辨血痹虚劳病脉证并治篇发微

１、【13.18】 问曰：血痹之病，从何得之？师曰：夫尊荣之人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉寸口微涩，关上小紧，宜针引阳气，令脉和、紧去则愈。
　　第一条讲的是血痹病的成因，脉证及治法。
        所谓血痹病的成因，说是尊荣人，骨弱肌肤盛。这是本身病人的体质，但不是说一定要骨弱肌肤盛才能得这个病，当是说，这样的体质更加容易得这个病。这样的体质，加上经常疲劳汗出或者在睡觉时辗转反侧，被子没有盖好，再吹到了风，就变成了血痹了，这是说成因。
        “寸口微涩，关上小紧”，是说这个血痹病的脉证是如何的。我觉得这里的微与小是可以认为是一个意思，都是“稍微”的意思，不是说微脉或小脉，为什么呢？古文写文章时经常会用对句，当然仲景在写这条时并没有刻意这样写，只是说自然而然的写成这个样子了。那么寸口稍微涩，是什么意思，是郁塞了，是不通了。包括这个关上小紧，也是郁塞之象，阳气不能升发了，脉就有涩滞感，受了寒，脉会稍稍的变得紧。所以这个治法，自然是去掉寒气，升达其阳气。
        看治法，“针引阳气，令脉和，紧去则愈”，不管是用药，用针，关键是把阳气升达上来，把这个风寒之邪去掉，所以紧去了，自然好了。
       
       
２、【13.19】 血痹，阴阳俱微，或寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
黄芪桂枝五物汤方
黄芪三两 桂枝三两 芍药三两 生姜六两大枣十二枚
右五味，以水六升，煮取二升。温服七合，日三服。

　　所谓“阴阳俱微”中的阴阳指的是什么，应当是与下文中的寸口，关上联系来看，其实
是说寸关尺，只是六脉都是如此，阴阳俱微就可以表达了。寸口关上微，尺中却小紧，表达的是尺（也就是身体的“里”，相对于寸关的“外”而言）有寒郁在了，所以阳气不能升达，阳不能升，除了尺中的小紧，自然表现为寸口关上的脉微。当阳气不升达了，身体就表现为不仁。这个不仁，是没有知觉，麻木了。但是这个与中风的麻木相比就要轻很多，只是单纯的阳气不升达，只要把阳气升达上来，这个病自然就能好。
        看这个“黄芪桂枝五物汤”，黄芪在神农本草经里说它“主大风”，它是能够祛风的药，而机理是因为升达阳气后，里气充盈，自然邪气外出。所谓“正气内存，邪不可干”就是这个道理。桂枝是什么药，桂枝是木气药，是血分药，黄芪是气分药，一个让血动，一个让气动，气血都运动起来来，痹还会存在吗？接下来是芍药，芍药与桂枝是个对药，血不但要升，还要降，只有升降谐调了，身体才能正常。上面三个药都用了三两，生姜却用了六两，大了一倍。在这个里面，生姜是属于温阳的药，而生姜本身是走而不守，阳气的运行很大程度上依靠他。大枣在这里用上了，为什么？可不可以不用大枣？其实经方的组织是相当严密的，大家看“当归四逆汤”里大枣用了二十五个，为什么？我觉得这里用枣子，思路与当归四逆汤里面的想法是一致的。当归四逆这个方子治疗身体远端气血运行不充份导致的病证。这个大枣是配合当归生血用的，大枣色红，味甘，健脾生血的作用很明显，应该是作为当归的上层药物，也就是说是生血之源的。所以这里用大枣，我想也是这个意思，但是毕竟程度不深，所以用十二枚，也用不到当归。
        以上，血痹就没了，下面是虚劳病。
       
       
３、【13.20】 男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。

　　虚劳病从本篇的整体文本叙述来看，与现在这个“伤精”病比较相像，临床上参考的价
值比较大。本条中的“脉大”，在临床上经常看到伤精的病人，脉虽然大，重按却是空空的，这个大，应当也是这个意思，极虚脉，是脉微而无力，成份不足的感觉，这个也是比较常见的。


４、【13.21】 男子面色薄者，主渴及亡血。卒喘悸，脉浮者，里虚也。

　　“面色薄”，是血气不足，面色发白，甚至惨白。血虚必然易渴，津血其实是一个东西。
“卒喘悸”，是经常突发性的喘和心悸。喘是气不足的表现，气虚，引起身体代偿性的喘，因为气就是血，血就是气。血不足，自然不能产生足的气。悸，机理很像炙甘草汤证的血虚引起的脉结代，不过没有他严重。所以这一条治疗，用本篇后面的黄芪建中汤治疗是比较合适的。病机也很相似。


５、【13.22】 男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然。

　　这一条，与后面的小建中汤一条要联起来看，其实说的是一个病机。沉为病在里，弦是阳化气不足，虚也是阳化气不足。无寒热，所明不是表证，也不是外感。短气里急与上一条喘病机相同，小便不利，是阳气不升达，木气虚，所以这个疏泄也成问题。面色白是血虚，目瞑是什么感觉，曾经有个病人和我描述过，是那种眼睛想睁又睁不开，眼睛周围又酸又麻，很难受，但是是一过性的，过一会儿自已好了。说明什么，肝开窍于目，相火妄行于上，自然目难睁，并且流鼻血。内经讲“五脏之精皆上注于目”，这个精气受伤了，五脏的精气俱不足，自然在眼睛上表现为目瞑。少腹满，是中焦脾气弱，不能转枢之象。所以用小建中汤比较合适。


６、【13.23】 劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬差，阴寒精自出，酸削不能行。

　　这条讲劳病的临床表现，劳病是精伤了，脉浮大是因为精伤之后，相火不藏，虽然浮大，重按却是成份不足的。“手足烦”这句话不通，从后面小建中汤条文里来看，当作“手足烦热”，这样才通，这个里面可能有脱简。手足烦热，也是相火不藏之象。春夏剧，春夏升发，本来精就少，经不住升发，所以春夏剧，秋冬差。“阴寒，精自出”，由于伤了精，相火不藏，一方面体表热，另一方面，阴部表现为发冷，阳气不足，阳不足，这个精就守不住，所谓“阳卫外而为固”。精一守不住，身体的能量来源就不够，所以变成肌肉失养，行走时就会觉得无力。这个病证，还是要敛相火，补精气。可以用桂枝龙骨牡蛎汤。


７、【13.24】 男子脉浮弱涩，为无子，精气清冷。

　　脉浮弱涩，这个可以看成伤精病的典型脉证。


８、【13.25】 失精家，少阴脉弦急，阴头寒，目眩，发落。脉极虚芤迟者，为清谷、亡血、失精；脉得诸芤动微紧者，男子则失精，女子则梦交。桂枝龙骨牡蛎汤主之。天雄散亦主之。
桂枝龙骨牡蛎汤方
桂枝三两 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两大枣十二枚 龙骨三两 牡蛎三两
右七味，以水七升，煮取三升，去滓，分温三服。
天雄散方
天雄三两（炮） 白术八两 桂枝六两 龙骨三两
右四味，杵为散，酒服半钱匙，日三服。不知稍增，以知为度。

　　一般的解释是把这条条文的记载看作是两个方的共见证，我这里说点稍许不同的理解，当然只是一家之言。
　　“少阴脉弦急，阴头寒，目眩，发落”，这一条比较适合用天雄散。为什么呢？少阴脉是肾脉，脉弦急，阴头寒。说明有寒郁，目眩是清阳不升，发落，是肾之华在发。肾气不能升发了，头发也就易掉。这里用天雄，说明这个寒邪不是特别的重，只是要让阳气流动起来。破下焦的寒气，用白术运转脾气，只有脾气足，这个阳气才能升发。接下来用桂枝，升达木气，这个清阳不升的目眩就可以解决了。用龙骨是收敛相火用的，而且这个方子是要用酒服的，更加有助阳气的升达。这个方子和桂枝龙骨牡蛎汤比起来，更加偏于左，偏于升发。
　　说起天雄散，其实与后世的祝味菊的温潜法颇有渊源。祝氏有代表方药是磁石配伍附子，天雄散是天雄配伍龙骨，意义是相类的。一个病证，除了阳气的升发不足，还有虚阳外越的情况，这时就既要升阳，又要潜阳。伤寒杂病论中，用到乌头附子的地方多处，用到天雄只有一处。天雄的药力相较附子温和，可见天雄散证的阳不升的情况相对较轻的。
        “脉极虚芤迟者，为清谷、亡血、失精”，这一条比较适合用桂枝龙骨牡蛎汤，芤脉是精血受伤之象，迟脉是阳气虚。清谷就要分健脾，亡血就要养血，失精就要填精涩精。龙骨与牡蛎一起用，比较有意思。龙骨是敛魂的，偏于无形的气。牡蛎是涩精的，偏于有形的质。两药一起用，也有阴阳同敛的意味在。
        “芤动微紧”上面几条其实都说过了，不详细说了。
       
       
９、【13.26】 男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。

　　“脉虚弱细微者，喜盗汗也”，盗汗是出虚汗，只不过是晚上睡觉时偷偷的出，晚上阳气当收藏，虚劳病人阳气收藏能力不好，相火外越，于是虚汗出。汗血是同源的，与本篇中的几个鼻衄的病机是一致的。


10、【13.27】 人年五、六十，其脉大者，病痹挟背行；若肠鸣，马刀挟瘿者，皆为劳得之也。其脉小沉迟者，病脱气，疾行则喘渴；手足逆寒者，亦劳之为病也。
　　
　　已经五六十岁的年纪，气血本衰，脉不应该大却大，说明有邪气。背部是太阳经循行部位，却发生痹证，挟背而行。“风寒湿三气杂至而为痹也”，这是痹的病机，风寒湿引起太阳经气不利的情况，就可见到痹挟背行。肠鸣可以认为是湿重，马刀挟瘿，在《诸病源候论》里认为是“风邪抟于皮肤，血气不和所生也。”与前文的痹是相呼应的。
　　脉小沉迟者，是“脱气”病的脉，脉小、沉、迟都是阳气衰微的症状，阳不化气，故疾行则喘喝，轻者可用黄芪桂枝五物汤助阳化气，重至发生手足逆寒，就得考虑理中四逆类方剂了。


11、【13.28】 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥者，小建中汤主之。
小建中汤方
桂枝三两 芍药六两 甘草三两（炙） 生姜三两大枣十二枚 饴糖一升
右六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。

　　里急、腹中痛是阳不升，阳不升，则精气下泄，故失精。精失则五脏失养，故四肢酸疼，咽干口燥。心悸、衄、手足烦热都是虚阳外越之象，治法需要建中气，敛相火，升发其阳气。再看小建中的立方意义，是不是很清楚了？


１２、【13.29】 虚劳里急，诸不足者，黄芪建中汤主之。
黄芪建中汤方
即前方小建中加黄芪一两半。气短胸满者，加生姜一两；腹满者，去大枣，加茯苓一两
半；大便秘结者，去大枣，加枳实一两半；肺气虚损者，加半夏三两。

小建中的健胃，填精，敛相火。加了黄芪，阳化气的力量就更足了，这是个从右达左的方子。


１３、【13.30】 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，肾气丸主之。
肾气丸方
地黄八两 薯蓣四两 山茱萸四两 泽泻三两牡丹皮三两 茯苓三两 桂枝一两 附子一枚（炮）
右八味，捣筛，炼蜜和丸，如梧桐子大，酒下十五丸，渐加至二十五丸，日再服。不能饮者，白饮下之。

肾气丸在《伤寒杂病论》这本书里出现了三次。分别治消渴、转胞、虚劳。
消渴因其精气不藏，转胞因其阳火不藏（其实是精气不敛），虚劳因其精气不足。以上三个主治来反推，肾气丸的主治是让精气足而能敛藏。精足而敛藏，这是什么？这是肾的基本功能，所以也是这个方子叫肾气丸的主因。
该方以地黄为君，薯蓣山茱萸为臣，泽泻丹皮茯苓为佐使，桂枝附子为使。是补精藏精，升达木气的方子。


１４、【13.31】 虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。
酸枣仁汤方
酸枣仁二升 甘草一两 知母二两 茯苓二两芎一两
右五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

　　如果说肾气丸是治阴阳的话，那么酸枣仁汤是在治气血。同样是虚劳，但酸枣仁汤的证其实要轻，只是血气过于的亢奋了，所以用酸枣仁与知母安抚偏亢的气血，茯苓甘草去中焦的湿气，使脾升胃降。芎在这里的用法与肾气丸的桂附相类，是使气血从左边升达的意思。


１５、【13.32】 五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。
大黄䗪虫丸方
大黄十两 黄芩二两 甘草三两 桃仁一升
杏仁一升 芍药四两 地黄十两 干漆一两
虻虫一升 水蛭百枚 蛴螬一升 䗪虫半升
右十二味，末之，炼蜜和丸，如小豆大，酒饮服五丸，日三服。
【13.33】 女劳，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，其腹胀如水状，大便溏而黑，胸①满者难治。硝石矾石散主之。
硝石矾石散方
硝石（熬黄） 矾石（烧） 各等分
右二味，为散，大麦粥汁和服方寸匙，日三服。大便黑，小便黄，是其候也。
① “胸”：白云阁本与会通本作“腹”。

前面讲的方子都是虚证，这两条是治实证的。一个的干血，一个是湿热。硝矾散在宋本里属《黄疸》篇，桂本认为此病是女劳，所以归入虚劳的范畴。这两条我没有太多新的想法，临床也用的不是很多，没什么发言权，不好说。


以上原文引自民间中医版《伤寒杂病论》，在此对民间中医古籍组的朋友表示敬意。