不传之秘： (52).虎啸.联合方剂.兼论妇人肝虚

    5月9日，天气晴朗。
    这一日，诊所里来了个女患者，30岁，女职员，世牟人。
    这个病人也是个从肝虚论治的，只所以让柳孜致注意，是因为病人描述的服用药物后的反应很有意思。
    这个病人的初诊时间是4月下旬，当时的主述是白细胞、血小板减少。但如说起最开始的就诊时间，则在两年前。
    这位患者在两年前便发现身体上无缘无故的出现紫色斑块，在刷牙时还伴有牙龈出血，到医院检查，说是血小板减少，只2万多。因为医生说，血小板低于3万的话就有严重的出血倾向，便住院治疗了半个多月。经过激素治疗，血小板在出院时升至正常水平，但过不多久，患者又发现自己身体上出现紫色斑块，再次化验，血小板又回复了原来的水准，甚至还低了一些。患者甚为苦恼，自行用了些土办法，比如吃生花生、炖猪骨汤之类的法子，但病情无改善。苦恼中，便与交好的同事说起。
    说来也巧，那女同事的母亲也曾患血小板减少症，数量最低时只有7000，身上大片紫斑，看来吓人。经过激素治疗，另外还输了几个血小板，但无好转迹象。主诊医生与那女同事有点交情，便直言说道，这样的病现代医学没有好手段，继续治疗是浪费钱，让其回家听天由命，或者是改用中药治疗看看有否奇迹。无奈之下，便带母亲回家。在家住了几天，因不忍看其母受苦，便又转至中医院治疗。本来只是抱着缓解一下病情减缓一下痛苦的想法，却没想到，服用了半个多月的中药，血小板竟然上升到10万！其后在家一直服用六味地黄丸，其母也未述有何不适。
    女患者便问起中医院的主诊医生。那女同事说道，我是末名人，那次住院是在末名中医院，主诊医生姓贺，不过，那都是六七年前的事了，也不知道那位医生还在不在末名。不管在不在末名，去看一趟总是不亏。于是，就有了到贺财处就诊的记录。
    “当时贺医生还在末名中医院上班，我找到他，他给我每次开出两张单子，让我将抓的药物轮流服用，大概吃了半月吧，血小板基本正常了，本来贺医生还要我继续服药以巩固的。”那女患者说道：“说起来，贺财的中药的效果是很好的，不过那时候我有了身孕，就没有继续服用，而后来由于要哺乳，也怕影响孩子，就一直没来。”
    柳孜致对病人所说的“两个方子，轮流服用”有些好奇，问道：“师傅，两个方子一起用，是你独创的对方吗？”
    贺财道：“什么独创，对方的指导思想早有人提出，我不过是拾人牙慧罢了。”
    对方，又叫联方，联合方剂，即方剂上的君臣佐使，方剂与方剂的主次相应、相辅相成、循环渐进的轮服方法。最早提出这个概念的是当代名医门纯德，具体运用见于《名方广用》一书，门老用小半夏加茯苓汤、六君子汤、胃苓汤等联合运用以治疗肾病综合症。
    “哦。”柳孜致本想细问，但怕病人不耐，便不说话，但眼中的神色明显有种探究的欲望。
    贺财道：“前面那个血小板减少的病人除了有紫癜外，还有明显的阴虚症状，我当时用的赭镇气汤、玉液汤与理脾升陷汤，其指导思想就是将人体脏器的升降与方剂君臣二药的药力所向对应起来，用以条畅气机，效果还算不错。”
   “至于你。”贺财看着患者，道：“我当时用的参赭镇气汤、乌梅丸与小青龙汤、葛根汤、理脾升陷汤，升血小板的效果也不错，但现在看来，远期疗效不太好，不稳定。”
    女病人有些欢喜，道：“贺医生，你记得我？”贺财点头，道：“找我治疗的血小板减少病人有几个，但只你们两个效果好，我当然记得。”女病人道：“记得就好，我的病情就你清楚，你可要帮我想办法。”贺财点头，道：“我会的。”顿了顿，又道：“前面服用的那几个方子效果虽然好，但吃多了对人还是有影响，而且疗效不稳定，我给你另外开个方试一试。”病人道：“你看着办吧，只要我的病能好。”看了看贺财，道：“说起来，以前吃的那药的味道实难以下喉，酸酸苦苦的，最难吃了。”贺财微笑道：“你说的 那是乌梅丸，那方子味道最怪了，我们现在就不用它。”病人道：“只要有需要，只要病能好，药再难吃我也接受的。”贺财道：“那我现在用更酸更苦的，你接受吗？”病人点头，但其神情还是有些堪以玩味。贺财道：“不要怕，你吃了就知道，其实并不那么苦那么酸的。”
    所开的方子自然是补肝敛肺汤了。
    其后，病人来复诊，问其服用药物的口感如何，答曰：有点酸、有点苦，但能接受。然后又说，贺医生，你说药很酸很苦，你是吓我的吧。贺财哈哈一笑，说道，对。
    病人服用药物后的进展不错，感觉也很好，到第三次复诊时，原来脸上的黄褐斑变淡变浅，隐有消失的迹象。但第四次就诊时，也就是现在，病人的情绪出现了较大的波动。
    “贺医生，按说我也是个知识分子，应该不相信迷信的，可是梦里的情形实在有些吓人。”病人说道。
    病人在初诊时的主述就有睡眠不好这一症状，具体为：难入睡，睡后多梦，且多是恶梦与鬼梦，每每因梦而惊醒。
    柳孜致软语道：“你以前不是也常做梦吗？”
    病人道：“以前做的那些梦，因为我一直坚持无神论，另外，晚上还有丈夫在身边，惊醒过后也就不怕了。可是这次和以往有些不同。”
    柳孜致好奇的道：“怎么了？”
    病人道：“这两晚我梦见了老虎，不，不是的，是听见了老虎的叫声，那种低沉的愤怒的声音。俗话说：日有所思夜有所梦。可我这段时间一直没有想过或见过与老虎有关的事情啊。”
    柳孜致道：“哦，这倒奇怪了。”看了贺财一眼，见他不动声色，便问道：“还有什么吗？”
    病人道：“我当时就吓得不得了，就想醒过来，可是却浑身无力动弹不得，就在将醒未醒时，觉得背上的气脉一阵乱跳，然后我就醒了。”说着，病人用手指着背上，道：“这里、还有这里。”柳孜致顺手摸去，发觉病人所指的是后肋下缘。
    贺财等病人说完了，问道：“你这段时间服用药物时觉得有什么不舒服吗？”
    病人道：“我本来就没什么不舒服啊？除了有些怕冷怕热，另外就是睡觉的问题。”
    贺财道：“那你近来睡觉时做梦的情况有所改善吗？”
    病人道：“本来已不怎么做梦了，可这两天梦见老虎叫声，身体还有相应反应，我怕是真的中邪了。贺医生，老虎发怒是不是在警告我不要再吃中药了？”
    贺财道：“你以前梦见鬼都不怕，怎么梦见了老虎这样的动物反而怕了？没事的，你吃中药以来的反应还不错，你没发觉你的脸色都好看很多吗？”
    病人有些欣喜的道：“那倒是，这几天老公看我的眼色都有些怪怪的。”说完，似乎想起什么，面上的神色有些扭捏。
    等病人走后，柳孜致问道：“师傅，怎么平白无故的，病人会梦见老虎？”
    贺财想了想，道：“道家学说里有‘太极生两仪，两仪生四象’的说法，这四象是青龙、玄武、朱雀、白虎，其中白虎属西方，在中医里归于肺，而中医又有‘肝藏魂肺藏魄’的说法。在肝肺俱虚的情况下，病人睡眠往往不好，夜寐多梦，怪梦恶梦连连，这是魂魄不宁了。至于在服用药物后梦见虎啸，这确实有些奇怪了。”
    柳孜致道：“《伤寒论》不是有白虎汤这个方子吗？张仲景将方子取这个名字，其中有没有什么深意呢？不会是因为用了大剂量的石膏而命名吧？”贺财摇了摇头，道：“法不过仲景，仲景的深意，无从测度。”柳孜致道：“是不是服用补肝敛肺汤后，病人的肝气渐复，肺金因为绝对统治地位受威胁而发出的怒吼？”贺财摇了摇头，道：“你的想象力真丰富。”
    这句话的褒贬意味完全从贺财的动作上表现出来了。眼看着贺财要去上网，柳孜致道：“那就换个话题。”贺财心不在焉的道：“什么话题？”柳孜致道：“男人出现肝虚的原因很清楚了，一般是过食辛辣，或是嗜好烟酒。我想问的是，女人肝虚的原因呢？除了饮食，还有什么？”
    贺财道：“你忘了情志致病这个因素。”
    柳孜致面色微红，道：“对了，还有这条没说。不过除此之外，还有什么吗？”
    贺财道：“还有两个原因可以导致肝虚。其中一条是，因为辛热药物。比如，这病人我两年前就看过，给予了参赭镇气汤、乌梅丸与小青龙汤、葛根汤、理脾升陷汤服用，虽然血小板升上来了，但潜在的负作用也应注意。”
    对于联合方剂，贺财的指导思想是，将方剂中驳杂的药物及其性味归经单纯化，只注意其君药以及与臣药合用后的去向，具体指导思想则是升降学说所侧重的“无器不升降”这一条。比如，参赭镇气汤以人参代赭石为主药，代赭石质重趋下，这个方子的去向就是直补下焦肾元；乌梅丸以乌梅为君，但方子中寒热并用，又隐喻阳之初起，热气蒸腾气机勃发；小青龙汤则以辛热为主，其药力上行自然强烈；而葛根汤是在麻黄汤的基础上加上葛根，其升上之力更强；到了理脾升陷汤，虽然方子有大剂量黄芪主升，但又用了大量的龙骨、牡蛎，与乌梅丸一样，属于降中有升、升中有降的方子。《金匮要略》道：“大气一转，其气乃散。”贺财以这样的方式将方剂联合运用起来，试图以之条畅人体气机，恢复人体制化之力。具体则以“温升凉降”说来选方，其中参以引经药物的去向，比如川芎、牛膝等。
    在实际运用中，除了上面所说的组合，还有以天麻钩藤饮与玉液汤联用以治疗高血压患者，以玉液汤与白虎加人参汤联用治疗侵润性肺结核的， 以理脾升陷汤与既济汤联用治疗肝硬化腹水的。这几个医案中，有的疗效奇佳，比如治疗结核的那例，有的则疗效平平，比如肝硬化腹水的，但这样的选方用药的方式却让人觉得新奇，其中更显露出强烈的想象张力。
    贺财道：“这个病人给我的教训是，有时候我们所认为是正确的、并且疗效确定的治疗方式，其实存在着很大的问题。就好比这个血小板减少的病人，虽然在用药后血细胞恢复理想，但谁知是不是机体对错误治疗的一种妥协？另外，现代药理研究表明，山茱萸对生白细胞有着显著疗效，这个病人的血小板之所以升上来，是不是就因为乌梅这一味药物的功劳呢？如果是这样的话，那么我所费尽心机选出的方子岂不是自做多情了？”
    又提起了这个话题，柳孜致不知道贺财是否是在对上一次的事情介怀，便知机的不去搭话。
    没人应和，贺财自然又进入正题：“另外一个因素是，妇人的生理特殊性带来的。”
    我们在生活中常常发现，一个女孩，一个花季中的女孩，脸红朴朴水灵灵的，那是真正的如花骨朵一般。有人说道，一个女人有生中最漂亮的年龄是在22~24岁之间，在这个年龄段，女人的性腺发育成熟，身体中各第二性征都发育到最完美最饱满阶段，身材苗条，肌肤弹性最佳。
    我们还能轻易的在身边找到验证，一个很漂亮身材很苗条笑容很美丽的女孩，在怀孕后，除了身材逐渐的变得臃肿，原本光洁的脸上也逐渐出现难看的斑点。也有人说，怀孕中的女人是最美丽的。这应该是从女人天性中的母爱来说的吧。事实上，多数女人在这个时候变得要比以前难看一些。而在生育之后，女人除了表现得身体虚弱需要“坐月子”外，有些女子的脸颊还会出现斑块，这些斑块多数会在月子后消除。
    上述种种，便是中医所说的肝的生发功用的体现。当女子怀孕时，人体需要大量的营养来供应其孕胞的生长发育，随着小孩的逐渐生长与成型，这种需求也逐渐增大，以致于本体的生发不足，肝气的相对亏损，而出现面现灰黑色斑点。
    在孕期的女子还有“选口”的现象。有的女子在怀孕后，原本不太喜辣的却突然喜好辣味来，而有些原本喜欢辣味的女子却突然喜好起酸味来。末名县本地有句土话说道：“酸儿辣女”，意即孕期喜欢吃酸的多生男孩，喜欢吃辣的则多生女孩。这样的说法在临床上验证的倒不多，不过有些为了生男孩而刻意的去吃辛辣食物的女子，是否因之而患上了高血压病就难说了。因为辛伤肝，在肝气相对不足的情况下而刻意的进食辛辣，这样的伤害更明显。没有数据来表明这是说法的科学性，但妊娠高血压的出现多少应该与饮食的选择有关。
    生产之后，因为没有了孕胞的索求，女子的肝气逐渐复苏，表现在脸上，则为面色逐渐光洁。有些恢复得快的女子，在生产几天之后，面色便有如未孕之时。而肝气本亏的女子，脸上的斑块便会伴随很久不能消除。而有些女子更因为生产之后患上“产后风”，怕风怕冷，头不时发痛，自汗多汗，等症。这多是因为肝气亏虚表卫失固之故。而有少数的，在生产之后自感呼吸困难、心跳心悸的症状，查心电图无异常，询问病史，又无心脏病以及呼吸系统疾病，这情形常让医生摸不着头脑，究其原因，却是肝气难以自复的缘故。
    男子到四十岁之后，阳气自半。而女子到三十岁之后，因为生产的缘故，肝气提前亏虚，表现出面现肝斑、黄褐斑，肝木制脾无力而现身材臃肿之类的表现。
    需要说明的是，在生产的那一刻，肝气的需求被提升到最大值，在月子期间，肝气处于逐渐恢复阶段，这个时期也是肝气最虚弱之时，如果调护不当，最易出现变证。
    “单位的某某同事，在恋爱时，因为女友有风湿，常出现关节疼痛。该同事在恋爱期间，出于爱护与表现，予以祛风湿的中药汤剂服用，其中用了大量的川乌、草乌。汤药服用数剂后，关节痛的症候消失。但跟着问题就出来了，其妻时时感觉身体燥热；在孕期，其妻先兆流产，经保胎治疗后正常，在怀孕中期出现轻微高血压。并且，其子生出后，不喜饭食，喜索饮料罐装牛奶一类，身子一直胖不起来，而且小鸡鸡时时无缘无故的翘起。这在我看来，就是过食辛的缘故，不过，象这样过食辛的状态并没有延续多久，而该女子的禀赋还算过得去，脏器尚能应付这一非正常状态，但小孩脏器柔弱，表现得就明显得多了。”