治疗（具体不详）症状稍有缓解。患者现左侧面瘫，口角右偏，两侧额纹正常，左侧鼻唇沟变浅，鼓腮左侧漏气，左侧上下肢活动不利，走路不稳，健忘，意识清楚，语言清晰，眠可，纳差，二便不调，舌质暗，苔淡黄，脉沉弦。查体：左上、下肢肌力Ⅲ级。左侧Babinski’s（＋），其他体征及病理均正常。
　　诊断：中医：中风（气虚血瘀经痹证）。西医：小脑出血后遗症。
　　治则：益气活血，舒筋通络。
　　处方：针刺：百会、风池、风府、哑门、大椎、风市、气海、足三里、梁丘、血海、三阴交、中渚、曲池、手三里、外关、合谷、阳陵泉、绝骨、解溪、昆仑。具体操作：穴位常规消毒后，取直径0.25mm，长40mm的毫针针刺上述各穴，行平补平泻，每次留针30分钟，中间行针1次，针刺隔日一次。
　　中药：生黄芪15g，当归15g，赤白芍各12g，鹿角胶（烊化）12g，龟板胶（烊化）12g，女贞子12g，地龙12g，桃仁10g，红花12g，怀牛膝15g，桂枝12g，钩藤15g，炙甘草6g。每日l剂。
　　治疗三周后，患者左侧口角右偏改善，左侧鼻唇沟变浅改善，鼓腮左侧漏气减少，左侧上下肢活动不利减轻，走路活动不稳减轻，记忆力提高，意识清楚，语言清晰，眠可，纳佳，二便调，大便1日1次，舌质紫暗，苔淡黄，脉弦细。中药前方加补骨脂12g，络石藤12g，川芎10g，伸筋草10g。针刺前方加环跳、阴谷、阴陵泉、太冲。继续治疗两周后，患者左侧口角右偏明显改善，左侧鼻唇沟变深，鼓腮左侧漏气显著减少，走路不稳较前明显改善，记忆力提高明显，意识清楚，语言清晰，舌质紫红，苔淡白，脉弦细。中药前方去地龙、桃仁、络石藤，加鸡血藤12g，三棱10g，秦艽10g。针刺前方加腰阳关、大肠俞。继续坚持治疗1月后，患者左侧口角基本无右偏，左侧鼻唇沟深度恢复正常，鼓腮左侧漏气不明显，两上下肢活动基本自如，记忆力提高至正常水平，意识清楚，语言清晰，舌质淡红，苔薄白，脉弦有力。患者继续巩固治疗3月后，患者诸症状基本消除，两侧面肌对称，口角对称，鼻唇沟居中，能自行行走，两下肢活动正常。左上、下肢肌力Ⅳ级。随访1年，未见复发。
　　按  小脑出血后遗症属中医中风范畴，多因肾阴耗伤，导致肝阳偏亢；或郁思过度，导致经络脏腑功能失常，而阴阳偏颇，气血逆乱，经痹血瘀，诱发中风。本病为中经络之后遗症。本病例辨证为气虚血瘀经痹证，故张老治以益气活血，舒筋通络，中药以生黄芪、当归、赤芍、白芍、鹿角胶、龟板胶、女贞子、地龙、桃仁、补骨脂、络石藤、川芎、红花、怀牛膝、桂枝、钩藤等舒筋骨，调气血，利关节，培补元气，驱散邪气；针刺取百会、风池、大椎、内关、风市、气海、足三里、三阴交、梁丘、血海、阴陵泉、太冲、中渚、曲池、手三里、外关、合谷、阳陵泉、绝骨、解溪、昆仑、风府等行气活血，使亏损之气得以补还，使瘀阻之血得以顺行，疏通经络，营养筋骨。针刺与药物治疗结合，药物以物质的形式直接进入体内，直接改善机体内环境，调节阴阳脏腑的功能，而针刺以刺激方式疏通经络，通过经络途径，激发和调节人体一切积极因素，实现疾病的良性转换，达到良好的临床疗效。

藿香诸方

□ 陈国华  四川省成都郫县

　　藿香首载于《嘉祐本草》，为唇形科一年生或多年生草本植物之全草。此药味辛微温，有芳香气味，入脾胃经，能化湿，所以能醒脾悦脾，并能治疗湿浊内阻，脾为湿困，运化失司而引起的脘腹痞满，呕吐泛酸，大便溏薄，食少体倦，口淡多涎，舌苔白滑等。又因芳香能辟秽，故也能除四时不正之气，并用以治疗暑温、湿温及霍乱痧胀等病。兹将以藿香为主组成的名方，择其要者，分述如下。
　　藿香正气散  本方出自《和剂局方》，由藿香90g，紫苏、白芷、大腹皮、茯苓各30g，土炒白术、陈皮、增夏曲、厚朴（姜制）、桔梗各60g，共为细末，每用6g，以生姜、大枣适量同煎热服。现代多制成藿香正气水、藿香正气液，更方便了患者。
　　此方以藿香化湿辟秽，理气和中为主药；紫苏、白芷、桔梗解表邪，利气机；厚朴、大腹皮利湿散满；半夏曲、陈皮利气化痰；茯苓、白术、甘草、大枣、生姜健脾除湿，和胃止呕。故诸药合之，则具解表和中、理气化湿之功效。临床上多用来治疗四时感冒，外有风寒表证，寒热头痛，内有痰湿中阻，脾胃运纳失常，以致胸膈满闷，脘腹胀痛，呕吐泄泻，或夏时感，外受风寒，又脾胃不和，或水土不服，脾胃失调，或山岚瘴气等病证。
　　不换金正气散    本方也出自《和剂局方》，由藿香、苍术、陈皮各9g，厚朴、半夏曲各12g，甘草3g组成。用时，将上药捣细和匀，取6g煎服，日服2～3次。方中藿香健脾化湿；半夏曲燥湿祛痰，和胃止呕。故上药合之，临床多用来治疗脾胃不和、痰湿积滞引起的腹胀嗳气，呕吐便溏，厌油食少，苔白腻，脉缓濡等。
　　藿朴夏苓汤    这里所谈的藿朴夏苓汤，引由《感证辑要》，方由藿香6g，杏仁、赤茯苓、淡豆豉各9g，半夏、厚朴各4.5g，猪苓、泽泻各3g，薏苡仁12g，白蔻1.8g组成。用时，水煎，分2～3次服。此方治疗湿遏卫气、表湿较甚而见头痛恶寒，身寒疼痛，身热不扬，午后则热象显著胸闷不饥，口不甚渴，苔白厚腻，脉缓或滑等，效果很好。所以然者，以方中藿香、淡豆豉芳化宣透，以去表湿；杏仁宣肺利气以助化湿；厚朴、白蔻、半夏理气燥湿；赤茯苓、泽泻、薏苡仁、猪苓淡渗利湿，使湿从小便而出，故如此也。
　　甘露清毒丹  此方出自《湿热经纬》，组成是：藿香、白蔻、射干、连翘、薄荷各120g，滑石450g，茵陈330g，黄芩300g，石菖蒲180g，贝母、木通各150g。以上各药晒干，生研细末，每用取9g，开水调服，日服2～3次，或以神曲糊丸，如弹子大，每服1丸，开水化服亦可。当然也可作汤剂用。方中藿香、白蔻、石菖蒲芳香化浊；黄芩、连翘清热解毒，薄荷疏表、射干、贝母宣肺解郁，便气化则湿亦化；茵陈、滑石、木通清热利湿。故合之，故本方则具有化浊利湿，清热解毒之功效。基于上述，所以本方临床多用来治疗湿热挟浊而证见发热倦怠，肢酸、胸闷腹胀，恶心呕吐，尿黄，苔黄或浊腻等。
　　由上可知，上方均有芳香化湿、理气化浊、升降脾胃之功效，因此，皆可主治湿阻中焦、气机郁滞、脾胃升降失司而产生的脘腹痞满，大便溏而不爽，恶心呕吐，苔白滑，脉缓濡等。其区别是：兼有食滞而不欲饮食，嗳气食臭者，不换金正气散最为适宜；兼有湿滞经络而身重，或重痛，脉象模糊者，用藿朴夏苓汤则恰合其证；湿郁中焦，已渐化热，苔变黄，小便黄少者，用甘露清毒丹甚为贴切。单纯湿滞中焦、邪气较甚者，应芳香化浊、燥湿理气，用藿香正气散则数剂即见著效。
　　总之，藿香辛微温，芳香而不偏热，温而不偏燥，最能祛除湿浊之邪，并令脾胃运纳，升降恢复正常，故本品为湿困脾阳，倦怠乏力，饮食不振，脘腹作胀，苔白厚或腻之要药。临床上，以此药为主，随证配伍行气燥湿之药，或配淡渗利湿之药，或配清热利湿之药，或配消暑祛湿之药等，故所治之病证较为广泛，但总不离湿浊为患也。

五脏皆虚独取中州——佐诊吉良晨先生临证撷菁

□ 吴深涛  天津中医药大学第一附属医院   吉仲立 北京大德康寿文化发展中心

　　吉良晨先生从医近60年，擅长治疗中医内科疑难杂症，可谓杂病大家，特别是对脾胃病的认识深得其要，将重脾胃的学术思维融会贯通于临床杂病的辨治思维中，提出“五脏皆虚独取中州”观点。论治主张“在补益之中加醒脾畅胃，快膈升发之品，中焦活动，自然升降运化，不补则自补矣。”其论言简意赅，且用药清灵，味少功专，平淡简廉之中见奇效。
　　中州者，狭至中焦，广及诸脏
　　吉老认为脾胃之所以又称为人体之中州，是强调其纳化升降之枢纽功能。“纳”指胃的受纳，“化”指脾的运化，“升”指脾的升清，“降”指胃的降浊。认为中州者，广而言之，关乎诸脏，狭而言之，仅指中焦。临证中脾胃病证之升降失常易察，而在其他病证中升降失和之机难辨，人们在临证时对脾胃升降失和，多只考虑到脾胃本身的病变，而往往忽视五脏六腑病变中脾胃升降失和之机。实质上，不仅脾胃升降失和会导致其他脏腑病变，其他脏腑之变亦会引以脾胃之升降失和，中州健运则五脏皆荣，中州失运则五脏俱损。因此，于临证时抓住中州升降运化这一环节，辨治用药时时顾护脾胃，升降气机，往往能事半功倍。这正是吉老五脏皆虚独取中州之学术核心。临证时善将升降和合之法圆机活用于各法之中。如王志彬，男，50岁。半年前因心脏病而行支架置入术，近常现咽部跳动感，饱食后心悸，后背发麻，时口干欲饮，四肢乏力不温，寐欠安，脱发，二便可，血压偏低。查其舌中略灰少津，质暗淡，脉沉细无力。证属心肾两虚，脾失健运，致成虚损。治以益气健脾，以养心肾：太子参40g，麦冬30g，五味子6g，北沙参30g，女贞子30g，炒枣仁30g，炒谷麦芽各20g， 炒神曲15g，苦桔梗10g，紫丹参30g。病虽发于心，然既已中州失运则病及诸脏，治当诸脏皆调，斡旋中州当不可少。方药虽主以升脉散益元气，敛阴津；枣仁宁心；女贞子益肾；丹参化瘀滞；然方中之妙者，则在于以谷麦芽和神曲均炒用，以增健脾益胃之力，强其运化升降之功，中州健运则心肾皆荣；且此案不用人参，则是因时值立春，一阳之气上升，易引动虚火上冲，而用太子参是取其清轻之性，以达分健脾气的同时不滞中焦之气的畅通，遣药处方之字里行间处处贯穿着临证中的保胃气思路，可谓别具匠心。
　　脾胃用药，贵在升降和合，不伤中气
　　吉老认为脾胃既为仓廪之官，水谷之海，运化之枢纽，以灌四旁，当然要以胃气为本，充养中焦之气，脾胃不健，中气无生，则能影响全身，因脾胃本脏有疾，需及时调理治疗，以免虚及他脏。但调理脾胃又要切忌壅滞，补药施之不当而引起脘胀纳呆，甚或变生他变者，应以砂仁、陈皮、生姜、大枣之类健运中州之品，以促脾胃运化，升发中焦气机，“虚者补之”乃治虚证之大法，然补药用不得法，亦多气壅、腻膈，反使脾胃运化呆滞，越是久病虚损之证，长期服药者尤当顾全其脾胃，方不至中虚拒药而事倍功半。吉老之方虽随证有变，然调理脾胃之品却贯穿其中，久服效佳却从不伤胃。
　　脾肾相资，斡旋中州
　　吉老临证极为重视脾肾的先后天关系，脾主运化，肾司气化，认为脾虚运化无力，势必求援于肾，日久过耗则必致肾之精气匮乏，甚则耗散精气而损他脏腑，因而病至脾肾虚两虚者多为损诸病证。因此治疗慢性虚损之病证，尤其是中州虚弱之证，虚当补之，然一定要既实其脾，还要兼资其肾，或既资其肾，兼实脾虚，以免此病彼，共陷虚损而难为之。特别是治虚损诸证尤当时时斡旋中州，使后天之本的脾胃能不断地摄入和化生，是人体生命活力之源，只有活力充沛方有愈病之基础。所以吉老治疗内伤虚损诸证，健运脾胃，促其升降贯穿始终。
　　病趋向瘥，当“损谷则愈”
　　吉老认为《伤寒论》所突出的，就是“保胃气，存津液”，尤赏仲景之对疾病恢复期当“损谷则愈”之论，认为病新瘥多胃气尚弱，难以消谷，如果强食不但损伤脾胃之气，而且还会停滞不化。此时当好自将息，“损谷则愈”，否则会因此而病复发。如一王姓病人，因严重的肝硬化腹水，经吉老精心治疗病见大瘥。因食欲转佳而纳量增多，而时有腹胀而复诊。吉老谓此既病后强食，损伤脾胃所致，当“损谷则愈”，嘱病人调节饮食。治以张锡纯之鸡汤化裁，以鸡内金开脾之化；白术助脾之运，补消合用而愈。吉老延伸“损谷则愈”之内涵，强调大病初愈的病人胃气尚弱，尤慎应用滋腻之品，中州滞则运化之源匮乏，谈何调养康复？
　　细微之处顾中州
　　吉老平素临证用药组合严密，堪称丝丝入扣，无一味多余之药以增脾胃之负。除了方剂精心配伍，还辨思飘逸，多环相辅，常告诫“病好脾败，与治败无疑”，可谓概其要领，指其肯綮。
　　1．方小药精，取效减负  吉老强调辨证需精细探析，识病明证，制方严谨，遣药得当。因此，吉老师之组方用药可谓用药少而精，主次分明，恰倒好处。吉老师所开处方用药一般为7～8味，多则9～11味，罕见大方，少用贵药。然组方选药却非常严格，讲究配伍。在取得最大疗效之同时，又能减轻病人脾胃之负担。
　　2．服药间养法  吉老临证对于慢性病人，特别是用药时间较长的病人，在病情相对稳定后，常嘱病人采用间隔服药之法，即服二剂，停一天，或隔日服，养息其脾胃，以顾护其纳化升降之功。
　　3．剂型取胜  如补血时，如病人脾虚，则改用阿胶珠，而不用生阿胶阻碍脾胃；同样是常用麦芽来健脾，然重健运助消化则用炒谷麦芽，重补中气升发则用生谷麦芽，而重导滞则取焦谷麦芽；同样升降脾胃，亦不忘顾护脾之营阴，如在用防风祛风散浊时，多用软防风，意既取其升脾而性润防燥之功。
　　吉老深韵东垣所论“脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外，故营卫失守，诸病生焉”之义，从更深层次上明晰了脾胃的升降之机乃基于气之流动，并结合长期实践发扬出新，提出了“诸脏虚损峻补无益，独取中州是为至要”之论治理论，确为临证之真知灼见，堪称发遑古义。

截瘫
　　曾某，女，22岁。
　　于1948年冬病后发生截瘫，就诊时已卧床数月，望其两腿消瘦，自膝以下只余皮包骨头，需人搀扶才能起坐，坐亦不能久，面目虚浮，月经3月未行，唇舌色暗，苔白，脉细涩。予补阳还五汤，黄芪用120g，家人见方，初不敢服，后试配半剂，服后翌日月经得通，始有信心，连服十多剂。
　　二诊自觉精神较好，月经已净，腰部稍有力。
　　处方：黄芪200g，全当归30g，川芎10g，赤芍12g，桃仁12g，红花5g，地龙10g，桂枝10g，黑老虎12g。
　　上方服10剂后，已能自动起坐，胃纳甚佳，面色无虚浮，转红活，上半身转胖，腿肉稍长。照方再服十多剂，能下床稍站一会。嘱其注意锻炼学站，进而拄双拐学步。照上方加减，服药八个多月，并经艰苦锻炼，已能扶一拐杖缓慢行进，解放后参加教学工作，1953年已能丢掉手杖跛行。
　　[评析]
　　本例患者面目虚浮，月经3月未行，唇舌色暗，苔白，脉细涩，一派气虚血瘀征象，故用补阳还五汤为主益气活血而效如桴鼓。
　　对于截瘫及各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者，邓老喜用王清任之补阳还五汤加味，以益气活血。基本方组成：黄芪120～240g，赤芍15g，当归尾10g，川芎10g，桃仁10g，红花5g，地龙10g，丹参24g，水蛭10g。其中黄芪必须重用至120g，至少不宜少于60g，其他药量也可略为增加，但决不能轻重倒置，缘气为血帅，气行则血行，故活血与理气相联，理气又常与祛瘀结合，祛瘀方中重用黄芪，往往能取得较好的疗效。
　　帕金森病
　　某男，78岁。1999年1月4日入院。
　　左肢震颤、步态不稳2年，自觉阵寒、烦热，口角流涎，言语不利半年。2年前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵，步态不稳，上肢震颤，静止时明显，情绪激动时加重，睡眠时消失。无头痛、肢乏等。半年前出现口角流涎，言语不利，记忆力减退，头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐。自觉每日从上午10时至下午16时发冷五六次，每次约半小时，冷从背部发出，甚至寒战，19～23点则烦热，热自胸出，但体温正常，余无异常。曾在外院以颈椎病治疗无好转，遂入院求治。
　　诊见：神清，面红，前冲步态，左手震颤，头目眩晕，耳鸣，动作笨拙，健忘，夜间烦躁难眠，小便多，大便烂，每日两三次。
　　西医诊断：震颤查因(帕金森病?)，颈椎病。中医诊断：颤证(肝肾阴虚夹瘀)。
　　入院后5～13天，先后以滋补肝肾、息风化痰、清热祛湿，或兼活血化瘀为法，肢颤、寒热诸症未好转，大便溏而色黄，每天5～6次，无里急后重，尿短黄频数。经生理生化检查、肌电图及会诊，确诊为动脉硬化性帕金森病，颈椎病。   
　　1月14日请邓老会诊，详细询问病史，悉患者曾服激素3年(自停半年)。患者面红，唇暗红，舌暗质嫩，苔白厚浊，舌边无苔，右脉沉重，按之无力，左脉细弦，寸弱，走路前冲步态。颤证轻，颈椎病尚不重，从舌脉诊看应属虚证。脾虚为先，脾胃为气血之海，唇暗为脾之外候，乃气血不运所致，苔白厚浊，为脾不运化，故大便溏。脉弦、震颤乃肝风内动之征，背冷难忍为阳气虚甚之候；阳损及阴，阳不潜藏故面红，久服激素亦伤及肾阳。治以健脾、温肾、潜阳。
　　处方：桂枝、炙甘草、茯苓、白芍各15g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、党参各30g，黄芪20g，白术25g，巴戟天、淫羊藿各12g，生姜3片，大枣3枚(去核)，4剂，每天1剂，水煎服。
　　二诊：上症未减，复因受凉恶寒，仍觉冷、热，便溏，每日3次，舌暗，苔黄润，脉浮。
　　处方：桂枝、白芍各15g，生姜10g，炙甘草6g，大枣4枚，五爪龙30g，4剂。
　　三诊：无恶寒，仍觉背寒，夜烦热，便溏3次，舌暗红，苔黄润，脉沉。守首诊方去巴戟天、淫羊藿、生姜，加砂仁(后下)3g，2剂，
　　四诊：仍背寒，夜烦热，便溏，舌红，苔黄润，脉沉。上方去砂仁，加干姜6g，巴戟天、菟丝子各12g，2剂。
　　五诊：仍背寒，夜热，眠可，大便稍烂，每日2次，双下肢踝以下浮肿。舌红，苔白腻，脉沉。宜加强温阳健脾利湿。
　　处方：桂枝、熟附子、新开河参(另炖对服)、炙甘草各10g，黄芪、党参、茯苓皮各30g，白术15g，山药20g，干姜6g，巴戟天12g，4剂。
　　六诊：病情继续好转，偶觉夜间热，汗出，双下肢无浮肿，大便成形，每日2次。舌红，苔白，脉缓。
　　处方：桂枝、猪苓各12g，炙甘草、黄芪、鸡血藤、山药、党参各30g，茯苓皮15g，白术20g，淫羊藿、仙茅、新开河参(另炖对服)各10g，4剂。
　　七诊：病情渐稳定，精神好，胃纳、夜眠可，双下肢无浮肿，大便成形，舌嫩红，苔白，脉缓。续服上方2剂。
　　八诊：患者病情稳定，耳鸣减轻，左手震颤明显减轻，无寒热，头晕，大便常，舌红。苔白，脉缓。患者自觉诸症好转，要求出院。
　　守方略加减服药1个月，于2000年8月初随访，病未复发。
    [评析]
　　此案辨证为脾虚兼肝风内动，肾阳亏虚，阳失潜藏证。一诊以黄芪加四君健脾，桂枝、巴戟天、淫羊藿壮肾阳，白芍、龙骨、牡蛎敛肝潜阳；二诊外感，治以桂枝汤，因其体虚，加五爪龙以扶助正气。三诊表证已除，仍觉背寒、夜烦热、便溏，虽见苔黄润并非热象，故以桂甘龙牡汤合四君子汤加黄芪。四诊因外感已愈，复加补肾药。五诊下肢浮肿，兼以温阳利水。本例以辨证论治为纲，循序而进，虽未根治震颤，追访1年未见复发。（邱仕君等整理）

   

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   施今墨，中医临床家，教育家。毕生致力于中医事业的发展。提倡中西医结合，培养了许多中医人才。长期从事中医临床，治愈了许多疑难重症，创制了许多新成药，献出７００个验方。为中医事业作出突出贡献，在国内外享有很高的声望。
　　施今墨，祖籍浙江萧山县，原名施毓黔。因其祖父在云南和贵州做过官，施今墨出生在贵州，故取名“毓黔”。他年幼时，因母多病，遂立志学医。他的舅父河南安阳名医李可亭见其聪颖，因而在施今墨１３岁时即教他学习中医，并常对他说：“良田千亩，不如薄技在身”。所以施今墨学医刻苦，２０岁左右已经通晓中医理论，可以独立行医了。
　　施今墨的父亲认为仕途才是正道，曾送他进山西大学堂。在那里他由于受进步思潮影响而萌生了民主与革新思想。后因反对山西大学堂西斋主持人、传教士李提摩太的专制，被校方开除，转而入山西法政学堂，因成绩优秀被保送至京师法政学堂。这时经人介绍认识了黄兴，并由黄兴介绍加入了中国同盟会，从此开始了革命生涯。他以医疗为掩护，随黄兴奔走革命，至１９１１年辛亥革命成功，推翻了清封建王朝。施今墨作为山西代表，在南京参加了孙中山先生就职大总统的典礼，并以客卿身份协助陆军总长黄兴制定陆军法典。在《陆军刑法》、《陆军惩罚令》、《陆军审判章程》中都有施今墨的手笔。后来袁世凯篡权，孙中山出走，黄兴病故，施今墨应湖南督军谭延闿之邀，出任湖南教育厅长。但那时军阀混战，无人过问教育，施今墨壮志难酬，于１９１７年应顺直水利督办熊希龄邀请，出任北京香山慈幼院副院长之职。当时他想在香山慈幼院创造一个与世隔绝的理想境地，让孤儿们长大成人，自食其力，在自己开办的工厂、农场中从事各种工作，让这里充满自由、平等、博爱。但社会的腐败、官场的倾轧、某些官太太的骄横，使施今墨的理想难以实现。他因此愤而辞职，决心弃政从医。１９２１年他自己更名“今墨”，取义有三：其一，纪念诞生之地，“今墨”同“黔”；其二，崇习墨子，行兼爱之道，治病不论贵与贱，施爱不分富与贫；其三，要在医术上勇于革新，要成为当代医学绳墨（今之墨准之意）。施今墨在法政学堂以及后来参加同盟会革命从政时，都经常为人诊病，已小有名气。此时一旦专心医业，精研医术，立刻医名大噪，誉满京师，门前经常摩肩接踵，车水马龙。
　　１９２５年，孙中山在京卧病，施今墨应邀参加会诊，提出中肯建议。１９３０年，出诊西安，为杨虎城将军诊治，药到病除，载誉而归。１９３５年国民党政府颁布中医条例，规定了考核办法及立案手续。北京第一次考核时，当局挑选医术精湛、民众信誉好的医生负责，施今墨和肖龙友、孔伯华、汪逢春被举为主考官，负责出试题及阅卷，嗣后即有“北京四大名医”之说。
　　１９２８年南京国民政府扬言要取消中医。１９２９年余云岫首先发难，提出取消中医议案，南京国民政府拟正式决议。中医生存，岌岌可危。消息传出，举国大哗。施今墨奔走南北，团结同业，成立中医工会，组织华北中医请愿团，数次赴南京请愿，以求力挽狂澜。当时国民党少壮派汪精卫只相信西医，又主持行政院工作，大有非取消中医不可之势。适值汪精卫的岳母患痢，遍请西医，未见少效，行将不起。有人建议请施今墨诊治，汪精卫无奈，同意试试。施今墨凭脉，每言必中，使汪精卫的岳母心服口服，频频点头称是。处方时施今墨说：“安心服药，一诊可愈，不必复诊”。病危至此，一诊可愈？众人皆疑。据此处方仅服数剂，果如施今墨所言。汪精卫这才相信中医之神验，题字送匾《美意延年》（庄子语），自此再不提取消中医之辞了。后来在全国舆论压力下，国民政府只得收回成命，批准成立中央国医馆，任命施今墨为副馆长。中医终于以妙手回春的疗效，赢得了生存的权利。
　　为了振兴中医，施今墨开过医院，办过药厂，但都失败了。最终施今墨认识到：振兴中医在于人，要有高质量的中医人才，必须办学，使自己的学术思想最终为更多的中医所掌握，中医事业就会有长足的发展。１９３１年，施今墨筹办了华北国医学院。他热爱祖国医学，但不讳中医之短，不嫉西医之长，大力提倡革新中医。他明确指出：“吾以为中医之改进方法，舍借用西医之生理、病理以互相佐证，实无别途”。他把这一思想也贯彻到办学方针之中。在华北国医学院的课程设置上，以中医理论为主，设立《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《难经》、《温病条辨》等课程；以西医理论为辅，设立了生理、病理、解剖、药理等课程。施今墨注重实践，在带学生实习时，吸收了西医的检查和化验手段。还经常和西医专家姜泗长等人共磋医疗方法，不断探索中西医结合的治疗新途径。他善采百家之长，总结经验，不断充实自己。他听说上海名医丁甘仁的医学造诣很深，曾乔装病人，多次前往求医，仔细观察丁诊病过程，很得启发，认为丁甘仁的理、法、方、药运用规范，临床医案经过整理后颇有参考价值。为利于学生学习，他在华北国医学院以丁甘仁医案为教材，亲自讲授。施今墨在临床上，不分中医、西医，不分经方、时方，只要利于治病，均随手拈来。他曾对学生说：“全面精查、苦心探索、灵活运用、谨密掌握，选方准病，选药准方，不可执一方以论病，不可执一药以论方，不可循一家之好而有失，不可肆一派之专而致误，其有厌学图便者，只敦用少数之成方、单方以统治万病，非吾之徒也”。在他的影响下，学生对经方、时方无门户之见，能灵活运用，临床上都有较好的疗效。华北国医学院学生的毕业论文也具有较高水平，获得中医界赞许。在施今墨办学的十几年中，共办１６期，毕业学生６００余人，现分布在全国，都是中医的骨干。
　　施今墨认为，疗效是检验医生理论是否正确的标准。学习、继承祖国医学理论，必须与临床实际相结合，要敢于突破，推陈出新。对于外感热性病，历来医家都强调其病因是外邪所致。施今墨说：“余意不论其为外感风寒或温热，不论其为传染性或非传染性，必须外因内因结合起来看。六淫，疫病之邪皆为外因，若单纯外因亦不均能致病，例如流行性感冒病毒，其传染性颇高，传播最为广泛，然而流行区域亦非百分之百均染是病。又如夏日酷暑，温热蕴郁，但中暑者究竟不是多数，‘邪之所凑，其气必虚’，外因通过内因始生作用，确为至理名言”；又说：“外感热性病，多属内有蓄热，外感风邪，治疗时应既解表寒又清里热，用药时表里比重必须恰当”。于是施今墨创出“按比例清解表里之说”，寓西医之定量、定性，又寓张锡钝之清热、解表于其中，谓之“七清三解（清里药味与解表药味的比例为七比三，余此类推），六清四解、五清五解、三清七解诸法”。在临床中示明表里关系，非常实用。运用他的这个理论遣方用方，感冒发热，往往只两三剂药，应手而愈。施今墨所创制的“感冒丹”，因作用在于调摄阴阳，增强人体抵御疾病能力，疗效显著，所以行销东南亚乃至西欧，为广大华侨所喜爱。
　　辨证论治，是中医特长。施今墨在实践中感到：“八纲辨证并不完善，气血是人体的物质基础，十分重要，应该补充到八纲之中”。因此，提出十纲辨证，即“以阴阳为总纲，表里虚实寒热气血为八纲”。施今墨讲过这样一个医案：“曾于天津治一妇人血崩，血出不止，在医院里止血药、止血针无济于事，将其倒悬、堵塞，血亦渗出，人皆束手，求治于我。中医理论：‘气为血帅，血随气行’，急当固气。故我亦用老山参浓煎频灌，终得血止人活。有人以为人参可以止血，就把人参当止血药用，再遇崩漏，必用人参，结果不但不止血，反生他症而不自知。所以人参用之得当可以‘起死回生’，用之不当亦可伤生。当与不当，在于辨证”。施今墨之认证准，施治确，由此可见一斑。
　　施今墨强调“有是症，用是药”，不应以医生个人所好和习惯成为温补派、寒凉派……。疾病变化万千，不应以主观意识决定客观实际。他治病时不具成见，根据病情，该寒就寒，该热就热。兼采中西医理和各家之长，旁及民间疗法和单方草药。敢于创立新法新方，每奏奇效。１９２８年初春，他出诊天津，为一位５０岁患者治病。该患者已高热十余日，西医诊为肠伤寒，中医诊为湿温。施今墨见患者口唇枯裂，面目黧黑，神志昏蒙，时醒时迷，大便秽溏，污染袴褥，呼吸促急，脉细如丝，生命垂危。索前医方剂视方，清解、调和、芳香透络、消炎、泻热、通利二便，各种必用之法无不遍施；“桑菊”、“银翘”、“三黄”、石膏、“安宫”、“紫雪”、“至宝”各种必须之药，无不遍选。而病势日重，原因何在？他经详尽辨析，认为前医祛邪与扶正的关系处理不当。攻邪怕伤正，结果攻邪不力反留邪；扶正怕助邪，结果扶正不力正愈伤，屡成助邪伤正之势，导致正气衰微。他决定祛邪扶正同时并进，充分祛邪，大力扶正。嘱用大枝西洋参三钱（约９．４克）浓煎，送服局方至宝丹一丸。好似于灰烬中利用星点火头，吹火燃薪，气大亦灭，气小亦灭。施今墨凭自己数十年功力，遣方用药，终使“死灰复燃”，患者仅存微弱阳气，复发勃勃生机。当西洋参累计用过三两（约９４克），局方至宝丹服过十丸时，患者热退眠安，神志清醒，饮食恢复，大便成形。原方再用一周后，加入饮食调养，月旬遂告痊愈。施今墨于临床体会：局方至宝丹化痰、醒脑、退热、兼有解外邪之功；西洋参扶正而滋阴，药性和缓，用于久虚伤阴之人甚当。此人此病选此药此量，证药相对，药量适当，可谓丝丝入扣，起死回生。
　　对于理、法、方、药的关系，施今墨的体会是：“临证如临阵，用药如用兵，必须明辨证候，详慎组方，灵活用药。不知医理，即难辨证，辨证不明，无从立法，遂致堆砌药味，杂乱无章。”他讲究无论病轻或重，用药多或少，必须有法度。他曾治疗一清代蒙王族妇人，患关节痛发热。前医屡进“羌活胜湿汤”、“独活寄生汤”，越服疼痛愈甚且发热不退。施今墨初诊时见其面色红赤，唇舌焦裂、目睛血丝，脉象洪数、痛不安寐、于床上辗转反侧凄声哀号。他断为热痹，知是前医不识热痹之理，屡进辛燥祛风之药、致使火势日燔。于是处方：紫雪散一钱（约３．１克）顿服。服后须臾疼痛少止，稍能安卧。遂处方：每日２次，每服紫雪散一钱。２日后患者号叫渐歇，发热亦见退降。此时患者家属听一医生言：痹证为风、寒、湿三气杂合而致病，紫雪散为寒药，继续服用，病将转重，且寒药服多令人痴。于是停服紫雪散，请此医改处他方。不料服其方后疼痛又重，发热复起。只好再请施今墨诊视，仍处方：紫雪散一钱，日服２次，以后每次增加一钱，随服药量增多，疼痛锐减，数日间共服紫雪散达二两（约６２克），发热、疼痛均愈，神色恢复常态。以后改处活血理气之药调养善后。施今墨说：“如果仅知痹从风、寒、湿来，不知其化热之理，此病鲜能治愈。再则所用“紫雪散”中含有麝香，其通窜之力最雄，血气因火热煎熬凝涩不通而致病。以麝香之力行之，通则不痛，故能治愈”。
　　施今墨善于处方，精于配伍。其处方多由古今数个方剂化裁而成，时用原方，时采其意，药味虽多而不乱，主次分明，配合巧妙，结构严谨，浑然一体，往往数剂即见功效。他特别善于双药合用。流传于世的《施今墨药对》是其学生、长女婿祝谌予随他学医时，发现老师处方中往往是双药并书。经留心收集，整理出１００多对药，请教于他。施今墨讲，自己在阅读古方书时，发现古方中有许多起关键作用的药物，往往成对出现，或一寒一热，或一升一降，或一气一血，或一散一收……，有的互相配合、增强疗效，有的互相制约、防止偏胜。非常符合中医“阴平阳秘”、“以平为期”的原则，起到正反双向调节的作用。自己默默记下，验之于临床，发现确实药少而效著。于是就一对对积累起来，形成自己用药特点。祝湛予在任北京中医学院教务长时，向同学们介绍了“施今墨药对”。学生吕景山毕业后将此药对又加工整理，１９８２年出版了《施今墨药对临床经验集》，作为对施今墨的纪念。
　　组方计算比例，也为施今墨所创。处方中血分药和气分药的比例，解表药和清里药的比例，扶正药和祛邪药的比例，甚至一补益方剂中，补心、补肝、补肾、补阴、补阳……每类药各应占多少比例，他都有极精确的安排。他说：“组方用药，比例恰当，首先在于辨证精确，辨证精确组方用药不注意比例安排，疗效就差。两者相辅相成，缺一不可”。
　　施今墨医德高尚，对病人充满爱心。有时他自己病了躺在床上，还对学生们说：“不要将远来的病人拒之门外，实在病重领进来我给看看”。他对同道非常敬重宽厚，从不贬谪他人。有患者拿前医处方请其评论，他则说：“方开得不错，各人有各人的路数，你也可以服我的药试一试……”。他常对学生们说：“人家说我是名医，其实我这一辈子还是没见过的病多，看不好的病多”。还说：“我的经验都是从为病人治病中得来的，我要还给病人才对得起他们，才觉心安”。当他７９岁高龄时还写下：“我老而未死，还能在医务工作岗位上为人民服务，便是我的幸福，亦不虚度余年”。
　　施今墨热爱祖国医学，对中医事业的发展非常关心。１９５４年４月周恩来总理接见他时，他向周恩来提出建议：成立中医科学研究院、中医医院、中医医学院，开展中西医结合事业，提高中医地位……在一次中医中药展览会上，施今墨献出了治胃溃疡、十二指肠溃疡、高血压、神经衰弱、肝硬变、肝脾肿大、气管炎等十大验方。以后十大经方中的“高血压速降丸”、“神经衰弱丸”、“感冒丹”、“气管炎丸”被制做成药，畅销海内外。后来，他又献出了上百个验方，均被国家收藏。
　　１９６９年施今墨病重时，还一再叮嘱：“我虽今后不能再看病，而我的这些经验，对人民是有用的，一定要整理出来，让它继续为人民服务”。１９８２年由祝谌予、翟济生、施如瑜（施今墨之女）、施小墨（原名施如雪、施今墨之子）修编的《施今墨临床经验集》终于出版，实现了施今墨“继续为人民服务”的遗愿。
　　
简历
　　１８８１年３月２８日　出生于贵州。
　　１９０１—１９１１年　就读于山西法政学堂和（北京）京师法政学堂。
　　１９０６年　加入中国同盟会。
　　１９１７年　任北京香山慈幼院副院长。
　　１９３１年　开办华北国医学院，任院长。
　　１９４１年　任上海复兴中医专科学校董事长。
　　１９５０年　任北京中医学会顾问。
　　１９５４年　任北京医院中医专家顾问。
　　１９５４—１９６６年　任第二、三、四届全国政协委员。
　　１９５５年　任中华医学会副会长。
　　１９６９年８月２２日　逝世于北京。

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