白衣圣使医案：中医治疗下肢淋巴水肿
患者姓名：卢健南 性别：男 年龄：83岁
初诊：2005年4月4日 职业：干部 住址：南康市唐江镇卢屋村
主 诉：进行性加重
阴 囊、阴 茎、下肢水肿三月，加剧三天。
现病史：患者因下肢水肿于2005年2月3日就诊于南康市第一人民医院，其无诊断结果，经用
中药及西药氢氯噻嗪、安体舒通、氧氟沙星等，因无效于2005年3月18日又就诊于赣南医学院附属医院，经该院多项检查及会诊而浮肿原因不明，因此该院建义收入住院待查，因患者拒绝住院，随后在该院门诊治疗带药回家，其用药情况不明，其病情不减而逐渐加重。
既往史：患者是机关干部，六十年代曾下放农村劳动，生活条件差居住牛棚隔壁，常赤足劳作施农家肥，因此而常患皮肤病，余无特异病变。
刻下所见患者神弱言低，呼吸费力，下腹胀满，腹股沟淋巴结肿大，腹壁静脉怒张，便结尿涩，阴 囊、阴 茎水肿透明发亮，双下肢水肿，皮肤粗糙、皱纹呈象皮状。察其舌，质胖大，苔腻滑。其脉濡。
病理分析：据赣南医学院附院的检查既无心、肝、肾性水肿的证据，也没有其典型的心、肝、肾性水肿的临床特征。从双下肢水肿皮肤粗糙象皮状等症状具有典型的“象皮肿”临床特征。从既往史分析，患者一向在机关工作突然改变生活、工作环境，其适应能力，免疫力都很低下，此很可能感染丝虫有关。再从中医理论分析，《素问•至真要大论》云：“诸湿肿满皆属于脾……诸厥固泄皆属于下。”因此，湿邪外受困拢于脾及皮肉经脉，寒湿入侵日久伤阳，脾运失职精血乏源日久伤肾，肾气虚弱气化失职以至二便不通发为水肿。再从患者的舌质胖大，舌苔厚腻白滑，脉濡等也为寒湿入侵，脾肾阳衰之的候。
诊 断：阴 囊、下肢淋巴水肿。
辩 证：寒湿入侵经脉痹阻困拢脾肾。
治 法：行气降浊，温化寒湿，活血通络。
R：鸡鸣散（《证治准绳》）加减。
防 己15g 槟 榔12g 陈 皮10g 木 瓜15g 吴茱萸6g 通 草10g苏 叶12g 川牛膝12g 黄 柏10g 猪 苓15g 共二剂，水煎服。
通脉丹90粒，每服15粒，日三服，随汤药送下。（通脉丹是本人研制的治疗脉管炎的的验方，此首次运用于下肢淋巴水肿）
二 诊：2005年4月7日
显效，阴 囊、阴 茎水肿消退大半，下肢水肿略消，咳出大量稠痰，肠鸣矢气，精神转佳，刻下病巳转机，仍以前法前方出入。
R：
防 己15g 槟 榔12g 陈 皮10g 木 瓜15g 川牛膝15g 桔 梗15g通 草10g 苏 叶15 黄 柏12g 猪 1515g 茯 苓15g 杏 仁12g
共三剂。通脉丹90粒，用法同上。
三 诊：2005年4月12日
阴 囊、阴 茎、大腿水肿全部消退，但膝关节以下仍水肿，伴右胁痛，下腹胀。现咳痰渐少精神清爽，纳谷有加，舌苔渐退，脉滑。仍尊前法为治。
R：
防 己15g 槟 榔20g 乌 药12g 木 瓜15g 川牛膝15g 桔 梗15g党 参30g 通 草12g 苏 叶15g 猪 苓15g 茯 苓15g 五加皮15g白 术15g 炙甘草12g 沉 香9g(分三次冲服)。
共三剂。通脉丹108粒，每服12粒，汤药送下。
三 诊：2005年4月15日
自昨日始恶寒
咳嗽多痰，不思食。舌苔白滑，脉浮无力。 辩 证：气虚感冒。
R：
党 参20g 苏 叶15g 陈 皮12g 枳 壳12g 前 胡15g 桂 枝15g法半夏15g 云木香12g 桔 梗15g 茯 苓15g 葛 根30g 炙甘草12g
共二剂。水煎服。
四 诊：2005年5月13日
自4月4日初诊至4月15日计15天，病势大退水肿消退迅速，精神状态明显好转，因患方未予配合继续治疗故停药26天。刻下患者因头晕不适而又诊，经检查：水肿全消，其如象皮状的皮肤巳如鳞片状大块脱落，又如蛇退壳状，踝关节以下皮肤紫暗，趾甲枯稿，现仍遵前法出入调治。
R：
防 己15g 槟 榔20g 吴茱萸12g 川牛膝15g 木 瓜15g 红 花12g白 参15g 苏 叶15g 通 草12g 猪 苓15g 茯 苓15g 白 术15g桃 仁12g 炙甘草12g 共三剂。水煎服，每日一剂。
五 诊：200 5年5月16日
头晕不适症状改善，仍遵前法出入调治。
R：
槟 榔20g 吴茱萸12g 苏 叶15g 独 活15g 川牛膝15g 苍 术12g山茱萸15g 猪 苓15g 通 草12g 茯 苓15g 白 术15g 桂 枝12g巴戟天12g 仙 茅15g 共三剂。通脉丹108粒，用法同上。
六 诊：2005年5月19日
水肿消退无反复，皮肤渐脱屑，踝关节以下紫暗肤色巳退，仍遵前法为治。但大便
较紧，食纳欠佳。仍遵前法出入为治。
R：
防 己15g 槟 榔20g 吴茱萸12g 川牛膝15g 白 参15g 桃 仁12g苏 叶15g 通 草12g 猪 苓15g 茯 苓15g 白 术15g 白癣皮15g炙甘草12g 共三剂 。通脉丹108粒，用法同上。
通脉丹：（本人验方恕不公开）
用 法：每次服10-20粒，日服三次，随汤药送下。
本方是本人多年以来诊治脉管炎以来所构思的方药。经临床应用效果极佳。本方用于下肢淋巴水肿属首次，巳收到了意外的疗效，特以附上。
下肢淋巴水肿治疗探讨：
下肢淋巴水肿现代医学认为是由于下肢淋巴液增多而引起软组织肿胀的一种病理状态。病情进一步发展，大量淋巴液潴留在组织内，导至软组织内纤维结缔组织增生，后期皮肤增厚、变粗与大象的皮肤相似，故称象皮腿。引起下肢淋巴水肿的原因很多，国内最常见的原因有二，即丝虫感染和复发性丹毒。这里主要探讨丝虫病性淋巴水肿。丝虫病象皮腿的症状在祖国医学文献中颇有类似的记载，如《诸病源候论•扁病候》中曰：“扁病者，由劳役肢体，热盛取冷风而凉湿所伤折，入于肌肉筋脉结聚所成也。其状赤脉起如编绳，急痛状热。••••••其著脚若不治，不消复不溃，其热歇，气不散作馗”“馗病者，自膝巳下至踝及趾俱肿是也。亦言江东诸山县人，多病馗云，彼土有草，其草人行误践触之，则令病馗。”这二段内容，前段说明淋巴管炎时的
发热及局部疼痛的症状，特别淋巴管炎发生是由上而下，与丝虫病的淋巴管炎远心性方向发展相符合。并指出了若不治疗，日久成馗病。后段所描述馗病症状，可能就是象皮肿，并阐明了它是一种地方病，有一定的传染性。《潜斋医案》载：“凡水乡农人，多患脚肿，俗名大脚风，又名沙木腿，一肿不消，与寻常脚气发过肿消者迥异，治这辄无效。此因伤络瘀凝，气血阻碍痹，风湿热杂合之邪袭入而不能出也。故病起必胯间结核而痛，憎寒发热，渐以下行至足”。清代赵学敏著的《串雅》中亦有类似的记载，但称为脚气，如“脚气一症，即俗称大脚风，沙木腿是也。水乡农人多患之。一肿不消与寻常脚气发过则消者迥别，此因系络瘀凝气阻，热邪夹杂留恋••••••故病初起胯间结核而痛，憎寒壮热，渐而下行，至足即肿胀木硬，终身不便，诚可悯也”。从上述记载中“一肿不消与发过即消者迥异”、“初起胯间结核而痛”、“肿胀木硬，终身不便”与丝虫病性象皮肿完全吻合。由此可见，古代医书中记载的所谓“扁病”、“大脚风”、“沙木腿”、“脚气”等都和丝虫病象皮腿有关。
从上述古今的认识认为丝虫病性淋巴水肿与脚气病水肿是两种疾病，但在临床表现上又颇具类似，在此我觉得有些些疑问，一、丝虫病性淋巴水肿具有“象皮肿”临床特征。二、具有“象皮肿”临床特征是否就是感染了丝虫。三、是否杀灭了丝虫就能治愈象皮肿。对这些问题如用循证医学的观点和方法哪我是无言以对，现我只得从客观上、临床案例上及应用中医基础理论的思维认识方法作一些肤浅的认识。对上述问题第一点哪是肯定的，谁也不能说不是。对于第二点我觉得就不太可能，中医的病因论认为风、寒、湿、热、痰、瘀都可侵袭皮、肉、经、脉，造成经脉痹阻，气、血、津、液运行障碍，由此可知下肢淋巴液增多引起软组织肿胀非独丝虫也。对于第三点即是杀灭了丝虫我觉得也不可能治愈象皮肿，个人观点认为本病的病位在皮肤、肌肉、经脉，所杀灭的微丝蚴释放的异体蛋白常可引起高热等过敏反应，其异物又可凝滞皮肤、肌肉、经脉，导至皮肤、肌肉开合失调，经脉痹阻，使肺、脾、心受累，影响肺之宣发、敷布与肃降；脾之运化、升、降、出、入运动；心之推动血液运行之周流不息。这种影响使得水液代谢障碍，血运受阻造成象皮肿、水肿等等。由此可见丝虫不是导致象皮肿的唯一病因，单纯杀灭丝虫是不可能治愈象皮肿。
对于本病的中医治疗前贤为我们留下了非常宝贵的经验，“鸡鸣散”是治了本病行之有效的方药，只要辩证为“寒湿下注”不管是否感染丝虫都可以应用，特别是本病的早期效果更佳，记得我少年时曾听先父讲述他曾治疗本病的故事，当时一位农民双下肢肿大如冬瓜（当地俗称冬瓜腿），延医多处无效，病人痛苦不堪，遂请先父医治，先父遂开“鸡鸣散”一方，并遵其方之用法，果一剂消其大半，二剂全消，初入医门的我不知其中之理，只是觉得中医神奇，心想将来如自己做了医生一定要把它用上，于是“冬瓜腿”、“鸡鸣散”的故事铭记于心。但学医、从医几十年来一直没把“鸡鸣散”派上用场，2005年2月3日接诊了上例患者，病情状况巳上述，说心里话当时心里根本没底，第一、患者年龄大巳83岁。第二、患者神衰气弱呼吸困难。第三、病情危急而顽固，即是能取效也难以治好。第四、自己又没有先进的检查设备和救护措施。如此情况真的自己不想接诊，但患者家人又因世俗的原因不愿把病人往大医院送，为医的我当时真是抱着一试的态度遂开“鸡鸣散”方加减三剂配合通脉丹服用，并嘱患者家人如服用无效速通知远地兄妹家人回家，我巳无能为力了。尔后意外的疗效巳如上述，这意外的疗效又似乎偶然但实际上含着必然的因素，如果没有中医基础理论武装自己的头脑，没有前贤留下的宝贵经验那是绝不可能的事。
对于本病现从中医理论来谈谈我的肤浅认识，有关其病因现有的教科书及有的中医外科书里都责之于风、湿、热，有的在其选方后附言偏寒者加某药，这样模棱两可的言辞似乎很全面，其实质是没有临床体会坐在办公室里搞研宄的纸上谈兵者，细考本病的病因《诸病源候论》认为是“由劳役肢体，热盛自取冷风而凉湿所折，入于肌肉筋脉结聚所成。”《外台》疗脚气唐侍中方即“鸡鸣散”少桔梗。明•周文秉《医方选要》用唐侍中方加桔梗取名“鸡鸣散”，现代也有用“鸡鸣散”治疗丝虫病的报导。“鸡鸣散”是行气降浊，温化寒湿的功能，以方测证，本病的病因是寒湿下受。其病机为寒湿凝滞皮肤经脉脏腑受累。由此而积湿生痰，痰凝则气滞，气滞则血瘀，寒、湿、痰、瘀互结发为象皮肿，水肿。其治疗在初期水肿期皮肤未损害时用鸡鸣散或加些活血化瘀药，需要一说的是，本病临床表现即是有热象也是由湿所生，湿非温不化，治湿即是治热，湿去则热泻。本病的后期皮损时应加入较强的活血通络药，本人配伍的“通脉丹”就是这种作用，鸡鸣散与通脉丹合用病人服后会咳出大量稠痰，肠鸣矢气，尔后泻出污水许多，泻后病人感觉全身轻便，这是本人临床的经验，决非纸上谈兵。
肤浅之谈至此，望老师、同道指正。
学生：白衣圣使
2006年7月11日
附鸡鸣散原方：
槟 榔七枚 陈 皮（去白）一两 木 瓜一两 吴 萸三钱紫 苏三钱 桔 梗半两 生 姜（和皮）半两 用法：水煎服。
方论选录 王晋三：“经以脚气名厥，汉名缓风，宋齐后始名脚气。按前贤论，皆由风寒暑湿乘虚袭于三阴经，宜急为重剂以治之。《外台》疗脚气惟唐侍中方为最验。至明周文秉《医方选要》鸡鸣散，药品相同，惟多桔梗一味。取义于五更服，故名鸡鸣散。紫苏色赤气香，通行气血，专散风寒，同生姜则散寒，同木瓜则收湿，佐以桔梗开上焦之气，广皮开中焦之气，妙在吴茱萸泄降下逆，更妙在槟榔沉重性坠，诸药直达下焦，开之、散之、泄之、收之，俾毒不得上壅入腹冲心而成危候，鸡鸣时服之，从阳注于阴也；服药须冷者，从阳以解邪也。”
本人的临床验案分为：中医内科、外科、妇科、儿科、鼻咽喉科、皮肤科、身痛病证门类。名为：《白衣圣使医案》
