不传之秘： (43).相思断

       对于辛伤肺，除了《内经》上有“辛补肺、辛伤肺”的理论记载外，关于其辨证运用及临床诸症在历代著述中似乎没有，辛伤肝好象也鲜有人提及，倒是“木火刑金”一证在咳嗽证及肺痨证中多见。
       柳孜致跟了贺财一段时间，特别是自己父亲的肝硬化一病的经历，让她明白这辛伤肺的证型是存在的，只是一直以来没有人发现它而已。或许是为了维护自己心目中中的偶像、中医脊梁的形象，柳孜致道：“你就那么厉害，‘火神派’历传数代，对附子运用心得无数，都没觉出有什么问题，就你觉得不妥？”
       是的，柳孜致是好学、上进、要强并且也是优秀的，但柳孜致终究是个女孩，而女孩往往喜欢感情用事，当她觉得某些东西与自己心目中所想有所背离时，便容易感情用事，将小性子使出来。
      “《本草正义》：附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”
      “而经过总结，附子与人参配伍后具有协同功用。‘附子善温阳散寒，具有回阳救逆作用。人参善补五脏元气，具有益气救脱作用。二药配伍，互补协调，上助心阳，下补肾阳，中益脾阳。附子得人参则回阳而无燥热伤阴之弊，人参得附子则补气而兼温里之功。’从这里可以看出其相伍的好处。”
       “《伤寒论》即有用四逆汤回阳救逆以治少阴寒盛的运用，到了现代，也是认为四逆汤对强心阳有着很好疗效，对那些西药强心效果不佳的心衰病人，四逆汤是上佳之选。而四逆汤用甘草、干姜、附子，正是甘辛配伍。”
     “而《医学衷中掺西录》中在参赭镇气汤中就有人参、代赭石的相伍用法，张锡纯老先生认为：人参得赭石之助，能使补益之力直达涌泉；而赭石得人参之助，能重镇胃气冲气上逆而不伤正。你看一看，人参味甘，代赭石味辛咸，这样的配伍是不是甘+辛？”
      “这样的例子够不够？不够的话我还给你找出来……为什么别人都说好的东西，在你看来就不好？”
       话一说完，柳孜致的眼泪又流了出来。早上流泪是因为那患了颈部溃疡的小伙子，为了一个不屈的生命而流泪；这时的眼泪却是为了维护自己心目中的偶像或者说是支撑，而说出了有违背自己认知的话来。另外，柳孜致还有些心虚。虽然甘+辛的配伍在医书中多见，但要在骤然之下拿出经典的说服力强的，一时还真难以反应过来——如果贺财真要自己找的话。
      “小柳，对你很失望。”贺财看着柳孜致那张漂亮的脸上流淌的泪花，觉得一阵心痛，一阵无力，说话的声音便逐渐的变得低沉起来。拿出一支烟点燃，深深的吸了一口之后，道：“我以为你能明白的，没想到……。”黯然之下，却没去分辨这阵心痛究竟是见柳孜致哭了心痛，抑或是见柳孜致误入歧途而少了个学中医的好料子而心痛。
      这时门口有人道：“怎么回事？小两口吵架了？贺医生，今天的病还看不看啊？”
      柳孜致正心虚着，见问便借机发作起来：“哪来的小两口？你这人会不会说话？”
      来人一脸尴尬的道：“不是小两口？是我弄错了。”
      贺财忙解释道：“你没看见门口的牌子嘛，我们现在正学术讨论呢，要看病，等讨论完再说吧。如果问题没弄清楚的话，给你开的方子就可能是错误的，你不会希望这样吧。”来人悻悻的道：“那么……好吧，我等等。”
      学术讨论？柳孜致心下疑虑。贺财那边却说话了：“关于附子，明代张志聪的《本草崇原》道‘附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。’这是关于附毒的记述，虽然经过‘火神派’几代人用附子的摸索，发现服用附子后并无古人说的那么严重，但附毒一说，并非空穴来风。”
      现代药物分析认为乌头和附子含有多种膺碱，如乌头碱、美沙乌头碱、海波乌头碱及爱沙乌头碱等，其中对心脏毒性最大的是乌头碱，不过经研究，这毒性可随附子久煎而去，所以在临床上，在适当的剂量下，附子被人为是安全的药品。不过，随着近年来“火神派”的鹊起，这常识被打破。
      得承认，附子运用得当的话，确实有很多好处，确实是回阳救逆的首选，但却不应该形成一个用甘辛（温）之品来生心阳的常识。
      这句话听来很矛盾，但却又理所当然。
      说到这里，贺财顿了顿，道：“我们先来回顾一下四逆汤证的究竟。”
     “火神派"的郑钦安认用附子的指征有"身重恶寒，目瞑踡卧，声低息短，少气懒言"。而徐小圃先生用附子的指征是"神疲、肢清、脉软、舌润、小便清长、大便溏泄等"，‘但见一、二症，便放手应用’。”
     “郑钦安所描述的‘声低息短、少气懒言’很明显的是肺虚之候，而徐小圃所描述的‘神疲、肢清、小便清长、大便溏泄的症候看起来更象脾阳衰的症候。”
     “而用附子回心阳的最早记载的《伤寒论》中用四逆汤治疗少阴寒证，其症候是‘脉微细，但欲寐’，所谓‘少阴病，脉微细，但欲寐也。”
      这两者之间似乎存在着某种误会。如果郑钦安与徐小圃用附子的指征确为脾肺阳虚的话，那么这以甘辛组方便很好理解。
      而张仲景关于四逆汤证的最早记述是在伤寒误服用桂枝汤致亡阳，其证为‘脉浮，自汗出，小便数，心烦，微厌寒，脚挛缩者’，这里的‘脚挛缩’为肝伤之候（肝主筋），肝伤故酸收乏力，而见自汗出、小便数，微恶寒，辛胜反侮火而见心烦，这时的正治是芍药甘草汤，或是用补肝敛肺汤。若反用桂枝汤发汗，酸收无力导致阳随汗脱而现‘得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者’，这时候的亡阳应该是肺伤亡阳，治疗先以甘草干姜回其阳，以辛散力度相对弱而温里力强的干姜代替桂枝以补肺，‘厥愈足温’之后，还以芍药甘草汤善后。若是用桂枝汤发汗之后再加上烧针治疗，更加重肺阳脱散，便用温里力度更强的四逆汤，待阳气回复后，张仲景虽然没说，但善后调护依旧得以酸甘一类。
     “这是四逆汤运用的病机与病理转归之一，这时候的四逆汤证的症候有‘手足厥冷，咽中干，烦躁吐逆’。”
     “而《伤寒论》中另一四逆汤证的运用是少阴病。”
       用脏腑辨证、五行学说去解释少阴病的话较为繁复，但却很有必要。因为我们现在所学是以脏腑辨证为基础，如不弄清楚这一问题，便会形成附子能强心阳的常识。虽然附子在某些情形能强心阳，但正如张元素认为肝的补法是辛散一样，引出后人的种种错误延伸。
      伤寒致病，是风与寒二气为病。当邪在太阳时（太阳经包括足太阳膀胱经与手太阳小肠经，但其所处位置是五脏中的肺脏），是肺脏感受风寒二邪，而二邪中以风邪为害尤烈，所以在治疗时以桂枝汤加减对证治之。当寒邪加重时，这时除了“头痛发热，恶风，无汗而喘”的肺病之疾外，尚有肾病的“身痛腰痛、骨节疼痛”，是母（肺）病及子（肾），这时候再选用辛甘+酸的攻风邪手法已不适合，因为还得兼顾其子（肾）。又要攻风邪又要逐其子脏的寒邪，很麻烦。医圣仲景治疗选方用麻黄汤，药用麻黄、桂枝、杏仁、甘草，组合为辛+苦+甘，以辛热的麻黄桂枝逐在表之寒，肺生热而自可生肾热；不过，单用麻黄桂枝的话，辛能制心火与肝木，制肝木——这是需要的效果，因为尚有风邪，制心火则不必，因为心脏好好的，并无邪可逐，那么便用温苦的杏仁加上甘草再加上麻黄桂枝，构成一个相生的回路（？）组合，这样辛热的麻黄桂枝便不会去克伐心火而引起不必要的麻烦了；另外，杏仁还可定喘，还可与甘草协同而帮助麻黄桂枝以除肾寒，可说是一药多用。
      当风寒二邪传至少阴时（少阴经包括手少阴心经与足少阴肾经），张仲景是分别从心肾来论述的。
      少阴证中，‘脉微细，但欲寐’是心肾伤寒的共性。“少阴病欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救”，这里说的就是心脏感伤寒二邪；“小便色白者，少阴病形具，小便色白者，以下焦有虚寒，不能制水，故令色白也”则是说的邪在肾脏。”
      柳孜致的泪水早已止住，不过有些不好意思，便一直低着头在那里掰手指，一边听贺财分析四逆汤强心的原理，这时听到贺财所说似乎与前面有所不同，便将头抬起，看着贺财的一双美目霎也不霎，睫毛上依稀还能见到一颗两颗露珠。贺财问道：“觉得有什么问题？”柳孜致道：“师傅，你以前不是说《伤寒》实际是讲的肝实证吗？”贺财有些尴尬的道：“我那时候考虑欠妥，没注意《伤寒》的病机是风寒二邪，在理解上总以风邪为主。”柳孜致道：“师傅你也有犯错的时候啊。”贺财道：“我又不是医圣，当然会犯错了，呵呵。”这一笑，前面的紧张气氛便随之化去。
      “我们先说说风寒二邪入心脏。”
       风寒二邪入心脏时，由于木能生火，单纯风邪致病的话，会导致心火盛而出现口舌生疮，或是热入阳明而出现发热便秘，但此时的情形是“少阴病欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者”，这时应是寒邪为害为重。
       寒实当用攻法，攻心之法莫如辛咸+苦的组合了，但此时的问题是，肾脏也同时感寒，出现“小便色白者、以下焦有虚寒，不能制水”的症候，这时若用咸温之品不宜，恐有补正敛邪之弊（这条解释是否通达？），于是在制方时，在对“始得之，反发热，脉沉者”，用麻黄附子细辛汤，纯以辛味取胜，除能攻心脏寒邪外，尚可逐风邪，同时辛温也可生肾热而逐肾寒，这正是一举而三顾之方。
      当出现“少阴病，下利”的情形时，张仲景认为是寒重肾，便用“白通汤主之”，白通汤即四逆汤减甘草加葱白，这个方子与麻黄附子细辛汤相比，减去了发散力强的麻黄，而用选用辛味中温里力强的干姜，而细辛尚有利水之效，有”利”而不用之——这个方子也是攻邪的路子。
      这里的“下利”，是因为肾寒克伐脾胃阳气、心之寒累及子脏脾胃阳气而导致，从而大便溏泻。这可以从“少阴病，下利，若利自止，恶寒而倦卧，手足温者，可治”看出，手足温则是脾阳尚存，若是手足冰凉脾阳虚衰，用药时就要顾护心脾肾之阳——要在温阳的同时又攻三脏寒邪的药物，张仲景觉得力有不逮，于是说“不治”。
     “由这里可以看出，附子的强心作用是通过攻伐来起作用的，并不能以辛甘化阳而便认为用了黄芪、人参与附子就等于补了阳气！”
     “这样的区分在面对少阴证时似乎没有分别，但对于不具备少阴证而错误服用的话，则会出现辛克火而心悸、心跳加快的征候。”
      “‘火神派’，或者是两位由‘火神派’思想延伸而来的教授与名医，在治病时喜欢大剂量的运用辛热药物，某教授曾言道：‘从医数十年，我还没有碰见过真正的阴虚病人’，其认知或许就是从这里发生了误会，认为甘辛能补心阳，那么五行学说中的‘火克金’、‘金反侮火’便是无稽之说，既然有此认知，那么用了大剂量的甘辛药物之后，辛生水，水生木，木生火，便一直这样相生下去，病人的体质自会强壮下去，疾病便会排出，机体自会重塑了。这就是所谓的万举万当，什么病来了都用甘辛为法，却不知万举万当者，是在有必胜的把握下的举措，‘非必取不出众,非全胜不交兵,缘是万举万当,一战而定。’”   
      柳孜致道：“真没想到，附子强心的机理原来是这样的，还以为附子有双向调节作用呢，”
      贺财道：“是有双向调节作用，不过中药的双向调节作用都是有其机理的，如用之不当，反而为害。”
    “想不到一个强心的附子中间竟然藏着这么多东西，想不到竟然有人认为五行学说全然无用。”柳孜致唏嘘不已。
      贺财道：“五行学说，实在隐藏着太多的秘密。”
      五行由木、火、土、金、水五种最基本的元素构成构成。其中相生的次序为：木-火-土-金-水-木，由木到水，然后再回到木，中医理论认为这是相生的，这相生构成一个封闭的环形。如果按照数学的逻辑推论，既然木能生火、火又能生土，那么，木能生土、木能生金、木能生水。可是，事情却不是这么简单，当相生的次序传到土元素时，却出现了变化，木却克土；这土被克，自然是理论上的弱点，可是土所生的金却又能克木！自然的，木就生不了水，可是水却又能生木！这样矛盾的悖论存在于中医的理论中，却又显得很自然，因为它源于最基本的对自然的认知最朴素的哲理。这就是中医认为的五行相克，其相克的次序为：木-土-水-火-金-木，这相克就代表着木能火，但由木生土生金水的推论永远不可能成立！
       可是，如果将五行相生中的木比着一个水源的源头的话，那么处于中间的土确实是由木而来！但木却不能生土，却反而克土。
     很矛盾的感觉。就好比一个隔海想望的女子期盼能望见情郎，可是这沧海却不能望断！
     木源至土，土与木相反，木源应该就此而断，可是土所生的金能生水，金虽能克木，可水又能生木！
     木与土在这相生的节点中便似围棋中的两个断点，可这两个断点却又不存在，因为这是个“相思断”！
     相思断是一个美丽的围棋术语，一个巧妙的手筋，一着棋断上去后，就可以确保了两块棋的联络。所以，名为断，实为连，藕断丝连，故名相思断。
     在临证用药时，若不时时注意这“相思断”，便难免要犯上虚虚实实的错误，使虚者越虚实者越实，以至医者难以摸到头绪，观洋望海茫无定见。

     (PS:这一章写了两天，很累人，但对四逆汤回阳救逆的机理解说得还是不太满意。）